過繼免疫細(xì)胞治療護(hù)理

1、過繼免疫細(xì)胞治療,,臨床護(hù)理,,,,,,,化療科,,,,目錄,,,,過繼免疫細(xì)胞治療綜述,免疫細(xì)胞相關(guān)臨床文獻(xiàn),治療方案及護(hù)理,,,,,過繼免疫細(xì)胞治療綜述,免疫（immunity）來源于拉丁文immunitas，原意為免除賦稅、免除奴役，免疫學(xué)中的“免疫”為免除瘟疫、免除感染，即機(jī)體抵御傳染病的能力?！癐mmunity”一詞的首次使用是在記錄14世紀(jì)的一場大瘟疫的資料中。,免疫學(xué)既可認(rèn)為是一門源遠(yuǎn)流長的古老學(xué)科，又是一門充滿活力、

2、迅猛發(fā)展的前沿學(xué)科。,,,,,過繼免疫細(xì)胞治療綜述,英國鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)天花疫苗,Edward Jenner：Among patients awaiting small pox vaccination,1980年5月，第33屆世界衛(wèi)生大會(huì)宣布：嚴(yán)重危害人類的天花在全世界徹底消滅。,免疫學(xué)既可認(rèn)為是一門源遠(yuǎn)流長的古老學(xué)科，又是一門充滿活力、迅猛發(fā)展的前沿學(xué)科。,,,,,過繼免疫細(xì)胞治療綜述,過繼免疫細(xì)胞治療的昨天、今天、明天,過繼免疫細(xì)胞

3、簡要?dú)v史回顧,20世紀(jì)60年代：發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫引起組織器官移植排斥啟發(fā)人們應(yīng)用過繼性細(xì)胞免疫治療腫瘤,20世紀(jì)80年代：85年，Rosenberg報(bào)道LAK/IL-2治療晚期惡性腫瘤具有療效。86年，報(bào)道TIL,1991年，斯坦福大學(xué)的 Schmidt Wolf等報(bào)道了 CIK細(xì)胞,今天 iAPA、CAR-T等,明天 。。。。。。,Chester M.Southam: 實(shí)驗(yàn)結(jié)果:注射的癌細(xì)胞在健康人體內(nèi)不生長.注射的

4、癌細(xì)胞在癌癥病人體內(nèi)可長成大腫瘤。結(jié)論：首次證明人體內(nèi)天然抗癌活性的存在癌癥病人體內(nèi)失去健康人所具有廣譜抗癌活性。研究項(xiàng)目受到倫理學(xué)及法律的極大挑戰(zhàn)。研究結(jié)果為抗癌界帶來極大提示，1968年被推選成全美抗癌學(xué)會(huì)主席。,Science，1957年 1月 125: 158-160,1962年 紐約 Jewish 慢性病醫(yī)院，Sloan-Kettering 的癌癥研究機(jī)構(gòu)Chester M. Southam和他的同事們進(jìn)行腫瘤細(xì)

5、胞接種到人體的觀察實(shí)驗(yàn),腫瘤的治療,,,,目錄,,,,過繼免疫細(xì)胞治療綜述,免疫細(xì)胞相關(guān)臨床文獻(xiàn),治療方案及護(hù)理,根據(jù)不同腫瘤的生物學(xué)特性（腫瘤類型、分期和腫瘤的免疫源性）、患者的遺傳背景（是否具有家族傾向？）、目前的病情狀況（體質(zhì)，免疫狀況）、前期治療方法、年齡等，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，制定出適合病人的個(gè)體化體細(xì)胞免疫治療方案。,,,,治療方案及護(hù)理,活化后的淋巴細(xì)胞（過繼性淋巴細(xì)胞）患者篩選標(biāo)準(zhǔn),確診為惡性腫瘤；生活自理，卡氏體力狀

6、況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)60分以上；預(yù)期生存期＞3個(gè)月的患者；實(shí)驗(yàn)室檢查必須符合下列條件： 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值＞0.8*109/L，PLT ＞50*109/L，HGB ＞70g/L；5. 病人有自知能力，能簽署知情同意書；,,,,治療方案及護(hù)理,活化后的淋巴細(xì)胞（過繼性淋巴細(xì)胞）患者禁忌癥,1、細(xì)胞因子過敏。2、T細(xì)胞淋巴瘤病人應(yīng)禁用。3、不可控制的嚴(yán)重感染患者。4 、妊娠、哺乳期。5 、器官移植患者。4、晚期腫瘤造成的惡病質(zhì)

