內(nèi)科學(xué)有機(jī)磷中毒診治

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP),,,提　　綱,一、AOPP定義二、有機(jī)磷毒物分類三、中毒途徑與毒物代謝四、有機(jī)磷中毒機(jī)理五、臨床表現(xiàn)與診斷六、救治措施七、IMS的救治,AOPP定義,乙酰膽堿酯酶抑制,乙酰膽堿蓄積,膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng),先興奮后衰竭：毒蕈堿樣煙堿樣中樞神經(jīng)系統(tǒng),昏迷和呼吸衰竭而死亡！,有機(jī)磷殺蟲藥理化性質(zhì),大都呈油狀或結(jié)晶狀色澤由淡黃色至棕色少有揮發(fā)性，且有蒜味一般難溶于水，在堿性條件下易

2、分解失效（敵百蟲除外）,1. 有機(jī)磷農(nóng)藥分類,低毒類,中等毒,高毒類,劇毒類,甲拌磷（3911）,氧化樂果 甲基對硫磷 對硫磷(1605) 甲胺磷 內(nèi)吸磷(1059) 等,甲拌磷（3911）,敵敵畏 樂果等,馬拉硫磷 辛硫磷等,有機(jī)磷毒物分類,劇毒類 LD50＜10mg/Kg　　　　　對硫磷、甲拌磷等高毒類 LD50 10～100mg/Kg　　　　　甲胺磷、氧樂果等中毒類 LD50 100～100

3、0mg/Kg　　　　　樂果、敵百蟲等低毒類 LD50 1000～5000mg/Kg　　　　　馬拉硫磷、辛硫磷等,中毒的常見原因,生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒,8,體內(nèi)分布,肝臟>腎臟>肺>脾透過血腦屏障,代謝,氧化－毒性增強(qiáng)（活化作用）水解－毒性減低（解毒作用）,2. 吸收與代謝,吸收途徑,皮膚呼吸道消化道黏膜,8,有機(jī)磷中毒機(jī)理－膽堿酯酶,真性膽堿酯酶 ，主要存在于中樞神

4、經(jīng)灰質(zhì)，紅細(xì)胞，交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板中，水解乙酰膽堿作用最強(qiáng)乙酰膽堿酯酶被有機(jī)磷殺蟲藥抑制后，在神經(jīng)末稍恢復(fù)較快，紅細(xì)胞內(nèi)一般不能自行恢復(fù)。假性膽堿酯酶（血漿膽鹼酯酶）被抑制后恢復(fù)較快。,有機(jī)磷中毒機(jī)理－膽堿酯酶,有機(jī)磷殺蟲藥與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，后者穩(wěn)定，無分解乙酰膽堿能力，導(dǎo)致乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的癥狀,11,,M受體N受體中樞系統(tǒng),4.,3. 中毒機(jī)制,乙酰膽堿

5、 乙酸 + 膽堿,,膽堿酯酶,有機(jī)磷農(nóng)藥,磷酰化膽堿酯酶,,,,,,M樣作用N樣作用中樞神經(jīng)樣作用,,11,有機(jī)磷中毒機(jī)理----膽堿能神經(jīng),1.    交感和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維；2.    副交感神經(jīng)節(jié)后纖維；3.    橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭；4.    一些控制汗腺分泌

6、和血管舒張的交感神經(jīng)節(jié)后纖維；5.    中樞神經(jīng)系統(tǒng)。,急性中毒臨床表現(xiàn)1．毒蕈堿樣癥狀,眼睛：如瞳孔縮小，約 50％的患者出現(xiàn)視力障礙、流淚、眼痛。腺體：分泌增多、流涎、出汗，口腔和鼻不斷涌出多量白色泡沫樣分泌物。呼吸系統(tǒng)：支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增加，喉及支氣管水腫變狹窄、阻塞，造成呼吸困難、缺氧。由于呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制，導(dǎo)致呼吸衰竭、窒息而死亡，肺部干濕羅音的多少往往反應(yīng)患者腺體分泌

7、的多少和支氣管收縮的強(qiáng)烈程度。,急性中毒臨床表現(xiàn)1．毒蕈堿樣癥狀,消化道：胃腸道平滑肌強(qiáng)烈收縮，蠕動(dòng)增加，可有腹痛、腹瀉、里急后重、惡心、嘔吐及消化道出血、腸鳴音亢進(jìn)。泌尿系統(tǒng)：常有尿失禁或尿潴留，部分患者有下腹痛。循環(huán)系統(tǒng)：有機(jī)磷中毒對循環(huán)系統(tǒng)的作用是很復(fù)雜的，主要表現(xiàn)為心率減慢、心律紊亂、血壓下降、心力衰竭、心臟停搏。,急性中毒臨床表現(xiàn)2. 煙堿樣表現(xiàn),骨骼肌肌束顫動(dòng)，可作為中毒早中期診斷的參考，顫動(dòng)常先自眼瞼、額面部開始，

