霧化吸入治療臨床應用新進展人民醫(yī)院icu

1、霧化吸入治療臨床應用 新進展,亳州市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 張飛鵬 2016-9-14,主要內容,霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀,主要內容,霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀,霧化吸入治療,定義氣溶膠吸入療法氣溶膠懸浮于空氣中微小的液體或固體把

2、藥物制成氣溶膠，經吸入途徑直接進入氣道而達到治療目的特點直接作用于治療部位起效快給藥劑量低全身副作用少,王辰.呼吸治療教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.,主要內容,霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀,霧化吸入治療的實施,基本原理,如何增加藥物的沉積率？,常用霧化發(fā)生裝置,,,霧化器的選擇流程圖,有MDI嗎？,患者會用MDI嗎？,吸入的

3、是激素嗎？,MDI+儲霧罐,吸氣流速＞40~60L/min嗎？,患者會用DPI嗎？,超聲霧化器,有DPI嗎？,有霧化液嗎？,藥物有熱穩(wěn)定性嗎？,應用MDI,噴射霧化器,患者的選擇,DPI,是,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,是,否,MDI：定量霧化吸入器；DPI：干粉吸入器,三種常用霧化裝置的操作方法,主要內容,霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀

4、,機械通氣患者的霧化吸入治療,,,IPPV,NPPV,,健康，未氣管插管患者,影響IPPV患者藥物沉積率的因素,Am J Respir Crit Care Med.1997,156:3–10.,,,,,,影響噴射霧化器藥物沉積率的因素霧化器的種類不同品牌、批次殘留容積噴射霧化器殘留容積大，霧化藥物劑量4-6ml霧化器位置和氣道濕化,Chest.1992,101:316-19.Respir Care 2010,55(7):83

5、7– 844.,噴射霧化器,篩孔霧化器,超聲霧化器,持續(xù)霧化吸入驅動氣流6-8L/min；過低會導致氣溶膠顆粒增大呼吸機驅動減少藥物浪費比持續(xù)霧化吸入高35%以上Am J Respir Crit Care Med,2003,168:1205–1209.低的驅動壓、高呼吸頻率降低霧化效率,持續(xù)霧化氣流對呼吸機的影響影響患者的觸發(fā)壓控通氣時導致低通氣容量控制通氣時導致高壓報警氣溶膠對流量傳感器、呼氣閥的影響,1,3,4,

6、TSec,,IPPV時噴射霧化器的規(guī)范化操作評估支氣管擴張劑使用指征充分吸痰加入藥液4~6ml若為連續(xù)霧化器，則需置于離Y型口30-46cm處關閉基礎氣流或flow-by，移開人工鼻，不要關閉加熱濕化器打開霧化器:呼吸機配備能隨自主呼吸同步觸發(fā)的霧化器；若用外接霧化器，設置霧化器流量為6~8L/min以及調節(jié)呼吸機參數(shù)以減少霧化器額外氣流對患者的影響輕拍霧化器側壁可減少霧化器死腔量移開霧化器，用無菌蒸餾水沖洗，晾干放置

7、重新連接人工鼻，恢復呼吸機原來設置的參數(shù)觀察病人的反應并記錄臨床反應,Curr Opin Crit Care,2007,13:27–38.,影響MDI操作時的藥物沉積率因素開啟、搖晃MDI裝置開啟：第一次使用或MDI放置超過24小時 搖晃30秒：每次使用前,Thorax 1995;50:746-749,摁壓MDI時機保持與吸氣同步未同步，藥物沉積率降低35%Am J Respir Crit Care Med,1995,1

8、52:1391–1394. 兩次摁壓的間隔間隔至少15秒儲霧罐的使用增加藥物的沉積率（4-6倍）,＋Spacer,＋Spacer,＋Spacer,Am J Respir Crit Care Med,1997;156:3–10.,儲霧罐及其放置位置濕化的影響氣道濕化：降低氣溶膠沉積40% 不建議停止氣道濕化治療，通過增加藥物劑量補償濕度的影響 霧化昂貴藥物時，可以選擇停止氣道濕化,Y型管與呼吸回路吸氣支之間,Am J Re

