水腫和泌尿系統(tǒng)

1、山東大學(xué)附屬濟南市中心醫(yī)院Blood purification center任萬軍,水 腫Edema,水腫的一般概念,定義（definition)：人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。 （Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces） 不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦、肺、喉頭、視乳頭水腫分類(classification)：

2、全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫(cardiac edema) 局部性水腫(local edema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis) 積液(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水、腹水,病理病生機制pathophysiology,血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)該平衡取決于 有效流體靜壓(hydrostatic

3、 pressure) 有效膠體滲透壓(colloid osmotic pressure) 淋巴回流(lymphatic r

4、eturn)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)—鈉、水潴留(retention)該平衡依賴于 排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能 體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)節(jié),影響組織液生成的基本因素,血管內(nèi)外液體交換,血管內(nèi)外液體交換異常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid),組織液生成>回流,Alteration in ca

5、pillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium.,㈠毛細血管流體靜壓增高(increased capillary hydrostatic pressure)原因：靜脈壓升高，右心衰,㈡毛細血管壁通透性↑(increased capillary permeability),原因：如急性腎炎

6、等,㈢血漿膠體滲透壓降低decreased plasma colloid osmotic pressure如血清清蛋白減少⑴蛋白質(zhì)合成障礙：營養(yǎng)不良、肝?、频鞍踪|(zhì)喪失過多：腎?、堑鞍踪|(zhì)分解代謝增強：慢性消耗性疾病，惡性腫瘤,㈣淋巴回流障礙(lymphatic obstruction),乳癌根治術(shù),血絲蟲病橡皮腿患者（人像）,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)（鈉、水潴留）imbalance of exchange between in

7、tra- and extra-body fluid,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)示意圖（球管平衡失調(diào)),水腫的特點,根據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液(transudate)：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細胞數(shù)少于100／μl滲出液(exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細胞數(shù)大于500／μl 皮膚特點：隱性水腫(recessive edema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多

8、,體重增加可達10%顯性水腫(frank edema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷,水腫的特點,凹陷性水腫(pitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫(nonpitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxe

9、dema)（組織液蛋白含量 較高） 絲蟲病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）,病因和臨床表現(xiàn),全身性水腫(anasarca) 病因（etiology)： 心源性水腫（cardiac edema)

10、腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) 其他原因所致：粘液性水腫、藥物性水 腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrual tension syndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathic edema)等,病因和臨床表現(xiàn),心源性水腫（

11、cardiac edema)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機制：右心衰竭→有效循環(huán)血量↓→腎血流量↓→醛固酮↑→水鈉潴留 （決定水腫程度） 靜脈淤血→毛細血管濾過壓↑→組織液↑（決定水腫部位） 特點：◆ 首先出現(xiàn)于身體下垂部位，活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascending edema ）◆ 水腫為對稱性(symmetrical) 、凹陷

12、性(pitting)◆ 通常伴頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴重時可出現(xiàn)胸水、腹水等,,,,病因和臨床表現(xiàn),腎源性水腫（renal edema) 可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機制：? 腎小球超濾系數(shù)和濾過率↓ 腎小管回吸收鈉增加（球管失衡）? 蛋白尿→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→水分外滲? 腎實質(zhì)缺血→醛固酮↑? 腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生↓→腎排鈉↓特點：◆疾

13、病早期晨間起床眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decending edema ）◆常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn),鈉水潴留,,心源性和腎源性水腫的鑒別診斷,鑒別點 腎源性水腫 心源性水腫開始部位 臉部開始 足部開始 下行性 上行性發(fā)展快慢

14、 常迅速 較緩慢水腫性質(zhì) 軟而移動性大 比較堅實 移動性較小伴隨癥狀 其他腎臟病體征 心功能不全體征 如蛋白尿、血尿 如心臟增大、心 、

15、高血壓、管型尿、 雜音、肝大、靜脈 眼底改變等 壓升高等,病因和臨床表現(xiàn),肝源性水腫(hepatic edema) ：見于失代償期肝硬化(cirrhosis of liver) 發(fā)生機制：? 門脈高壓?低蛋白血癥?肝淋巴液回流受阻? 繼發(fā)醛固酮↑特點：◆主要表現(xiàn)為腹水(ascites) ，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展◆頭、面部及上肢常無水腫,肝

