重癥肌無力的外科治療

1、張 清 勇 教授/博導 河南省醫(yī)學重點學科 河南省醫(yī)學重點培育學科 鄭州大學第二附屬醫(yī)院 胸外科/重癥肌無力專科,,重癥肌無力的外科治療,目 錄,概論 重癥肌無力新的分型分期 治療方法 圍手術期管理 科研成果,重癥肌無力(Myasthenia Gravis, MG)是主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)主要是

2、骨骼肌的易疲勞性和無力。臨床特點為活動后加重、休息后減輕、晨輕暮重的骨骼肌無力，病程可有加重、緩解趨勢。,一、概 論,一、概 論,二、重癥肌無力新的分型分期,1958年，Osserman首次提出MG分型，以后經(jīng)過改良，但都缺乏客觀的評定指標，不利于臨床觀察與比較。 Ⅰ型：單純眼肌型，15-20% Ⅱ型：輕度全身肌無力型 Ⅱa型：輕度全身

3、型，30% Ⅱb型：中度全身型，25% Ⅲ型：重癥急進型,15% Ⅳ型：遲發(fā)或晚發(fā)重癥型，10% Ⅴ型：為肌無力伴肌萎縮者。,使用Osserman分型方法無法對手術適應證及時機進行選擇，不能預測和降低圍手術期肌無力危象的發(fā)生，為此我們提出了一種新的MG外科臨床分型和分期，并經(jīng)過近十年的臨床驗證，有效降低了MG患者術后危象的發(fā)

4、生率、死亡率。,作者提出的新的MG外科臨床分型,作者提出的新的MG外科臨床分期,我們在臨床實踐工作中發(fā)現(xiàn)：一部分MG患者手術前有過胸悶或呼吸困難病史，經(jīng)藥物治療后，胸悶或呼吸困難癥狀可能好轉(zhuǎn)或消失，因此術前Osserman分型可能由III或IV 型轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐?，導致術前分型的改變（患者癥狀緩解），但此類患者曾有胸悶或呼吸困難病史，術后仍可能發(fā)生肌無力危象。,我們所采用的新的MG分型方法，患者始終為IV或Ⅴ型。新分型中的Ⅲb型患者雖無呼吸困

5、難癥狀，但該類患者發(fā)病時間短，發(fā)展快，極有可能發(fā)展為肌無力危象。 實踐證明，手術后發(fā)生肌無力危象的患者，術前均為我們提出的分型中的Ⅲb型、IV型或Ⅴ型，可提示此類患者術后肌無力危象發(fā)生率較其他MG患者高，應給予充分重視。,三、治療方法,外科內(nèi)科免疫治療放療中醫(yī)等,胸腺異常在MG的發(fā)病中起決定性作用。胸腺切除去除了自身免疫反應性胸腺素的來源。切除胸腺可除掉MG病人自身免疫反應的抗原發(fā)生地。胸腺切除可以

6、同時清除胸腺內(nèi)乙酰膽堿特異反應性T淋巴細胞和B淋巴細胞。臨床資料證實，胸腺切除術后5年， MG的有效率可達90%，明顯優(yōu)于單純藥物治療。,為什么我們要首選手術治療？,綜上所述胸腺/瘤切除并前縱隔脂肪清掃術是治療MG及胸腺瘤的首選和有效的治療手段。MG的治療不管有沒有胸腺瘤都應手術切除胸腺，這也適用于幼年起病者（慎重），可能也適用于僅有眼部癥狀的病人。,一經(jīng)確診，應盡可能早地施行手術治療。 選擇在病人癥狀最輕，服藥量最少的時候進行

7、。MG危象病人，待病情改善后再手術。,手術時機的選擇,體位及切口平臥位，背部墊一軟墊 第二肋間切口，中部橫過胸骨，雙側達胸骨旁線,橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除術,術后未置縱隔或胸腔引流管,四、圍手術期管理,護理的管理醫(yī)療的管理,護理的管理,一般術前護理主要包括重視心理、生理因素對MG的影響，減少MG危象發(fā)生的誘因，教會患者咳嗽、排痰方法。術后因吞咽肌無力、吞咽困難、氣管插管刺激及抗膽堿酯酶藥的應用，均可使喉部分泌物增多，所以要

8、徹底清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，不易清除者應采用霧化吸入。,醫(yī)療的管理,手術時機的選擇：在穩(wěn)定期/緩解期，肌無力癥狀最輕，尤其是呼吸功能改善，用藥量最小時手術。對于女性病人，應選擇在月經(jīng)周期初、中期手術。,抗膽堿脂酶藥物及免疫抑制劑的應用 所有臨床病人均應用抗膽堿酯酶藥，用量因人而異；術前用量以能控制病人的癥狀、維持良好肌力的最小劑量為宜。術前應用的方法是，先從小劑量開始逐漸加大到最大治療量，使肌力明顯增強、

