生活中的異常心理

1、生活中的異常心理學(xué),正常心理與異常的概念,正常心理 正常的、正確的反映、認(rèn)識客觀世界的本質(zhì)和規(guī)律性。異常心理 喪失了正常功能的心理活動。，因各種因素導(dǎo)致的不能按社會認(rèn)可的適宜方式行動，以致其行為后果對本人或社會是不適應(yīng)的心理狀態(tài)。,心理異常的判別標(biāo)準(zhǔn),常識性的區(qū)分離奇怪異的言談、思維和行為過度的情緒體驗和表現(xiàn)自身社會功能不完整影響他人的正常生活,心理異常的判別標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計分析的標(biāo)準(zhǔn) 心理特征符合常態(tài)分布，居

2、中的大多數(shù)人屬于心理正常，而遠(yuǎn)離中間的兩端被視為心理異常。,心理異常的判別標(biāo)準(zhǔn),心理測驗的標(biāo)準(zhǔn) 通過心理測驗在標(biāo)準(zhǔn)情境下，取得被判別者行為樣本予以數(shù)量化描述并加以分析，以判別心理異常與否。,,評分標(biāo)準(zhǔn)：,正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4分計；反向計分題（標(biāo)注*的題目題號：5、9、13、17、19）按4、3、2、1計分?？偡殖艘?.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常；50-60分者為輕度焦慮；61-70分者為中度焦慮

3、，70分以上者為重度焦慮。,心理異常的判別標(biāo)準(zhǔn),病因癥狀的標(biāo)準(zhǔn) 被判別者是否存在是否表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。,心理異常的判別標(biāo)準(zhǔn),社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)事人社會行為能力受損，不能按照社會認(rèn)可的方式行事。,心理問題的等級劃分,通常把心理問題根據(jù)其嚴(yán)重程度，分為心理困擾、心理障礙和精神障礙。 *心理困擾：主要是指各種適應(yīng)問題、應(yīng)激問題、人際關(guān)系問題、升學(xué)就業(yè)挫折等。 *心理障礙：主要是指各類神經(jīng)癥、性心理障礙和人格異常等輕度心理失

4、調(diào)。 *精神障礙：精神障礙是所有心理障礙中最嚴(yán)重的疾病，這些障礙包括心境障礙中的雙相情感障礙、精神分裂癥、妄想性障礙、抑郁癥和網(wǎng)絡(luò)成癮等。,心理困擾,又稱“第三狀態(tài)”，最早由蘇聯(lián)科學(xué)家布赫曼提出的，從醫(yī)學(xué)上來說，處于第三狀態(tài)的人，雖然各項體檢指標(biāo)均為正常，也無法證明有某種器質(zhì)性疾病，但是與健康人相比卻又顯得生活質(zhì)量差、工作效率低、極易疲勞、食欲不振、睡眠不佳、腰酸腿疼等不適。,心理問題的等級,常見精神障礙,精神障礙分類（CCMD-3）

5、,00:腦器質(zhì)性與軀體疾病所致的精神障礙10:精神活性物質(zhì)所致的精神障礙20:精神分裂癥,偏執(zhí)性精神障礙30:情感性（心境）障礙(抑郁癥)40:癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥50:心理生理障礙:進(jìn)食\睡眠\(yùn)性功能60:人格障礙與性心理障礙70: 精神發(fā)育遲滯80:兒童少年期精神障礙90:其他精神障礙及與精神衛(wèi)生相關(guān)的幾種情況,,器質(zhì)性精神障礙—organic mental disorder 基于可證實的大腦疾病、腦損傷或其

6、他損害為病因而歸于一組的精神障礙。其精神紊亂可以是原發(fā)性的，如直接而且選擇性地影響大腦的疾病、損傷和損害；也可以是繼發(fā)性的，如某些全身性疾病和障礙，腦只是多個受損害的器官或系統(tǒng)之一。,,現(xiàn)實檢驗?zāi)芰p害—幻覺、妄想等自知力缺乏—沒有病感,精神病性疾病的特征,精神分裂癥,一組病因未明的精神病思維、情感、行為等多方面障礙精神活動不協(xié)調(diào)不能區(qū)別現(xiàn)實和想象,流行病學(xué)資料,精神病性障礙中最常見的形式緩慢起病多在青壯年發(fā)病通常意識清

7、晰、智能正常病程遷延、反復(fù)加重時點患病率5.31‰, 終生患病率6.55‰(93)沒有性別差異,精神分裂癥的癥狀有哪些,陽性癥狀—正常功能的歪曲或者過度陰性癥狀—相關(guān)的正常行為、功能的缺乏,幻覺,錯覺,妄想,怪異行為,思維障礙,陽性癥狀,陰性癥狀,情感淡漠、遲鈍,意志缺乏,注意損害,思維貧乏,社會隔離、愉快感缺乏,什么是幻覺？,缺乏客觀刺激的知覺體驗涉及各個感覺器官最常見聽幻覺、視幻覺病人視幻覺為真實體驗威脅、侮辱