16、源性水腫,病因和臨床表現(xiàn),營養(yǎng)不良性水腫 (nutritional edema)病因：? 慢性消耗性疾病(wasting dieases) ? 蛋白丟失性腸病(protein losing entropathy)? 重度燒傷 (severe burn)? 維 生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency）發(fā)生機制：低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低 。皮下脂肪減少致組織松弛，組織壓降低，加重水腫液的潴留特點：◆

17、常從足部開始逐漸蔓延全身 ◆水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn),,營養(yǎng)不良性水腫,病因和臨床表現(xiàn),特發(fā)性水腫 (idiopathic edema) 病因：原因不明，多發(fā)生于女性 機制： 與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平變化和對直立體位反應(yīng)異常有關(guān) 特點：◆ 多發(fā)生于女性 ◆ 單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失。 ◆ 立臥位水實驗有助于診斷,立臥位水實驗,清晨空腹排

18、小便后，飲水1000ml; 立位活動狀態(tài)下每小時排尿一次,連續(xù)4次,計算總尿量第二天同樣飲水1000ml;臥位休息狀態(tài)下每小時排尿一次, 連續(xù)4次,計算總尿量兩次之差大于50%為陽性,病因和臨床表現(xiàn),其他原因的全身性水腫粘液性水腫（myxedema) ： 系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯經(jīng)前期緊張綜合征： 特點為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退藥物性水腫（phar

19、maco edema)：可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、 CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。,病因和臨床表現(xiàn),其他原因的全身性水腫結(jié)締組織疾病所致的水腫 如硬皮病(scleroderma)、SLE、 皮肌炎(dermatomyositis)其他：妊娠中毒癥、血清病、血管神經(jīng)性水腫、老年性水腫罕見原因： 水腫性甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism) 患者有甲亢表

20、現(xiàn)，并伴有水腫；水腫自下肢開始向上蔓延 垂體前葉功能減退癥(anterior pituitary hypofunction)等,粘液性水腫,輕度 僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下 組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢 重度 全身組織嚴重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液,臨床檢查分度 (clinical examination ),病因和臨床

21、表現(xiàn),局部性水腫 (local edema)病因： ?毛細血管通透性(permeability)增加：局部炎癥 ? 過敏(hypersensitivity) ? 靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis) 上、下腔靜脈阻塞 ? 淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis)（橡皮腿）淋巴結(jié)切除后（postlymphadenectomy

22、）等,其他少見病因局部性水腫,流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并發(fā)胸骨前水腫： 機制 可能與胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻有關(guān) 特點 多為凹陷性，常在病程的第5~6天發(fā)生 血管神經(jīng)性水腫(angioneuro edema)： 機制 屬于變態(tài)反應(yīng)所致 特點 突然發(fā)生、無痛、硬而富有彈性 神經(jīng)營養(yǎng)障礙： 機制 局部毛細血管通透性增加所致,眼瞼水腫,足踝關(guān)節(jié)水腫,,,伴隨癥狀,肝大：心源

23、性、肝源性、營養(yǎng)不良性，同時伴頸靜脈怒張者為心源性。重度蛋白尿：腎源性，輕度蛋白尿也可見于心源性。呼吸困難、發(fā)紺：心臟病、上腔靜脈阻塞與月經(jīng)周期有關(guān)：經(jīng)前期緊張綜合征消瘦、體重減輕：營養(yǎng)不良,問診要點,水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位（開始部位及蔓延情況）、全身性或局限性、是否對稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動關(guān)系。有無心、腎、肝、內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及其相關(guān)癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食

24、欲、體重及尿量變化等。水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。,思考題,產(chǎn)生水腫的主要因素。心、腎、肝源性水腫的病因與臨床表現(xiàn)。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別。,血尿 (Hematuria)排尿異常 尿頻（frequent micturition) 尿急 ( urgent micturition) 尿痛 ( dysuria） 尿失禁(incontinence of urine) 尿潴留(retentio

25、n of urine)腰痛( lumbago)少尿、無尿、多尿,泌尿系統(tǒng)其他癥狀,,,血尿（Hematuria）,血尿基本定義,正常人尿液中無紅細胞或偶見個別紅細胞血尿：尿液離心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）計數(shù)12小時尿RBC>50 萬或 1小時>10萬 鏡下血尿（microhematuria）：尿色正 常, 須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定 肉眼血尿（m

26、acrohematuria）：尿呈洗肉 水色或血色,,,泌尿道基本構(gòu)成,腎 上尿路 輸尿管 膀胱 下尿路 尿道（后尿道、前尿道）,,,病 因,腎實質(zhì)病變 1. 腎小球疾病 ? 原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球 腎炎 ? 繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎、紫癜性腎 炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血

