呼吸內(nèi)科copd護(hù)理查房

1、呼吸內(nèi)科護(hù)理查房,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的護(hù)理,2015年12月14日,主要病情,34床 XXX 女 64歲診斷：COPD Ⅱ型呼吸衰竭 慢性肺源性心臟病患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣急40年，加重1周”于2015年11月15日輪椅入院。患者自40余年前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰，早晚明顯，冬春季節(jié)多發(fā)，持續(xù)3個(gè)月以上，曾6次擬“COPD急性加重期”在我科住院行抗感染、祛痰止咳及解痙平喘等治療緩解，2010年肺

2、功能檢查為重度阻塞、中度限制，混合性通氣功能障礙。此次緣于一周前，患者著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱、氣促、嗜睡等癥狀，在家自服消炎、平喘藥癥狀緩解不明顯，為進(jìn)一步治療收入我科。患者既往史：否認(rèn)肝炎等傳染病，否認(rèn)糖尿病高血壓病史。,主要病情,入院查體T:38.1℃ P:110次/分 R:25次/分 BP:145/90mmhg?；颊呱裰镜悦嫒?，言語(yǔ)時(shí)稍氣急，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度水腫。輔助檢查B超：肝膽胰脾腎未見異常，少

3、量胸腔積液。心電圖：竇性心律。胸片示：兩肺慢支、肺氣腫伴感染征象。最近一次化驗(yàn)血常規(guī)示（2015-12-3）：白細(xì)胞10.1×109/L、紅細(xì)胞3.35×1012/L、白蛋白37g/L、B型鈉尿肽8754 pg/ml，血?dú)夥治龆趸挤謮?5mmHg,氧分壓75.75mmHg。患者近日精神、食欲尚可、主訴氣急癥狀較入院減輕，但輕微活動(dòng)后仍有氣急加重現(xiàn)象，咳嗽、咳痰改善。體力下降、睡眠差，大便正常，尿量減少。治療：給

4、予抗炎、平喘、強(qiáng)心利尿、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，氧療具體用藥：異帕米星、可拉明、地塞米松、多索茶堿、蘭索拉唑、速尿?？诜荷w三淳、螺內(nèi)酯、地高辛、復(fù)方甲氧那明、可達(dá)龍、米雅片。,2011年COPD全球倡議（GOLD）,慢性阻塞性肺病 （chronic obstructive pulmonary diseases,COPD）是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所

5、致慢性炎癥反應(yīng)的增加。COPD的癥狀包括： 呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰臨床診斷需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑之后FEV1/FCV?0.70表明存在持續(xù)性氣流受限，既可診斷COPD。,健康評(píng)估狀況,護(hù)理評(píng)估：患者近期無(wú)生活不良事件、醫(yī)保收費(fèi)、心理反應(yīng)正常、患者對(duì)疾病部分理解、家屬常探視、無(wú)特殊隱私需求；無(wú)疼痛；近期體重下降四、五斤、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估2分?；颊呷粘Ｉ畈糠肿岳恚蛔岳砟芰υu(píng)分55分；高危評(píng)分中壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

6、6分，跌倒墜床評(píng)估4分，導(dǎo)管評(píng)估1分。,健康狀況評(píng)估,護(hù)理查體患者慢性病容，消瘦。神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；鞏膜無(wú)黃染，眼球運(yùn)動(dòng)正常；眼周皮膚色素沉著；兩耳外形無(wú)紅腫、外耳道通暢，聽力正常；鼻部外形正常無(wú)壓痛，鼻中隔無(wú)彎曲，鼻腔通暢；口唇顏色紅潤(rùn)，口腔黏膜完整無(wú)破損，牙齒多數(shù)脫落。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈輕度充盈，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，甲狀腺正常，未觸及明顯震顫，未見包塊。心臟：心前區(qū)外形與右側(cè)相應(yīng)位置對(duì)稱，無(wú)異常隆起、塌陷，聽診

7、心律70次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音，劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)。腹部檢查：視診平坦，腹壁靜脈不明顯，未見腸形及蠕動(dòng)波；聽診腸鳴音正常；觸診腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及；叩診無(wú)移動(dòng)性濁音。四肢肌力正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，膝反射、跟腱反射存在；全身皮膚完好無(wú)破損，皮膚有彈性，雙下肢輕度水腫。有氧氣管道一根，標(biāo)簽清晰，雙固定在位，有效吸氧中；主動(dòng)體位，查體合作、語(yǔ)言清晰、對(duì)答切題。,健康狀況評(píng)估,護(hù)理查體肺部查體：視診患者桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸淺

8、快，兩側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱；觸診氣管位置居中，兩肺語(yǔ)音震顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感；叩診過(guò)度反響，呈過(guò)清音，肺下界下降，移動(dòng)度變??；聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣相延長(zhǎng)，肺泡呼吸音普遍性減弱，右下肺可聞及散在濕啰音。,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題,一、清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸保持通暢，痰液能有效排出。護(hù)理措施：促進(jìn)排痰：向患者講解排痰的意義，（主動(dòng)）鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，（被動(dòng)）遵醫(yī)囑給予霧化吸入以稀釋痰液，協(xié)助翻身、拍背。

9、排痰后做好口腔護(hù)理。觀察咳嗽、咳痰的情況包括痰的顏色、性質(zhì)和量。足夠的水分?jǐn)z入可保持呼吸道黏膜濕潤(rùn)，鑒于該患者客觀存在體液過(guò)多，控制液體攝入，予少量多次飲水。治療：遵醫(yī)囑使用化痰、止咳等藥物，以及予支氣管擴(kuò)張劑使用以緩解支氣管痙攣。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：痰液的量、性質(zhì)、氣味、顏色，呼吸的形態(tài)及呼吸音的改變。,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題,二、氣體交換受損：與肺組織彈力降低，通氣和換氣障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋翟诨A(chǔ)范圍內(nèi)。患者主訴喘憋癥狀減

10、輕。護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者有效地咳嗽排痰，保持呼吸道通暢；保持病室內(nèi)空氣新鮮，其室溫，濕度適宜，溫度控制在20-22℃，濕度50%-70%，每日早晚各通風(fēng)1次，每次15-30min；臥床休息減少氧耗，指導(dǎo)患者采用身體前傾半臥位，使輔助呼吸肌參與呼吸；遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min；必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療；指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及縮唇式呼吸；密切觀察病情變化，如有無(wú)頭痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等

11、肺性腦病癥狀；必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)張劑，并密切觀察藥物的副作用。指導(dǎo)患者使用MDI。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：心率和呼吸的頻率、節(jié)律及發(fā)紺狀態(tài)的改變。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題,三、活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧、氣喘，肺功能受損有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：活動(dòng)耐力逐漸增加，無(wú)喘憋癥狀；活動(dòng)時(shí)虛弱、疲勞感減輕或消失。護(hù)理措施：評(píng)估活動(dòng)無(wú)耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素；持續(xù)低流量吸氧1～3L/min，提高動(dòng)脈血氧分壓，防止心肌、腦

12、缺氧，活動(dòng)后臥床休息，緩慢增加活動(dòng)量；耐心向患者解釋，消除緊張、不安情緒，使之配合治療；保證患者充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)；加強(qiáng)巡視，觀察患者活動(dòng)耐受力是否增加，并隨時(shí)為患者解決日常生活需要；與患者共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)和休息時(shí)間，先讓患者在床上活動(dòng)四肢，然后在床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以患者耐受為宜；外出檢查，上廁所時(shí)派專人陪同，保證其安全。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)的耐受水平及活動(dòng)無(wú)耐力的表現(xiàn)；活動(dòng)時(shí)呼吸、心率頻

13、率，節(jié)律的變化。,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題,四、體液過(guò)多：與心功能不全，心輸出量減少引起排尿減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)有關(guān)飲食和飲水的限制，表示理解；尿量增加，水腫減輕。護(hù)理措施：評(píng)估患者水腫的部位及程度，觀察皮膚是否完整；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，評(píng)價(jià)患者出入量是否平衡，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量；向患者講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有關(guān)限制飲食和飲水的必要性，取得患者的理解配合；將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫；指導(dǎo)患者進(jìn)食，

14、避免攝取含鈉過(guò)高的食物，囑患者進(jìn)食易消化、高蛋白、高熱量、高維生素的低鹽飲食；限制鈉鹽的攝入：≤6g/日；飲水少量多次；遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，并密切觀察用藥后效果及不良反應(yīng)；限制輸液速度和每天液體攝入量，以實(shí)際出量加500ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入量；指導(dǎo)患者穿衣寬大，柔軟，保持床單位干凈整潔，保持皮膚清潔。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：水腫的部位，范圍，程度，尿量的改變情況；每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽的及每日出入水量，輸液的速度。,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題,五、焦慮：與健康狀

