北京協(xié)和醫(yī)院見習(xí)醫(yī)生授課

1、2024/1/18,1,2024/1/18,2,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）,北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 肖毅,2024/1/18,3,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea- hypopnea syndrome, OSAHS）是在睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)的部分或完全的上氣道阻塞事件。在吸氣努力期間，氣流完全停止（apnea）或減少（hypopnea）。缺少足夠的肺泡通氣常常導(dǎo)致低氧和二氧化

2、碳逐漸增加。這種事件常常被微覺醒（arousal）終止。,2024/1/18,4,流 行 病 學(xué) 調(diào) 查,2024/1/18,5,睡眠呼吸暫停流行病學(xué)研究（80年代）,2024/1/18,6,睡眠呼吸暫停流行病學(xué)研究（90年代）,2024/1/18,7,發(fā)病機(jī)理,2024/1/18,8,,Cross section of the upper air wayClear air way,2024/1/18,9,,Cross section

3、 of the upper air wayObstructed air way in the case of apnea,2024/1/18,10,2024/1/18,11,,睡眠打鼾,上氣道阻力增加,張口呼吸、睡醒咽干舌燥,呼吸暫停,胸內(nèi)負(fù)壓增加,食道反流,打嗝、燒心、咽炎,窒 息,血氧降低,血二氧化碳升高,血酸度增加,覺 醒,植物神經(jīng)功能紊亂,睡眠片斷,睡眠不寧,下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂,腎功能損 害,紅細(xì)胞生成增

4、多,動脈硬化加速,體循環(huán)血管收縮,肺循環(huán)血管收縮,心律不齊,睡眠質(zhì)量下降,輾轉(zhuǎn)翻動易誘發(fā)癲癇,生長激素減少，糖、脂肪代謝紊亂，肥胖，性欲減退,夜尿增加蛋白尿,紅細(xì)胞增多癥,心腦血管疾病,心肌梗塞腦栓塞腦卒中,高血壓,肺動脈高壓肺心病,心律失常,白天嗜睡精神神經(jīng)癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理生理及臨床表現(xiàn),2024/1/18,12,臨床表現(xiàn),2024/1/18,13,癥狀包括，

5、白天過度嗜睡、疲勞、打鼾、被配偶所看到的呼吸暫停、晨起和夜間頭痛、遺尿、壓抑、思維、察覺和記憶受損、陽痿；物理檢查發(fā)現(xiàn)，肥胖、頸圍增加、上氣道結(jié)構(gòu)狹窄、扁桃腺腫大、鼻阻塞、下頜后縮、高血壓、下肢水腫、肺心病的癥征；檢查結(jié)果可能包括，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、呼吸衰竭、夜間心律失常、胃腸道反流、蛋白尿。,2024/1/18,14,診 斷,2024/1/18,15,多導(dǎo)睡眠監(jiān)測,2024/1/18,16,HypnogramHe

6、althy sleep,,Sleep stages and their distribution for a healthy person between 20 and 30 years of age.,2024/1/18,17,HypnogramApnea patient,2024/1/18,18,呼吸事件,呼吸暫停：指口和鼻氣流停止至少10秒以上阻塞性（OSA）：指鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸依然存在。中樞性（CSA）：指鼻和

7、口腔氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動同時(shí)暫停。混合性（MSA）：指一次呼吸暫停過程中，開始出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。低通氣：呼吸氣流降低至正常氣流強(qiáng)度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降。 呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)呼吸紊亂指數(shù)（AHI）=

8、 X60 睡眠時(shí)間（分） 正常<5,,2024/1/18,19,阻塞性,中樞性,混合性,2024/1/18,20,多導(dǎo)睡眠圖PSG對診斷睡眠呼吸暫停和其它睡眠疾患仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室整夜使用多導(dǎo)監(jiān)測儀監(jiān)測多個(gè)生理指標(biāo)。在研究期間，睡眠分期和睡眠連續(xù)性、呼吸努力、氣流、氧

9、減飽和度、體位、心電圖、和腿動被記錄。在分析研究時(shí)，每小時(shí)呼吸暫停的數(shù)目為AHI，它決定了OSA的嚴(yán)重程度。輕度：5-15次/小時(shí)中度：15-30次/小時(shí)重度：>30次/小時(shí),2024/1/18,21,PSG的使用指征：（1）懷疑有睡眠相關(guān)呼吸疾患的患者的診斷（2）CPAP的滴定（3）OSA患者將進(jìn)行UPPP術(shù)，術(shù)前檢查（4）使用口腔矯治器或外科手術(shù)患者為證實(shí)改善的隨訪（5）體重增加或減少后患者治療的評估或盡管最初對CPAP反應(yīng)良

10、好但有癥狀出現(xiàn)。,2024/1/18,22,可攜帶的家庭睡眠監(jiān)測PSG費(fèi)工、不方便新的監(jiān)測系統(tǒng)從簡單的脈氧儀到可記錄各種通常在實(shí)驗(yàn)室記錄指標(biāo)的多導(dǎo)系統(tǒng)。單獨(dú)使用脈氧儀可作為一種篩選SDB的工具，但敏感性和特異性較低。其它的便攜式系統(tǒng)，使用4到7個(gè)指標(biāo)（呼吸運(yùn)動、氣流、心電、和氧飽和度，有或沒有腦電或肌電。,2024/1/18,23,推薦它在下列條件下使用：（1）患者有嚴(yán)重OSA癥狀，當(dāng)最初的治療是迫切的，而標(biāo)準(zhǔn)PSG不容易應(yīng)用時(shí)