27、 熱 ? 其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病,病 因,2. 腎小管-間質(zhì)疾病 ? 感染性 ? 間質(zhì)性腎炎 ? 腎臟囊性病變 3. 血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成 4. 其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等,病 因,泌尿生殖道疾病 1. 結(jié)石、腫瘤、感染等 2. 其他：前列腺增

28、生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜 異位（與月經(jīng)同步的肉眼血尿，膀胱鏡下紫 藍色斑塊出血） 、膀胱輸尿管返流、尿路憩室、 息肉和先天性畸形等,病 因,其它 1. 尿路鄰近器官疾?。宏@尾炎、盆腔炎等 2. 全身疾?。?1）感染性疾病：敗血癥、出血熱、猩紅熱、鉤

29、體病 2）血液?。涸偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、白血病、過敏性紫癜和 血友病 3）免疫和自身免疫性疾?。篠LE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等引起腎臟損傷 4）心血管疾?。簛喖毙愿腥拘孕膬?nèi)膜炎、急進性高血壓、慢性心力衰竭等 3. 藥物與化學(xué)因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、 抗凝劑、汞劑等功能性血尿：健康人劇烈運動后血尿（一過性）,臨床表現(xiàn),肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉

30、眼 血尿。含血量大，血色深；尿酸性， 呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。 出現(xiàn)血塊通常說明為 非腎小球性疾病假性血尿：陰道或直腸血污染、某些藥物如大 黃、利福平或食物所致紅色尿血紅蛋白尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀、 鏡檢無紅細胞

31、或偶有紅細胞卟啉尿：棕紅色或葡萄酒色，不混濁，鏡檢無 紅細胞,尿顏色改變,定位診斷,尿三杯：大概了解血尿來源第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、結(jié)石、尿道 狹窄和損傷等）第三杯（+）：后尿道、膀胱頸部和三角區(qū)（前 列腺炎、精囊炎、膀胱頸和三角區(qū)炎）全程（+）：腎、輸尿管或膀胱頸以上（腎炎、

32、 結(jié)核、腫瘤、結(jié)石）尿道溢血：與排尿動作無關(guān)，病變位于尿道括約肌以下。,定位診斷,尿紅細胞相差顯微鏡檢查 (Phase Contrast Microscopy, PCM)尿紅細胞容積分布曲線測定 (Erythrocyte Volume Distribution Curve, EVDC),血尿部位鑒別診斷的原理,血尿部位鑒別診斷的原理,,,由于腎小球病變引起通透性變化使不該濾

33、過的紅細胞能通過腎小球基底膜而引起的血尿。紅細胞在通過病變的腎小球基底膜時，受到擠壓損傷，以后又受到腎小管中不同滲透壓、介質(zhì)張力、pH等因素的作用，使紅細胞在大小形態(tài)上發(fā)生變化，導(dǎo)致紅細胞畸形，使細胞變小。,,腎（小球）性血尿,,,,其出血部位和腎小球性血尿不同，主要在腎以外或非腎小球部位出血，是由于毛細血管或小血管破裂所引起的。,,非腎性血尿,,,,,標(biāo)本收集處理 新鮮中段尿10ml置尖底離心管中，1500rpm

34、15;5分鐘，棄上清，留沉淀0.5ml備用。,方 法,,,PCM檢查 取一滴沉淀混懸液于載玻片上 觀察200只紅細胞的形態(tài)計數(shù)異形紅細胞的種類和所占的百分率,方 法,,,,,異形紅細胞≥3種比例>70％,腎性血尿,,,,非腎性血尿--PCM,,腎性血尿--PCM,,,EVDC檢查 100μl沉淀混懸液＋10ml稀釋液 自動血細胞計數(shù)儀上測定獲取容積分布曲線和紅細胞平均體積,方

35、法,,,,,紅細胞容積分布曲線(EVDC) 曲線左移，容積變小,腎性血尿,尿紅細胞平均體積（MCV） MCV<72fl且呈小細胞分布,則說明血尿來源于腎小球.此法敏感性為95%,特異性為96%,且可克服檢測者主觀的誤差。,,,伴隨癥狀,伴腎絞痛，提示腎或輸尿管結(jié)石伴尿流中斷，提示膀胱和尿道結(jié)石伴尿流細和排尿困難，提示前列腺炎、前列腺癌伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進一步詢問有無關(guān)節(jié)痛、皮疹、紫癜及