7、、外周血象過低患者,,,,治療方案及護(hù)理,采血事項(xiàng)患者采血前三天內(nèi)宜清淡飲食，清晨空腹采血，若已經(jīng)食少量油膩食物，仍可采血，若食用油膩食物，擇日采血。抽血前12小時(shí)盡量不輸注藥物。進(jìn)行放化療的患者：放化療前或化療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后取血。已凍存細(xì)胞的情況除外。連續(xù)兩個(gè)療程治療時(shí)，取血和回輸細(xì)胞在時(shí)間上會(huì)有交叉。取血必須在細(xì)胞回輸之前。供血者無血液相關(guān)疾病、無急慢性傳染病，并需做乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒、梅毒螺旋體、巨細(xì)胞病

8、毒等病原體檢測(cè)，合格后方可作為細(xì)胞來源供體。采血管的選擇根據(jù)臨床使用細(xì)胞種類進(jìn)行選擇（目前EDTA抗凝適用于除NK以外的其他細(xì)胞的培養(yǎng)；肝素適用于所有細(xì)胞的培養(yǎng)）。,,,,治療方案及護(hù)理,外周血液及細(xì)胞懸液、運(yùn)輸存放：溫度：使用細(xì)胞專用運(yùn)輸箱，溫度控制在4-20℃運(yùn)輸及存放；有當(dāng)日回輸計(jì)劃的細(xì)胞懸液可室溫下避光臨時(shí)存放。時(shí)間：外周血液采集后至運(yùn)回實(shí)驗(yàn)室時(shí)間不易超過12小時(shí)；細(xì)胞懸液應(yīng)盡快輸注為宜，細(xì)胞懸液出庫至患者細(xì)胞輸注，時(shí)間

9、不易超過12小時(shí)。避免：外周血、細(xì)胞懸液任何情況下都應(yīng)避免X射線等照射；外周血、細(xì)胞懸液運(yùn)輸過程避免劇烈震蕩、任何情況下細(xì)胞都應(yīng)避免陽光直射等。,,,,治療方案及護(hù)理,心理護(hù)理,治療前與患者及家屬溝通，做好心理護(hù)理，詳細(xì)解釋該技術(shù)的治療原理、操作過程及優(yōu)點(diǎn)，如操作簡單、反應(yīng)輕等，告知治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施,,,,治療方案及護(hù)理,采血前的準(zhǔn)備,采血前與經(jīng)治醫(yī)生溝通，患者簽訂知情同意書、初篩表、申請(qǐng)單，完善各項(xiàng)檢查，如

10、血常規(guī)檢測(cè)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、測(cè)量生命體征。血常規(guī)監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞>0.8×10*9時(shí)可以直接采血，<0.8×10*9時(shí)則需進(jìn)行升白處理指導(dǎo)患者采血前l(fā)周注意休息，并保護(hù)好上肢靜脈，避免使用嚴(yán)重?fù)p傷免疫功能的藥物。增加營養(yǎng)，采血當(dāng)日飲食宜清淡，并保持良好的情緒狀態(tài)。,,,,治療方案及護(hù)理,采血時(shí)護(hù)理,使用由生物治療室提供的特制的一次性10ML采血試管（抗凝劑-肝素鈉），一次性采集外周血60->1

11、00 mL，采集外周血時(shí)患者在舒適、放松狀態(tài)下平臥于床上進(jìn)行采血，盡量選擇彈性好、充盈強(qiáng)的血管，如正中靜脈、貴要靜脈等，用大號(hào)針頭穿刺，保證采血通道通暢。采血時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止血液污染及細(xì)菌污染，采血后應(yīng)將采血袋中的抗凝劑與血液充分混勻，防止發(fā)生血液凝固現(xiàn)象。采血過程中嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，詢問患者感受，如有頭暈、心慌、劇痛等不適及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，拔除針頭后用干棉球按壓穿刺點(diǎn)10min以上，凝血功能差的患者需延長按壓

12、時(shí)間直至穿刺點(diǎn)無出血，并囑咐其臥床休息30 min。,,,,治療方案及護(hù)理,過繼免疫細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理,接受本治療前后終止放療或化療(也可根據(jù)臨床醫(yī)生安排，決定是否在化療期間輸注細(xì)胞懸液）；建議回輸前三天皮下或靜脈注射重組人白介素-2（建議 使用及計(jì)量50-200萬單位）；回輸前約15分鐘肌注鹽酸異丙嗪25 mg（可選擇) ；細(xì)胞輸注前先測(cè)量體溫，如體溫超過38.5℃，暫不輸注；感染性發(fā)熱不建議輸注細(xì)胞。腫瘤熱、或其他如介入治療后吸收