8、、譴責(zé)等評論、命令、回響等,什么是錯覺？,對刺激的錯誤知覺是一種歪曲的知覺可見于正常人如光線暗淡時錯視最常見,什么是妄想？,是一種病理信念堅信不移、不能通過擺事實講道理說服與病人的社會、經(jīng)濟(jì)和文化背景不符常見被害、關(guān)系、夸大、影響、鐘情、嫉妒,什么是怪異行為？,不協(xié)調(diào)性興奮—做鬼臉、叫喊木僵、蠟樣屈曲、違拗模仿、刻板沖動/攻擊行為,什么是思維障礙？,思維過程沒有邏輯性觀念之間沒有聯(lián)系常見思維散漫、破裂、貧乏、中斷

9、、病理性象征性思維、語詞新作思維插入、被竊、洞悉、廣播,什么是情感淡漠？,缺乏正常表達(dá)情緒的能力表現(xiàn)刻板面容很少有姿勢改變或隨意動作沒有眼神交流缺乏情感反應(yīng)缺乏語言音調(diào)的變化,什么是思維貧乏？,對問題反應(yīng)遲鈍回答簡單、難于深入言語內(nèi)容單調(diào)乏味,什么是意志缺乏/減退？,缺乏動力/動力不足表現(xiàn)缺乏勤奮和堅忍不拔衛(wèi)生差、不修邊幅情感平淡、冷淡缺乏能量/動力,,,,,,,精神分裂癥的臨床分型,偏執(zhí)型,青春型,緊張型,單純

10、型,未定型,偏執(zhí)型臨床表現(xiàn),幻覺、妄想為主要臨床表現(xiàn)起病緩慢青年和中年為主繼發(fā)情緒和行為異常最常見的類型預(yù)后較好,青春型的臨床表現(xiàn),聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、行為障礙為主思維散漫、破裂、幼稚或沖動行為伴有片段的幻覺、妄想起病較急年齡較輕預(yù)后較好,緊張型的臨床表現(xiàn),緊張癥狀群為主要臨床表現(xiàn)緘默、木僵、蠟樣屈曲、違拗、刻板言語和動作等可以有沖動行為起病急預(yù)后好,單純型臨床表現(xiàn),以陰性癥狀為主要臨床表現(xiàn)情感淡漠、思維

11、貧乏、注意損害、社會隔離、意志減退/缺乏早期類神經(jīng)衰弱表現(xiàn)、性格改變內(nèi)向等起病緩慢發(fā)病年齡早預(yù)后差,,,,,,,,靜脈點滴,肌肉注射,口服藥物,門診治療住院治療,藥物治療,物理治療 （電休克/電抽搐治療）,治療方法,,藥物不良反應(yīng),服藥后開始定期體格檢查（心率、血壓、體重）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（EPS、鎮(zhèn)靜、記憶）胃腸道（惡心、嘔吐、便秘、口干）實驗室檢查（肝功能、心電圖、腎功能、血象、血糖、血脂等）其它如性功能,心 境

12、障 礙,概 述,心境障礙,又稱情感性精神障礙或情感性障礙,其中,躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作和雙相障礙（躁郁癥），通常稱為情感性精神病。心境障礙以明顯而持久的心境高漲或低落為特征，伴有思維和行為改變。有反復(fù)發(fā)作傾向，發(fā)作后可緩解，但也可能殘留某些癥狀。,臨床上,將只有抑郁發(fā)作(而無躁狂發(fā)作史),或只有躁狂發(fā)作(而無抑郁發(fā)作史)的稱為單相情感性精神障礙。將既有躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的稱為雙相情感性精神障礙。單相抑郁發(fā)作多見，雙相其次，單相

13、躁狂少見。,,CCMD-3 對心境障礙分類詳盡，同時，根據(jù)不同分類依據(jù)，又存在不同的其他分類系統(tǒng)，但臨床上診斷與處理心境障礙主要是針對以下發(fā)作： 躁狂發(fā)作 抑郁發(fā)作 雙相發(fā)作,躁狂發(fā)作：臨床特點,躁狂發(fā)作以心境高漲為核心癥狀,可從欣快高興到興奮狂躁，或激惹不寧。心境高漲與其處境不相稱，并伴有思維、行為和軀體的相應(yīng)癥狀。社會功能受損。