36、有無糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾病伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染，同時伴腰痛、高熱畏寒常為腎盂腎炎伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等合并乳糜尿見于絲蟲病，慢性腎盂腎炎,,問診要點,確定是否為真性血尿：有無進食引起紅色尿的藥物、食物，月經(jīng)來潮是否全程血尿，有無血塊有無器械檢查及腰腹部新近外傷有無泌尿系統(tǒng)癥狀如腎絞痛、膀胱刺激癥有無高血壓、浮腫、蛋白尿、腎功能減退史,問診要點,有無全身癥狀體征如皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血有關(guān)

37、藥物服用情況，其他全身相關(guān)疾病家族史：耳聾、失明、腎病史,1.血尿的尿色是否都是紅的？2.尿液呈紅色是否都是血尿？3.腎臟部位的出血是否都是腎性血尿？,思考題,尿頻、尿急、尿痛（frequent micturition, urgent micturition, dysuria）,膀胱和尿道的神經(jīng)支配,,,,,,,,,,,,交感神經(jīng)鏈,盆神經(jīng),逼尿肌,內(nèi)括約肌,外括約肌,陰部神經(jīng),骶神經(jīng),基本概念,正常成人排尿白天4～6次，夜

38、間0～2次，每次 尿量200～400ml尿頻：排尿次數(shù)經(jīng)常明顯增多尿急：一有尿意即要排尿，難以控制尿痛：排尿時或剛結(jié)束，尿道、會陰、下腹部 疼痛或燒灼不適尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激征，多與炎癥有關(guān)！,病因及臨床表現(xiàn),尿頻 1. 生理性尿頻：飲水過多、精神緊張、氣 溫過低、食用某些食品如西瓜、茶水等 2. 病理性尿頻 a) 每次尿量正常、全日總尿量增多：尿崩癥、

39、 糖尿病、腎功能障礙,病因及臨床表現(xiàn),b)每次尿量減少、全日總尿量正常 ① 膀胱尿道受刺激：尿路感染、結(jié)石等 ② 膀胱容量減少：膀胱內(nèi)占位、結(jié)核性攣縮 膀胱、妊娠子宮、膀胱外腫瘤等 ③ 下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狹窄、尿道口周圍病變刺激尿道口引起尿頻（尿道口息肉、處女膜傘和尿道旁腺囊腫） ④ 神經(jīng)源性膀胱,病因及臨床表現(xiàn),尿急 ①炎癥：急性膀胱炎、尿道炎（特別是膀胱三角和后尿道）、前列腺炎（慢性者

40、因腺體增生肥大有排尿困難、尿線細和尿流中斷） ②結(jié)石和異物：刺激粘膜產(chǎn)生尿頻，膀胱結(jié)石或異物多有尿流中斷 ③腫瘤：膀胱癌和前列腺癌 ④神經(jīng)源性：精神因素和神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder) ⑤高溫環(huán)境下尿液濃縮，酸性高的尿刺激膀胱或尿道粘膜,病因及臨床表現(xiàn),尿痛部位：恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi)性質(zhì)：灼痛或刺痛病因：引起尿急的病因幾乎都可以引起尿痛，尿道炎多在排尿開始時出現(xiàn)疼痛；后尿道炎，膀胱炎

41、和前列腺炎常出現(xiàn)終末性尿痛。,伴隨癥狀,尿頻伴有尿急和尿痛 膀胱炎和尿道炎膀胱刺激征不劇烈伴有雙側(cè)腰痛 腎盂腎炎會陰部，腹股溝和睪丸脹痛 急性前列腺炎伴血尿 結(jié)核感染（午后低熱、乏力盜汗）、膀胱腫瘤（無痛性血尿）、結(jié)石,,,,,伴隨癥狀,中年男性以上尿頻伴尿線細，進行性排尿困難 前列腺增生尿頻不伴有尿急、尿痛，但伴有多飲多尿和口

42、渴 精神性多飲、糖尿病、尿崩癥伴有尿流突然中斷 膀胱、后尿道結(jié)石伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)源性膀胱,,,,,問診要點,了解尿頻程度，每天排尿次數(shù)、每次排尿間隔時間和每次排尿量尿頻是否伴有尿急和尿痛尿痛的部位和時間是否伴有全身癥狀，如發(fā)熱畏寒、腹痛腰痛、乏力盜汗、精神抑郁、肢體麻木等,問診要點,是否有誘因，如勞累，受涼和月經(jīng)期，導(dǎo)尿，尿路器械檢查或流產(chǎn)術(shù)有無慢性病史如