13、熱等不影響細(xì)胞使用；告知患者具體的回輸時(shí)間，確保病人每次回輸能順利進(jìn)行。由于過繼免疫細(xì)胞是利用人體自身T淋巴細(xì)胞經(jīng)體外誘導(dǎo)培養(yǎng)而制備的殺傷腫瘤的細(xì)胞，而不是傳統(tǒng)的化學(xué)藥品來殺傷腫瘤的細(xì)胞，因此該治療方法相當(dāng)安全，幾乎無副作用。可能出現(xiàn)的主要副作用是發(fā)熱、寒戰(zhàn)，特殊體質(zhì)的病人對(duì)治療的反應(yīng)暫時(shí)無法預(yù)測(cè)。,,,,治療方案及護(hù)理,過繼免疫細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理,及時(shí)回輸，否則會(huì)降低細(xì)胞殺傷性，影響療效(24內(nèi)）嚴(yán)格無菌操作和查對(duì)制度采用一次性輸

14、血器，先輸生理鹽水>20mL沖管，再進(jìn)行回輸細(xì)胞輸注前充分搖勻，防止細(xì)胞凝集，防止細(xì)胞堵管或粘附管壁。輸注時(shí)，約15-20分鐘應(yīng)輕彈輸血管道保持輸注通暢；回輸時(shí)，如發(fā)現(xiàn)輸血器過濾網(wǎng)中有成團(tuán)細(xì)胞，可予生理鹽水沖洗后再輸入，并可使用加熱器加熱至37℃，使細(xì)胞團(tuán)散開后輸入；回輸過程控制在0.5-1 h內(nèi)，液體滴速要適宜,開始輸注時(shí)速度為20d/min， 觀察10min后無不良反應(yīng)，可將滴數(shù)調(diào)為60~80d/min。滴速過快有堵塞微

15、小血管的危險(xiǎn)，滴速過慢可能降低細(xì)胞活性?；剌斶^程中隨時(shí)觀察病情變化、注意傾聽患者的主訴輸注前后應(yīng)監(jiān)測(cè)BP、P、R、SpO2，注意觀察患者有無寒顫、發(fā)熱、心慌、胸悶、皮膚瘙癢、皮疹等癥狀，并及時(shí)處理。,,,,治療方案及護(hù)理,過繼免疫細(xì)胞回輸?shù)牟涣挤磻?yīng)的觀察,發(fā)熱： 最常見報(bào)道的副作用為低熱反應(yīng)（小于37.5 ℃），為自限性發(fā)熱，一般不需要處理。發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生可能與回輸?shù)腃IK細(xì)胞釋放含有IL-2或回輸液中含有IL-2 有關(guān)。目前認(rèn)為生物治

16、療中患者中度發(fā)熱是機(jī)體免疫功能正常反應(yīng)的結(jié)果，該反應(yīng)對(duì)治療有益?其他：出現(xiàn)皮膚瘙癢、胸悶、心慌等癥狀，可給予吸氧及抗過敏藥物應(yīng)用。,,,,治療方案及護(hù)理,過繼免疫細(xì)胞回輸后的注意事項(xiàng),患者輸注前后注意休息，避免過度勞累患者輸注前后宜清淡飲食，避免海鮮等、辛辣等刺激性食物。,,,,治療方案及護(hù)理,活化后的淋巴細(xì)胞（過繼性淋巴細(xì)胞）治療流程圖,,,,治療方案及護(hù)理,,,,目錄,,,,過繼免疫細(xì)胞治療綜述,免疫細(xì)胞相關(guān)臨床文獻(xiàn),治療方案

17、及護(hù)理,過繼性免疫治療降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),副反應(yīng),免疫細(xì)胞治療的不良反應(yīng)以自限性低燒為主，一般發(fā)生在回輸后4-8小時(shí)，體溫一般38 ℃左右，發(fā)熱在2-4小時(shí)內(nèi)可緩解，不需特殊處理，對(duì)體溫超過38.5℃的患者可用退燒藥解除癥狀（如消炎痛栓100mg塞肛）。其他不良反應(yīng)，如頭痛、惡心、頭暈、瘙癢、心動(dòng)過速、關(guān)節(jié)疼痛等較為少見，出現(xiàn)時(shí)可對(duì)癥處理。,,Current Opinion in Immunology 2009, 21

18、:233–240,,,,,44個(gè)月,before,10個(gè)月,36個(gè)月,46個(gè)月,before,放化療后,2療程,4療程,5療程,ASH 2014T-ALL患兒帶來希望的新研究,CAR-T免疫療法CTL019的最新臨床數(shù)據(jù)，在這些研究中，CTL019在某些類型淋巴細(xì)胞白血病表現(xiàn)出了巨大的治療潛力。此次公布的一項(xiàng)長期兒科研究中，39例復(fù)發(fā)/難治（r/r）急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）兒科患者接受了CTL019的治療，數(shù)據(jù)顯示，有36例患者經(jīng)