15、況的改變、久病不愈、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮改善，積極配合治療。護(hù)理措施：責(zé)任護(hù)士詳細(xì)了解患者及其家庭對(duì)疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼患者，了解患者心理、性格、生活方式等方面因患病而發(fā)生的變化，與患者和家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃；指導(dǎo)患者呼吸肌功能鍛煉、合理用藥等，減輕癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；教會(huì)患者緩解焦慮的方法，如聽輕音樂(lè)、下棋等娛樂(lè)活動(dòng)，以分散注意力。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：患者情緒的改變。,壓縮霧化器的原理一般是通過(guò)氣體壓縮機(jī)產(chǎn)生

16、的壓縮氣體為驅(qū)動(dòng)源來(lái)產(chǎn)生及傳輸氣霧的，水分和藥物通過(guò)壓縮形成氣溶膠的液體微?；蚬腆w微粒，并沉積于呼吸道和靶器官。,霧化吸入,潛在的護(hù)理問(wèn)題,一、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生皮膚壓紅及破損無(wú)。護(hù)理措施：定時(shí)翻身按摩，操作輕柔，保持皮膚清潔；保持床單位清潔、干燥；班班交接皮膚情況；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，少量多餐，高蛋白、高維生素、易消化的飲食。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：患者骨突處皮膚及水腫部位皮膚。,潛在的護(hù)理問(wèn)題,

17、二、有跌倒的危險(xiǎn)：與患者二氧化碳潴留、意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生跌倒護(hù)理措施：指導(dǎo)患者正確使用呼叫鈴，囑患者有需要及時(shí)呼叫護(hù)士，勿隨便下床；使用床欄，加強(qiáng)巡視，班班交接，檢查防范措施落實(shí)情況；患者下床及上廁所必須有人陪在身邊；為患者提供安全的休養(yǎng)環(huán)境，保持病房及廁所地面清潔干燥；及時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)狀況。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：防范措施是否落實(shí)到位，及時(shí)評(píng)估。,潛在的護(hù)理問(wèn)題,三、體溫過(guò)高：與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常護(hù)理

18、措施：臥床休息限制活動(dòng)量；監(jiān)測(cè)生命體征每4小時(shí)1次，體溫突然升高或者驟降隨時(shí)測(cè)量并記錄；鼓勵(lì)患者飲水，予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食或半流質(zhì)；加強(qiáng)做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多漱口、口唇干裂時(shí)可涂唇膏；出汗后要及時(shí)更換衣物，注意保暖；體溫＞38℃予物理降溫，或遵醫(yī)囑予抗生素、退熱劑，并觀察降溫效果；重點(diǎn)評(píng)價(jià)：體溫波動(dòng)及熱型的改變。,潛在的護(hù)理問(wèn)題,四、二氧化碳麻醉：與氧療方法不當(dāng)：長(zhǎng)期高濃度高流量吸氧有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)

19、：早期發(fā)現(xiàn)，保證患者安全護(hù)理措施：調(diào)整氧流量為1-3L/min，并向患者解釋持續(xù)低流量低濃度吸氧的重要性及高濃度吸氧的危害密切觀察患者有無(wú)神志模糊，嗜睡，臉色潮紅，呼吸淺慢，情緒不穩(wěn)，行為異常，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生。向患者及家屬交待不能隨意調(diào)節(jié)氧流量。必要時(shí)建立人工通氣。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：患者氧療方式是否正確,并發(fā)癥,呼吸衰竭護(hù)理措施： 密切觀察病情和生命體征的變化、意識(shí)及精神狀況，尤其關(guān)注呼吸情況，是否存在呼吸困難、呼吸困

20、難的程度，動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，是否存在缺氧及二氧化碳潴留，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并處理。對(duì)癥護(hù)理（1）給氧：Ⅰ型呼吸衰竭氧濃度大于35%，Ⅱ型呼吸衰竭小于35%。方法：鼻導(dǎo)管和鼻塞法適用輕度呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的患者；簡(jiǎn)單面罩法：低氧血癥明顯的Ⅰ型呼吸衰竭的患者；高氧呼吸面罩：用于有嚴(yán)重低氧血癥的患者。（2）保持呼吸道通暢，促進(jìn)有效排痰，必要時(shí)建立人工氣道。,潛在并發(fā)癥,一、肺性腦病護(hù)理措施：評(píng)估患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)變化，