9、spir Crit Care Med,1997;156:3–10.,IPPV時MDI的規(guī)范化操作評估支氣管擴張劑使用指征充分吸痰搖晃并握住MDI,使其溫度接近體溫將其放在儲霧罐的接口處移開人工鼻（HME），不要關閉加熱濕化器 在送氣初摁壓MDI兩噴之間應間隔至少15秒觀察病人的反應重新連接人工鼻觀察并記錄臨床反應,Curr Opin Crit Care,2007,13:27–38.,機械通氣患者的霧化吸入治療,,,I

10、PPV,NPPV,影響NPPV患者藥物沉積率的因素,Dhand,JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012.,NPPV時噴射霧化器的規(guī)范化操作評估患者，保證面罩的舒適和人機同步盡可能地降低面罩和呼吸回路的漏氣加入藥液4~6ml將霧化器放置與面罩與漏氣閥之間設置CPAP/EPAP5cmH2O，吸氣支持壓10-15cmH2O如果無創(chuàng)通氣超過30分鐘，要

11、求對吸入氣體進行濕化治療設置霧化器流量為6~8L/min輕拍霧化器側壁可減少霧化器死腔量移開霧化器，用無菌蒸餾水沖洗，晾干放置重新連接人工鼻，恢復呼吸機原來設置的參數(shù)觀察病人的反應并記錄臨床反應,Dhand,JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012.,NPPV時MDI的規(guī)范化操作評估患者，保證面罩的舒適和人機同步盡可能地減少面罩和回路的漏氣儲

12、霧罐（Spacer）放置與面罩與呼吸回路之間充分搖晃MDI，并將其置于儲霧罐接口處設置CPAP/EPAP5cmH2O，吸氣支持壓10-15cmH2O如果無創(chuàng)通氣超過30分鐘，要求對吸入氣體進行濕化治療在送氣初摁壓MDI兩噴之間應間隔至少15秒觀察病人的反應重新連接人工鼻觀察并記錄臨床反應,Dhand,JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012.

13、,主要內容,霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀,霧化吸入治療的常用藥物,支氣管擴張劑β2受體激動劑M膽堿能受體抑制劑糖皮質激素復合制劑粘液溶解劑乙酰半胱氨酸抗生素,支氣管擴張劑β2受體激動劑沙丁胺醇霧化吸入起效快，15~30min達到峰值，持續(xù)療效可達4-5h，能快速有效的興奮氣道β2受體，松弛支氣管平滑肌，并能通過抑制肥大細胞釋放組

14、胺而達到抗組胺作用M膽堿能受體抑制劑異丙托溴銨較β2受體激動劑慢，30~60min達到最佳效應，作用時間長于沙丁胺醇，可每日2-3次給藥,田春燕,張繼紅,王淑靜.萬托林霧化吸人對老年慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭的療效及安全性[J].臨床醫(yī)學,2010,30(12):30—32.杜青林.異丙托溴銨聯(lián)合舒利迭和單用舒利迭治療重度哮喘的比較[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(33)：114—116．,糖皮質激素布地奈德：FDA批準

15、唯一可霧化吸入糖皮質激素高親脂性、適當?shù)乃苄苑蝺瘸练e率高、肺內停留時間長較高的糖皮質激素受體結合力系統(tǒng)性不良反應較小、可替代全身性皮質激素使用常規(guī)治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德治療后，患者的臨床癥狀、血氣指標及肺功能均改善明顯，且不良反應較小,歐陽修河,于立萍,鄭文濤等.慢阻肺急性發(fā)作期布地奈德霧化吸入的療效與安全性評價[J].中國臨床醫(yī)學,2007,14(1):64—66.Woods JA,Wheeler js,Finch C