8、繼之全身抽搐，最后肌肉麻痹。體溫：上升至37～38.5℃，這是由于肌肉顫動(dòng)，產(chǎn)熱增加而周圍血管收縮又影響散熱。此外,腎上腺素分泌增加也是體溫升高的原因。,急性中毒臨床表現(xiàn)3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng),中毒早期可出現(xiàn)頭痛、倦怠、無力，重度中毒表現(xiàn)為神志恍傯、語言不清、昏迷、陣發(fā)性驚撅、頸強(qiáng)直、克氏征陽性，晚期反射由強(qiáng)到弱，最后抑制，并可發(fā)生腦水腫、呼吸中樞抑制。,急性中毒－臨床分級,輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，多汗，胸悶，視力模糊，瞳孔縮

9、小。膽堿酯酶50%～70%中度中毒：除上述癥狀，還有肌纖維顫動(dòng)，瞳孔明顯縮小，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，意識清楚。膽堿酯酶30%～50%重度中毒：除上述癥狀，并出現(xiàn)昏迷，肺水腫，呼吸麻痹，腦水腫。膽堿酯酶＜30%,特殊臨床表現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病,急性有機(jī)磷中毒經(jīng)救治，急性膽堿能危象癥狀消失2-3周后，發(fā)生以遠(yuǎn)端肢體肌肉麻痹和感覺障礙為主的腦病。癥狀常持續(xù)6-12個(gè)月，重癥可恒不恢復(fù)。若作深入的神經(jīng)系檢查，可發(fā)現(xiàn)亞臨床型發(fā)病率相當(dāng)

10、高。,特殊臨床表現(xiàn)中間綜合征,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)救治，急性膽堿能危象消失后1-4天內(nèi)，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病出現(xiàn)之前，突然發(fā)生死亡。以部分顱神經(jīng)支配的肌肉、頸部肌肉、肢體近端肌肉與呼吸肌無力或麻痹為特征的臨床表現(xiàn)。與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。,診斷與鑒別診斷,毒物接觸病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別中暑急性腸胃炎腦炎除蟲菊酯類中毒,21,,終止接觸,清除尚未吸收的毒物,利尿血液灌流、透析

11、血漿置換,解毒劑的應(yīng)用,綜合對癥治療,7.,6. 治療措施,撤離現(xiàn)場脫去衣物徹底沖洗,催吐洗胃導(dǎo)瀉,促進(jìn)已吸收毒物排出,阿托品氯解磷定,全面監(jiān)護(hù)密切觀察對癥支持防治并發(fā)癥,,,,,,21,特效解毒治療----肟類藥物,(1)復(fù)能磷?；疌hE。 (2)抑制中樞和周圍膽堿能突觸釋放乙酰膽堿；(3)與中樞和周圍M-膽堿能受體結(jié)合并產(chǎn)生變構(gòu)效應(yīng)，使受體對乙酰膽堿的敏感性降低；(4)對與離子通道有關(guān)的N-膽堿能受體產(chǎn)生

12、阻滯效應(yīng)，引起突觸后抑制。這三者的復(fù)合作用，使在膽堿酯酶嚴(yán)重抑制的危急時(shí)刻，呼吸中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)和呼吸肌的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)仍能得以維持。,肟類藥物治療原則,早期適量持續(xù)應(yīng)用：不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用，如樂果中毒，以往認(rèn)為中毒酶不易復(fù)活，目前認(rèn)為中毒酶仍可復(fù)活而強(qiáng)調(diào)使用。,氯磷定的治療劑量,推薦首次劑量：　　然后，根據(jù)病情和血液膽堿酯酶活力測定結(jié)　果，每隔0.5-1.0小時(shí)，重復(fù)肌注首次劑量的　一半，直至癥狀消失和膽堿酯酶

13、活力穩(wěn)定在　正常值的50%-60%，一天總量不超過10-12　克 。,輕度中毒0.5-0.75克中度中毒0.75-1.5克重度中毒1.5-2.5克,特效解毒治療－阿托品的合理使用,早、足、快給予阿托品能有效對抗AOPP所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環(huán)衰竭及其他毒蕈堿樣癥狀。 最好靜脈注射，重復(fù)給藥盡快達(dá)到阿托品化。 阿托品化后阿托品維持方法：（1）間歇給藥法（定時(shí)定量給藥法），（2）靜脈注射給藥法，（3）靜脈滴注與靜

14、脈注射給藥法，（4）隨癥狀觀察給藥法。,27,阿托品、氯解磷定的用法與用量,27,阿托品的合理使用----阿托品化,①口干、皮膚干燥、面色潮紅②心率在100次/min左右③體溫偏高,但<=37.5℃④肺部羅音消失⑤瞳孔較前擴(kuò)大，但直徑<=5mm⑥可有小躁動(dòng),阿托品的合理使用----難以阿托品化的因素,①洗胃不徹底；②首劑復(fù)能劑用量不足或方法不當(dāng)；③極重度AOPP并發(fā)腦水腫，循環(huán)衰　竭及酸中毒；④注意與阿托品

15、中毒相鑒別。,阿托品的合理使用----阿托品中毒,①中樞神經(jīng)興奮癥狀，如：瞻望、狂躁、兩手抓空、胡言亂語、幻聽幻視、定向、時(shí)空障礙甚至昏迷；②心率>120次/min；③體溫39~40℃；④阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。,AOPP主要死亡原因,AOPP主要的死亡原因：肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。,AOPP合并呼吸衰竭的治療,實(shí)踐證明，急性有機(jī)磷中毒引起的呼吸衰竭通常是可逆的。及早提供有效的人工通氣，經(jīng)過綜合治療，自主呼吸最