21、密切觀察病情，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯蛔⒁庾R(shí)別肺性腦病的前驅(qū)癥狀；予患者絕對(duì)臥床休息，呼吸困難者取半臥位，有意識(shí)障礙者予床欄及約束帶進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專人護(hù)理；嚴(yán)格控制吸氧濃度，給予持續(xù)低流量吸氧，防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留導(dǎo)致肺性腦?。患訌?qiáng)巡視，做好患者宣教預(yù)防病人自行調(diào)大氧流量；遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫、驚厥等癥狀，立即通知醫(yī)生。,潛在并發(fā)癥,二、心力衰竭護(hù)理措施：

22、患者心功能Ⅲ級(jí)，予臥床休息；控制輸液量和輸液速度，以防誘發(fā)肺水腫，輸液滴速控制在20-30滴/分；飲食避免過(guò)飽，限制水鈉攝入，每日鹽攝入5g左右，不超過(guò)6g；觀察用藥效果，宣教注意事項(xiàng)。,康復(fù)指導(dǎo),一、心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系，深入心理溝通，多與病人交流，了解心理狀態(tài)，以優(yōu)良的態(tài)度，嫻熟的技術(shù)贏得病人的信賴，使他們主動(dòng)配合治療和護(hù)理；對(duì)患者要高度負(fù)責(zé)，處處為病人著想，各種操作果斷利落遇事沉著冷靜，言行上信心、絲毫不能流露出

23、不利于病情的言語(yǔ)和表情；把病人當(dāng)做親人，具有同情心。醫(yī)護(hù)人員關(guān)懷同情，可減輕或消除患者負(fù)性情緒；引導(dǎo)患者適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，培養(yǎng)生活興趣，如聽音樂(lè)、培養(yǎng)養(yǎng)花種草等愛好，以分散注意力，減少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。,康復(fù)指導(dǎo),二、積極向患者及家屬宣傳防治呼吸系統(tǒng)疾病COPD的相關(guān)知識(shí)，講解疾病的原因及誘發(fā)因素，指導(dǎo)識(shí)別使病情惡化的因素；戒煙是防治COPD的重要措施，做好患者控?zé)熜?，避免粉塵和刺激性氣體的吸入；避

24、免和呼吸道感染病人解除，在呼吸道傳染病流行期間，盡量避免去人群密集的公共場(chǎng)所，指導(dǎo)患者注意保暖，根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。三、飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的低鹽低脂飲食，如瘦肉、豆腐、魚、水果等。減少海鮮和高嘌呤的飲食的攝入，預(yù)防誘發(fā)痛風(fēng)；禁食對(duì)胃腸道刺激的食物；避免進(jìn)食引起腹脹、便秘的食物；正餐進(jìn)食量不足時(shí)，應(yīng)安排少量多餐，避免餐前和進(jìn)餐時(shí)過(guò)多飲水。四、休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：合理安排作息，急性發(fā)作期患

25、者應(yīng)臥床休息，緩解期指導(dǎo)患者做下肢主動(dòng)或被動(dòng)肢體訓(xùn)練，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成；穩(wěn)定期患者可適當(dāng)鍛煉，使患者理解康復(fù)鍛煉的意義，充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，共同制定個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃，選擇空氣新鮮、安靜的環(huán)境，進(jìn)行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉，潮濕、嚴(yán)寒、大風(fēng)氣候時(shí)避免室外活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。,康復(fù)指導(dǎo),五、指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉:有效咳嗽、腹式呼吸、縮唇呼吸。六、用藥指導(dǎo)：①止咳糖漿服用后不易飲水。②嚴(yán)重肺功能不全者，慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑和催

26、眠藥，因?qū)粑袠杏幸种谱饔?。③正確指導(dǎo)患者使用氣溶膠吸入劑。七、長(zhǎng)期家庭氧療：向患者講解長(zhǎng)期家庭氧療必要性和益處，取得配合。目的：糾正低氧血癥，有利于提高患者生存率，改善生活質(zhì)量和精神狀態(tài)，改善睡眠質(zhì)量。指脈氧飽和度＜90％者必須落實(shí)長(zhǎng)期家庭氧療。,2011年COPD全球倡議（GOLD）,肺康復(fù)治療——任何疾病階段的患者均可從肺康復(fù)治療中受益，即便只進(jìn)行了一項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，這種獲益也能得到維持：

27、 改善運(yùn)動(dòng)耐力 減少呼吸困難、疲勞癥狀 緩解恐懼和焦慮 改善生活質(zhì)量督促自我管理,總結(jié),COPD危害人類身體健康，降低患者生存質(zhì)量，COPD全球防治倡議中反復(fù)強(qiáng)調(diào)“防治”二字，這對(duì)我們?？谱o(hù)士工作提出了更高的要求。患者出院后往往缺乏藥物治療和家居肺康