16、K，et a1.Corticosteroids in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2014,9:421-430.李翠芬,張增,董國賓等.布地奈德混懸液霧化吸人治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察[J].濱州醫(yī)學院學報,2009,32(6

17、):479-480.,復合制劑復方異丙托溴銨溶液（異丙托溴銨和沙丁胺醇的復方制劑）疊加作用于肺部的M受體及β2受體兩者聯(lián)用起效時間縮短、作用時間延長通過擴張大、中、小氣道，從而產生的強大的支氣管舒張作用異丙托溴銨的作用只是局限于肺部擴張支氣管沙丁胺醇通過作用患者的主支氣管及外圍氣道的平滑肌兩者聯(lián)用能夠有效拮抗支氣管收縮進而起到舒張支氣管的作用對中重度COPD患者兩者聯(lián)用的支氣管擴張效應優(yōu)于單一制劑,王永,宋蘇娟,朱寶山

18、.雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合霧化吸人治療AECOPD臨床研究[J].臨床肺科雜志,2014,19(10):1800-1803．陳鵬,任爽,文富強.吸人型沙美特羅／丙酸氟替卡松與異丙托溴銨／沙丁胺醇治療慢性阻塞性肺疾病患者的療效及安全性的比較研究:第十三次全國臨床藥理學學術大會[c].成都,2012.Gordon J,Panos ILl.Inhaled albuterol／salbutamol and ipratropium bromid

19、e and tlIeir combination in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J]．Expert Opin Drug Memb Toxicol,2010,6(3):381-392.,粘液溶解劑乙酰半胱氨酸對細菌產生的生物被膜有破壞作用可減少VAP發(fā)生降低痰液粘稠度，增加咳痰量減輕咳喘癥狀，縮短住院時間，提高治愈率顯著改善動脈血氧分壓、動脈

20、血二氧化碳分壓,曲東,任曉旭,郭琳瑛等.霧化吸入N-乙酰半胱氨酸對氣管導管內生物被膜致呼吸機相關肺炎的影響[J].中華兒科雜志,2016,54(4):278-282.劉翠娥.乙酰半胱氨酸注射液霧化吸入治療在老年COPD中的應用及護理[J].中國誤診學雜志,2011,11(2):303-304.王龍,王麗娜,張立明等.N-乙酰半胱氨酸霧化吸入輔助治療嬰幼兒支氣管肺炎的療效分析[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(3):335-338.

21、王雯.N-乙酰半胱氨酸治療COPD急性加重期臨床療效分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(8):40-41.,主要內容,霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀,霧化吸入療效的評價,肺內沉積率藥物療效支氣管擴張治療效果評估（支氣管擴張試驗）主要指征重癥哮喘、COPD、急性支氣管痙攣、氣道阻力的增加、動態(tài)過度充氣／PEEPi的存在、撤機困難、慢性呼

22、吸機依賴藥物：沙丁胺醇4噴（MDI）或2.5mg（SVN）評估指標：氣道阻力、PEEPi、平臺壓、呼吸機曲線（F-T曲線）肺部聽診生、命體征、主觀感受,王辰.呼吸治療教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.,支氣管擴張試驗,,,,,,吸氣末暫停，平臺壓,,,,,峰壓,,,氣道阻力,40200,,,,氣道阻力下降大于15%提示患者對支氣管擴張劑有反應,主要內容,霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸

23、入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀,相關指南解讀,霧化治療專家共識中華結核和呼吸雜志,2014,37(11):805-808.機械通氣時霧化吸入專家共識中華結核和呼吸雜志,2014,37(11):812-815.,霧化治療專家共識肺內沉積的氣溶膠大小最佳范圍1-5μm（A）根據(jù)患者特點選擇霧化器，如患者無法配合霧化治療，建議選擇SVN或pMDI加儲霧罐（A）霧化治療前，應排除痰液阻塞和肺不張等因