9、癥狀明顯改善或消失，然后再將劑量減少1/5~1/6，且達到穩(wěn)定病情的目的時行手術治療。,醫(yī)療的管理,醫(yī)療的管理,術后當日繼續(xù)維持術前用量，然后再根據(jù)肌力和癥狀調(diào)整劑量。由于抗膽堿酯酶藥物的治療量和中毒量較接近，用藥過程中應密切觀察藥物療效，及時發(fā)現(xiàn)藥量不足和藥物過量，隨時調(diào)整藥物劑量及服藥時間。,醫(yī)療的管理,激素的使用 由于應用激素后容易出現(xiàn)短期內(nèi)肌無力癥狀加重，因此我們術前不主張應用激素；但對術前單獨使用抗膽堿酯酶藥肌無力改善不

10、佳的病人可加用激素，用量宜調(diào)節(jié)在較低水平，以減少術后感染，同時，術后應注意抗感染治療。,醫(yī)療的管理,術后加強呼吸道的管理，預防肺部并發(fā)癥。加強營養(yǎng)支持治療。,醫(yī)療的管理,掌握用藥禁忌癥　 MG不能用影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞、降低肌細胞膜興奮、抑制或興奮呼吸的制劑。禁用肌松劑如箭毒；β受體阻滯劑如心得安；去極化劑如丁二酰膽堿；膜穩(wěn)定劑如普魯卡因胺、利多卡因、奎寧；禁用嗎啡等具有呼吸抑制作用的止痛劑和某些具有突觸阻滯作

11、用的抗生素如慶大霉素、鏈霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素、金霉素等類藥物。,研究發(fā)現(xiàn)，對于術前既為Ⅲb型、Ⅳ型、Ⅴ型又處于發(fā)作/進展期的MG患者，給予更加積極地術前準備，加強圍手術期的管理，將患者病情控制到最輕、最穩(wěn)定時，即穩(wěn)定/緩解期再手術，術后加強呼吸道管理，可明顯降低術后危象發(fā)生率。 術后MG危象發(fā)生率和病死率分別是9.9%、0，較同期國內(nèi)文獻報道的16%~25%及17%~45%，有很大的提高和改善。,五、科研進展

12、,獲資助的科研項目 1. 國家自然基金：Fas基因與重癥肌無力發(fā)病機制關系的研究（結題） 2. 國家自然基金：重癥肌無力胸腺提取液差異（異常）蛋白的 鑒定及功能研究（結題） 3. 河南省杰出青年科學基金：重癥肌無力患者家族遺傳基因的研究（結題） 4. 河南省科技廳：協(xié)同刺激分子B7-H1與重癥肌無力發(fā)病機制關系的研究（結題）,5. 河南省科技廳：重癥肌無力胸腺細胞非神經(jīng)元型乙酰膽堿系統(tǒng)的研究

13、 6. 河南省科技廳，人肌肉特異性受體酪氨酸激酶胞外區(qū)真核細胞載體的表達及應用 7. 河南省教育廳，人Musk胞外區(qū)真核細胞載體的構建與表達 8. 河南省衛(wèi)生廳，河南省重癥肌無力胸腺細胞非神經(jīng)元型乙酰膽堿系統(tǒng)的研究,五、科研進展,已獲得成果獎 1. 河南省科技進步獎二等獎：重癥肌無力相關基因研究 2. 河南省科技進步獎二等獎：Fas基因與重癥肌無力發(fā)

14、病機制關系的研究 3. 河南省科技進步獎二等獎：胸腺與重癥肌無力發(fā)病機制關系的研究 4. 河南省科技進步獎三等獎：重癥肌無力及正常人胸腺提取液免疫活性的研究 5. 河南省教育廳科技成果一等獎：重癥肌無力胸腺提取液差異（異常）蛋白的鑒定及功能研究,五、科研進展,榮譽河南省衛(wèi)生科技領軍人才河南省教育廳學術技術帶頭人,五、科研進展,學術任職 1. 《 國家自然科學基金》 評審

15、專家 2. 《中華實驗外科雜志》 特約編委 3. 《Life Science Journal 》 編 委 4. 河南省免疫學會 副理事長 5. 河南省免疫學會重癥肌無力專業(yè)委員會 主任委員 6. 鄭州大學生物醫(yī)學工程研究所 所 長