11、（2）已經(jīng)診斷OSA患者的隨診（3）患者在睡眠實(shí)驗(yàn)室不能被研究時(shí)，如臥床患者和病情不穩(wěn)定的患者。,2024/1/18,24,實(shí)驗(yàn)檢查睡眠時(shí)呼吸紊亂,2024/1/18,25,其他檢查,Machenzie 懸雍垂，扁桃體，側(cè)咽壁，舌體分為3-4度X線鼻咽側(cè)位相CT及MRI鼻阻力測定呼吸調(diào)節(jié)功能：P0.1，低氧及高碳酸刺激通氣測定。多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)：嗜睡癥的診斷及鑒別診斷全身疾患的診斷：肥胖50%，甲低52%，肢大42.6

12、%。,2024/1/18,26,治 療,,,,I’LLKILLHIM,Z Zzzzz zzzzz,MAN CLOSE TO DEATH,2024/1/18,28,控制體重在肥胖患者伴有OSA時(shí)，減少體重是一個(gè)重要的治療措施。在早期的報(bào)道中，23例具有中度睡眠呼吸暫停和肥胖的患者被隨機(jī)分為減少體重組（N=15）和對照組（N=8）。中度（大約10公斤）體重減低導(dǎo)致AI從55降低到29并且日間警覺、血氧飽和度和多

13、次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)結(jié)果改善。減輕體重推薦給所有肥胖的阻塞性睡眠呼吸紊亂患者。但是，重要的是認(rèn)識到要達(dá)到規(guī)定的控制目標(biāo)是困難的，并且在大多數(shù)患者保持更困難。而且，盡管保持體重減輕，呼吸暫?？梢栽侔l(fā)生。文獻(xiàn)中沒有證據(jù)支持在具有睡眠呼吸暫停的肥胖患者控制體重其它措施的廣泛使用，如外科和減肥藥（厭食藥）。,2024/1/18,29,避免酒精和鎮(zhèn)靜劑酒精和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)當(dāng)避免使用，即使是白天。因?yàn)樗鼈兛梢鹧始∷沙?，加重睡眠呼吸暫停。酒精在沒有真正O

14、SA的打鼾者也促使睡眠呼吸暫停并且增加睡眠呼吸暫?；颊叩膯拘验?，導(dǎo)致呼吸暫停的延長。除此之外，酒精也能加重這組患者的白天嗜睡。,2024/1/18,30,睡眠姿勢一些患者在平臥位比側(cè)臥位有更多的睡眠呼吸暫停。不同的策略已經(jīng)用以防止在OSA患者平臥位的姿勢。盡管這種方法是有用的，但長期效果不明確。,2024/1/18,31,經(jīng)鼻CPAPCPAP對OSA是最有效的治療方法。它通過提供給上氣道在吸氣期間一個(gè)氣墊（pneumatic spl

15、int)因而防止負(fù)吸氣壓，它引起在阻塞事件中的咽部松弛。用經(jīng)鼻CPAP治療已經(jīng)證實(shí)可改善白天警覺、神經(jīng)心理功能，右心功能和全身血壓。除此之外，經(jīng)鼻CPAP治療能夠改善OSA患者的生存。但是，經(jīng)鼻CPAP治療的主要問題是長期的依從性問題，它限制了在一些病人的使用。其他的問題包括鼻干、鼻溢和局部皮膚損害。,2024/1/18,32,nCPAP - TherapyApplication,2024/1/18,33,,Cross section

16、 of the upper air waynCPAP therapy,2024/1/18,34,氣道正壓（PAP）通氣原理,1.防止氣道萎陷2.增加功能殘氣3.改善肺的順應(yīng)性4.減少呼吸功5.降低氣道阻力6.神經(jīng)反饋?zhàn)饔?增加上氣道開放 改善呼吸中樞調(diào)節(jié)功能,2024/1/18,35,外科治療外科手術(shù)有時(shí)在OSA患者實(shí)施，甚至在缺少明顯的阻塞解剖異常時(shí)。在此種情況下，外科手術(shù)的目標(biāo)是增加上氣道

17、并且矯正它不合適的解剖結(jié)構(gòu)。這種方法通常用于其它方法失敗時(shí)。咽部在功能上分為兩個(gè)部分，腭后咽部和舌后咽部，不同的外科手術(shù)用于治療不同部位的OSA。UPPP是最廣泛應(yīng)用的外科手術(shù)。在一個(gè)個(gè)體患者，該術(shù)式的結(jié)果是很難預(yù)測的。目前， UPPP作為重癥OSA的治療沒有作用，其作用在中度病例的作用不清楚。激光-輔助UPPP已經(jīng)被引進(jìn)作為治療OSA的一種方法。目前，它可以改善打鼾，但沒有可信服的證據(jù)支持其在治療OSA之中的作用。,2024/1/

18、18,36,口腔矯治器口腔矯治器（IOA）已經(jīng)被用來作為治療阻塞性睡眠呼吸紊亂的一種方法。主要是作為一種替代CPAP治療，用以輕度阻塞性疾患或不能耐受CPAP的患者。大約有40種不同的口器。主要分兩種類型，下頜骨前移裝置和舌保持裝置。IOA在幾乎所有的患者可改善和消除打鼾。另外，可改善大約一半的OSA患者。美國睡眠協(xié)會推薦下列情況使用口腔矯治器：原發(fā)性打鼾；輕度OSA患者對一般治療沒有反應(yīng)；中重度OSA患者拒絕或不能耐受經(jīng)鼻CPAP治