24、素，以提高藥物肺內沉積（B）pMDI需要患者緩慢深吸氣（4~5s）；吸氣末屏氣5~10s可以增加氣溶膠沉積（A）霧化器連接首選咬嘴。當無法配合咬嘴時，可選擇面罩，指導患者經口吸入藥物（A）。持續(xù)霧化治療時可選用面罩以改善患者的依從性。使用密閉性能較好的面罩，可減少藥物對面部及眼睛的刺激（D）持續(xù)產生氣溶膠的霧化器在呼吸相容易造成氣溶膠的丟失浪費，建議連接延長管或儲物袋（C）,pMDI加儲霧罐，可增加氣溶膠的肺內沉積（A）。為減少塑

25、料材質的儲霧罐產生靜電吸附氣溶膠，建議使用后洗滌劑清洗，或選擇金屬材質的儲霧罐（B）pMDI第一次使用前須充分搖晃使藥物混勻；兩次摁壓之間間隔15~60s（B）選擇DPI前，須檢測患者的吸氣流量。支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，不建議使用DPI進行霧化治療。指導患者呼氣時將DPI移開以避免潮濕氣體吹入（D）為減少感染的發(fā)生和傳播，霧化器一人一用并及時消毒，使用后沖洗、干燥；建議使用單一劑量的藥物；操作者治療前后

26、均需洗手以減少病原菌在患者間的傳播（C）霧化過程中需密切觀察患者是否出現(xiàn)氣道高反應，必要時使用支氣管舒張劑（E）為避免霧化藥物的二次暴露，建議盡量選擇pDMI、DPI等呼吸驅動的霧化器；機械通氣患者進行霧化治療時，建議呼吸機的呼氣端連接過濾器（B）,機械通氣時霧化吸入專家共識使用未配備霧化功能的呼吸機時，如需進行霧化吸入，建議選擇定量吸入器、超聲霧化器或震動篩孔霧化器進行霧化吸入，以免影響呼吸機的送氣功能（E）如需使用額外起源驅

27、動的噴射霧化器，需要適當下調呼吸機預設的容量或壓力；密切觀察患者，如出現(xiàn)觸發(fā)不良造成通氣不足，需要更改模式或支持力度，奧證有效通氣量。對慢阻肺患者，盡量采用壓縮空氣驅動；如采用氧氣驅動，需適當下調呼吸機預設吸氧濃度（E）應用持續(xù)產生氣溶膠的霧化器時，建議關閉或下調基礎流量；當基礎流量關閉時，建議將霧化器置于吸氣肢管路距Y型管15cm處；當基礎氣流存在時，建議將霧化器置于加熱濕化起進氣口處（E）使用小容量霧化器進行霧化吸入時，在呼氣端

28、連接過濾器以吸附氣溶膠，避免損壞呼吸機內部精密部件；過濾器需定期檢測或更換（E）在呼吸機送氣初摁壓pMDI，兩噴之間間隔15s；使用前上下?lián)u動pMDI即可，兩噴之間無需再次搖動（D）,機械通氣應用pMDI時，宜選擇腔體狀儲霧罐連接（C）將ppMDI及儲霧罐置于吸起肢管路Y型管處（D）霧化吸入時，可不用關閉加熱濕化器；如應用小容量霧化器需要適當增加藥量；如應用pMDI需連接干燥的儲霧罐，使用完畢后立即取下（D）如使用人工鼻，霧化吸

29、入時需將其暫時取下（D）機械通氣患者霧化吸入的藥量及次數(shù)較普通患者適當增加（C）低密度氣體輸送氣溶膠可增加肺內沉積量。必要時可選擇用壓縮氧氣或空氣驅動噴射霧化器，用氦氧混合氣體輸送氣溶膠（D）氣管切開患者脫機后使用小容量霧化器吸入時，宜用T管連接；霧化時使用簡易呼吸器輔助通氣，可增加進入下呼吸道的藥量（E）霧化吸入時，盡量減少呼吸機管路打折，避免使用直角彎頭（E）機械通氣患者使用支氣管舒張劑，可通過監(jiān)測使用前后呼吸力學的變化反