14、 特征性癥狀：1. 心境高漲 2. 思維奔逸 3. 意志活動增強(qiáng) 4. 軀體癥狀 5. 其他癥狀,雙相障

15、礙,是指目前發(fā)作符合躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn),而以前有過相反狀態(tài)的發(fā)作（至少1次）; 或患者處于躁狂—抑郁混合發(fā)作狀態(tài), 傳統(tǒng)稱為躁狂抑郁癥 ( 躁郁癥 )。,抑郁癥的概念(Depression),抑郁癥是情感性精神疾病或心境障礙的一個類型，也是一種常見的精神疾病。臨床上以情緒低落、興趣和愉快感缺乏為主要特征的抑郁發(fā)作。,抑郁癥的流行病學(xué),時點患病率：成年男性 2- 3% 成年女性 5

16、- 9%終生患病率： 男性 5-12% 女性10-25%,抑郁癥的病因,生物： 5-羥色胺系統(tǒng) 去甲腎上腺素系統(tǒng) 其他神經(jīng)遞質(zhì) 遺傳、內(nèi)分泌等心理：成長經(jīng)歷；應(yīng)激社會,抑郁癥的臨床表現(xiàn),女性抑郁癥患病比例是男性的2倍。好發(fā)年齡在25-44歲，65歲后首次發(fā)病少。情緒低落、興趣

17、或愉快感缺失為抑郁癥最突出、最典型的癥狀。且至少持續(xù)2周。情緒低落的特點是患者感到抑郁、悲傷、絕望、失去信心或神情沮喪?？蓮幕颊叩哪槻勘砬?、動作行為觀察得到。多數(shù)患者伴有焦慮。,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（續(xù)）,興趣或愉快感缺失主要表現(xiàn)為對習(xí)慣的興趣愛好及娛樂活動缺乏動力。給人一種脫離社會、封閉自己的印象。部分患者性欲望、性活動明顯減少。部分患者訴說沒有感覺,或整天擔(dān)憂,或易激性增高.還有部分患者以軀體不適為突出主訴,如軀體疼痛等(舊稱隱匿性

18、抑郁癥)。,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（續(xù)）,食欲減退是常見的癥狀，患者為生存而強(qiáng)迫自己進(jìn)食，但沒有饑餓感。體重下降明顯。個別患者為食欲增加，體重增加。睡眠障礙是抑郁癥最常見的癥狀之一，早醒是抑郁癥的特點。其他睡眠障礙有入睡困難、多夢、易醒、醒后難以入睡、徹底不眠。個別患者表現(xiàn)為睡眠過度。,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（續(xù)）,可出現(xiàn)精神運(yùn)動性遲滯，如言語、思維、動作緩慢，嚴(yán)重者達(dá)木僵程度?；蛘弑憩F(xiàn)為激越，如坐立不安等。患者經(jīng)常感到能力下降、精力不足、軀體

19、易疲勞。自責(zé)或無用感、“廢人感”也是常見的癥狀?；颊哌^分夸大自己的缺點或不足，嚴(yán)重者可達(dá)妄想程度，如自罪妄想。,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（續(xù)）,多數(shù)患者體驗到思維能力、注意力、決策能力明顯受損，并常常歸咎于記憶力減退，工作效率明顯下降。厭世感、自殺觀念、自殺企圖是抑郁癥常見癥狀，也是最危險的癥狀。自殺觀念、自殺企圖或自殺行為常與抑郁癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。自殺較難預(yù)料。,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（續(xù)）,少數(shù)患者伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，通常與抑郁情緒

20、一致，但持續(xù)時間短暫，一般不超過2周。其他伴隨的精神障礙有強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性厭食、驚恐障礙、酒依賴等。抑郁發(fā)作病程一般約6個月，少數(shù)長達(dá)1-2年。病程長短與年齡、病情嚴(yán)重程度、發(fā)作次數(shù)有關(guān)。,抑郁癥的診斷,以情緒（心境）低落為主要特征。至少伴有下列4項癥狀： 1.對日?；顒訂适d趣、無愉快感； 2.精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲勞； 3.精神運(yùn)動性遲滯或激越； 4.自我評價過低或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，

21、 可達(dá)妄想程度；,抑郁癥的診斷（續(xù)）,5.聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降； 6.反復(fù)出現(xiàn)想死之念，或有自殺行為； 7.失眠、或早醒、或睡眠過多； 8.食欲不振、或食欲減退、體重明顯下 降；或食欲增加、體重明顯增加； 9.性欲明顯減退。,抑郁癥的診斷（續(xù)）,病程持續(xù)至少2周。社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。,抑郁癥,到2020年，抑郁癥將位居世界致殘性疾病的第二位（