43、結(jié)核病、糖尿病、腎炎和尿路結(jié)石。有無盆腔疾病、妊娠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有無尿路感染的反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間隔時間，是否做過尿培養(yǎng)，細菌種類及藥物使用種類和療程。,尿失禁,incontinence of urine,尿失禁(incontinence of urine),定義：由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。分類： 真性尿失禁 充溢性尿失禁（假性尿失禁） 壓力性尿失禁 急

44、迫性尿失禁,真性尿失禁,膀胱神經(jīng)功能障礙或受損,尿道括約肌失去功能,尿液不自主流出,,大腦發(fā)育不全,腦溢血,腦瘤,,,,,,（膀胱內(nèi)無尿）,大腦高級神經(jīng)中樞,骶髓排尿反射初級中樞,盆神經(jīng),交感神經(jīng)鏈,骶神經(jīng),陰部神經(jīng),膀胱逼尿肌,內(nèi)括約肌,外括約肌,,（+）,,（-）,,,,,,,（+）,,,,,排尿反射,,,壓力性尿失禁,膀胱尿道括約肌張力減低,骨盆底部肌肉和韌帶松弛,腹腔內(nèi)壓力增高,,,,,少量尿液不自主從尿道流出,,,大腦高級

45、神經(jīng)中樞,骶髓排尿反射初級中樞,盆神經(jīng),交感神經(jīng)鏈,骶神經(jīng),陰部神經(jīng),膀胱逼尿肌,內(nèi)括約肌,外括約肌,,（+）,,（-）,,,,,,,（+）,,,,,排尿反射,,,急迫性尿失禁,急性膀胱炎,神經(jīng)原性膀胱,緊張/焦慮,突感尿意,迫不及待排尿,,,,,充溢性尿失禁,前列腺增生,尿道狹窄后期膀胱代償功能喪失,膀胱頸部以下梗阻,膀胱內(nèi)潴留大量尿液,不自主從尿道流出,,,,,尿潴留(retention of urine),定義：膀胱漲滿而尿卻不能

46、排出。分類：急性尿潴留 慢性尿潴留,急性尿潴留,泌尿道機械性梗阻,前列腺增生尿道損傷和狹窄膀胱尿道結(jié)石盆腔腫瘤妊賑子宮直腸內(nèi)糞塊,麻醉手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷松弛平滑肌藥物炎癥腫瘤,動力性梗阻,高鉀高熱手術(shù)切口疼痛昏迷,無法用力不習(xí)慣臥床,,,,,,,,腰痛 (lumbago),腎絞痛 由于結(jié)石（或血塊、壞死的腎乳頭）阻塞輸尿管，導(dǎo)致輸尿管痙攣、腎盂急性擴張引發(fā)劇烈疼痛，單側(cè)

47、常見，疼痛可向會陰部放射。臨床表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能找到相對舒適體位，伴惡心、嘔吐、大汗等癥狀，可伴膀胱刺激征，絞痛緩解后多有血尿。體檢輸尿管走行部位壓痛。普通腰痛 指除腎絞痛以外的其他腰痛,腎臟內(nèi)科疾病引發(fā)腰痛特點,多為鈍痛、脹痛，疼痛一般不劇烈多為雙側(cè)腰痛（腎靜脈血栓可以為單側(cè)）活動、體位與腰痛沒有關(guān)系腎區(qū)一般沒有壓痛，多有扣痛,病因,腎臟病變 腎臟腫脹（牽張腎被膜引發(fā)疼痛）：腎炎、腎病綜合征、腎靜脈血栓、

48、生長較快的腎腫瘤等 腎周炎癥：腎梗塞、感染、腎囊腫破裂等 其他：腰痛血尿綜合征腎外病變 皮膚：帶狀皰疹 肌肉、腰椎病變 腹膜后腫瘤 胰腺病變 主動脈夾層動脈瘤,,少尿、無尿、多尿,(oliguria, anuria, polyuria),,少尿、無尿、多尿概述:◆正常成人24h尿量為1000-2000ml 平均為1500ml◆如24h尿量小

49、于400ml，或每h尿量小于17ml，稱為少尿(oliguria).◆24h尿量小于100ml，12h完全無尿稱無尿(anuria).◆24h尿量超過2500ml稱為多尿(polyuria). 大于4000ml稱為尿崩。,,一、病因及發(fā)生機制 1、少尿無尿 （1）腎前性： ◆有效血容量減少 任何原因的休克 大出血、嚴重失水、心衰 腎病綜合征、肝腎綜合征 大面積燒傷等 由于大量水分滲透入組織間隙和漿膜

50、腔，血容量減少，腎血流量減少，腎小球濾過率降低所致。,,,◆心排血功能降低,◇心功能不全 　　◇嚴重心律失常 　　◇心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定　　◇血壓下降,,◆腎血管病變：,◇腎血管狹窄或炎癥 ◇腎病綜合征 ◇狼瘡性腎炎 ◇高血壓危象等,上述情況可致腎動脈栓塞或血栓形成，或腎動脈持續(xù)痙攣造成腎臟缺血,,（２）腎性,◆腎小球病變：重癥急性 腎炎，急進性腎炎， 慢性腎炎急性加重 ◆腎小管病變：急性間

51、質(zhì)性 腎炎，ATN,腎乳頭壞死,,（３）腎后性：　◆由任何原因所致的尿路梗阻，　　　◇結(jié)石　　　◇前列腺肥大　　　◇腫瘤等 　◆尿路外壓：　　　◇腫瘤　　　◇腹膜后淋巴瘤 ◇特發(fā)性腹膜后纖維化　　　◇前列腺肥大　◆輸尿管手術(shù)、結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮、腎嚴重下垂、游走腎所致腎扭轉(zhuǎn)，神經(jīng)源性膀胱等,腎前性和腎性少尿的鑒別診斷,,2、多尿 （1）暫時性多尿：如攝入水過多，利尿。 （2）持續(xù)性多尿：常見

52、于 ◆內(nèi)分泌代謝障礙：?、俅贵w性尿崩癥：　下丘腦－垂體病變　　　抗利尿激素（ADH） 腎遠曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量　可達5000ml／日以上。,,,,②糖尿病　尿糖增多引起溶質(zhì)性利尿③原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進　血液中過多的鈣和尿中高濃度磷需大量水分將其排出，故多尿。④原發(fā)性醛固酮增多癥　　血中高濃度鈉 刺激滲透壓感受器，攝入水分過多，排尿增多,,,,◆腎臟疾?。骸、倌I性尿崩癥　腎遠曲小管和集合

53、管存在先天或獲得性缺陷，對ADH反應(yīng)性降低，水分重吸收減少 ②腎小管濃縮功能不全 見于慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小管硬化癥腎小管酸中毒，藥物、化學(xué)物品或重金屬對腎小管的損害等。 ◆精神因素：精神性多飲患者大量飲水引起多尿癥。,,伴隨癥狀 1、少尿： 伴出血 各種失血癥 伴大量蛋白尿，水腫，高脂血癥和低蛋白血癥 腎病綜

54、合征 伴嚴重乏力、納差、腹水和皮膚黃染 肝腎綜合征 伴血尿、蛋白尿、高血壓、浮腫 急性腎炎、急進性腎炎 伴腎絞痛 腎動脈血栓形成或栓塞，腎結(jié)石 伴排尿困難 前列腺肥大 伴心悸氣短胸悶不能平臥 心功能不全 伴發(fā)熱 腰痛尿路刺激癥

55、狀 急性腎盂腎炎,,,,,,,,,,2、多尿 伴煩渴 尿崩癥 伴多飲、多食及消瘦 糖尿病 伴高血壓、周期性麻痹 原發(fā)性醛固酮增 多癥 伴腎臟疾病 慢性腎炎、慢性腎盂腎炎等 出現(xiàn)在腎功能不全少尿之后 急性腎小管 壞死 伴

56、神經(jīng)癥癥狀 精神性多尿,,,,,,,,【問診要點】 少尿開始時間具體尿量以24小時尿量為準(zhǔn)有無誘因應(yīng)如休克，大出血，脫水或心功能不全等；有無泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎炎，尿路結(jié)石，前列腺肥大等伴隨癥狀。 多尿開始時間具體尿量有無煩渴多飲和全天水?dāng)z入量；是否服用利尿劑有無慢性病史，用藥史及療效情況伴隨癥狀,少尿的原因？,思考題,謝謝,祝： 同學(xué)們勤奮學(xué)習(xí)，以仁德、仁術(shù)、仁心為本，成為