22、WHO 1998）。因重性抑郁癥住院的病人有15%的概率自殺。典型的抑郁癥病人94%經(jīng)治療可以得到康復(fù)，只有6%可轉(zhuǎn)為慢性。只有不足10%的重性抑郁癥病人得到充分的治療。Hirschfeld and Keller,1987,抑郁癥,抑郁癥漏診或未經(jīng)有效治療的后果是嚴(yán)重的： 15%未經(jīng)治療的重癥抑郁病人會自殺。Regier DA. JAMA 1990,全球自殺率示意圖,,全球自殺率,,中國自殺率:

23、,中國每年自殺死亡人數(shù): 287000占所有死亡人數(shù)3.6%在15-34歲人群中為首位死亡原因 (19%)女性比男性高25%大量自殺發(fā)生在農(nóng)村青年女性93%自殺發(fā)生在農(nóng)村 農(nóng)村自殺率為城市的三倍中國占世界人口21%；中國自殺人數(shù)占世界自殺總?cè)藬?shù)的44%；中國女性自殺人數(shù)占世界女性總自殺人數(shù)的56%。女性自殺年齡段有2個高峰：青年和老年男性呈線性上升,,,,各國自殺率,美國：1981年11.5；1998年10.4 (/

24、10萬) 男性18.7，女性4.4； 白人/黑人：2/1低于 1/10萬的國家： Syria, Egypt, Lebanon高于40/10萬的國家： 多為前蘇聯(lián)最高：Hungary(60/10萬）美國、澳洲第一代移民的自殺率和他們原國家的自殺率類似—文化、種族是重要影響因素？,自殺高危因素：,精神疾?。?0%符合某種精神障礙60%為情感障礙其余為分裂癥、酒依賴、物質(zhì)濫用、人格障礙（邊緣型

25、和反社會型）、焦慮障礙等。尤其是主觀抑郁、無望、自殺觀念明顯者而癡呆、精神發(fā)育遲滯不顯著,自殺高危因素（續(xù)）,軀體疾病社會快速現(xiàn)代化（Durkheim E 1992 London）負(fù)性生活事件：喪失、生活變更、創(chuàng)傷、自戀性傷害等。自殺未遂史，急性應(yīng)激，嚴(yán)重慢性應(yīng)激，低生活質(zhì)量，嚴(yán)重人際沖突，有直系親屬或朋友自殺。,自殺高危因素：中國特點,Self poisoning with pesticide. Mich

26、ael R Phillips, BMJ 2003Risk factors for suicide in China. Michael R Phillips, Lancet 2002Suicide rates in China,1995-99. Michael R Phillips, Lancet 2002僅63%符合某種精神障礙診斷（原數(shù)據(jù)為2-24%，31%），國外90%。僅40%符合情感障礙診斷

27、，國外60%。農(nóng)村青年女性沖動性自殺多：農(nóng)藥問題、有無宗教或法律禁忌？僅7%接受過精神衛(wèi)生服務(wù)，國外55-89%,自殺高危因素：社會心理因素,社會/家庭及其活力出現(xiàn)障礙受教育程度低法律困境不穩(wěn)定的社會地位醫(yī)療服務(wù)差貧窮社會隔離:Social isolation暴力易獲得致命方式,自殺未遂后再次自殺的預(yù)測因素,男性45歲以上獨(dú)身、離異、寡居失業(yè)或退休慢性軀體疾病嚴(yán)重精神障礙人格障礙酒/物質(zhì)濫用暴力手段

28、留下遺書,抑郁癥和心臟病,15%到25%的心臟病人患重癥抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。 Caney PM. Am J Cardiol 1987 Forrester AW. Int J Psychia

29、try 1992 Gonzalex MB. Depression 1996 Wells KB. Am J Psychiatry 1993,抑郁癥和腫瘤,不同腫瘤患者患抑郁癥的幾率不同?？傮w來說，約為24%。

30、 腫瘤患者患抑郁癥與住院、軀體功能差、生活質(zhì)量低、缺乏社會支持有關(guān)。但大部分未得到特異性的抗抑郁治療。Mc Daniel JS. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:89-99.,抑郁與焦慮,抑郁癥與焦慮相伴發(fā)是規(guī)律而非例外目前的證據(jù)無法解釋這種重疊焦慮-抑郁相伴發(fā)者預(yù)后較差 （自殺危險增加）如果焦慮或驚恐障礙患者的抑郁情緒較嚴(yán)重或反復(fù)出現(xiàn)，則常常使用抗抑郁藥Kell

31、er MB et al. J Clin Psychiatry 1995;56:22-9,重性抑郁癥的后果,損害心理社會功能人際關(guān)系娛樂活動性活動總的生活滿意度Coryell W et al. Am J Psychiatry 1993;150:720-7.,青少年及成年的重性抑郁癥與自殺,因重性抑郁癥而住院的成人中有15%的概率采取自殺青少年自殺

32、 在過去30年中上升三倍 在美國為繼事故后的第二位死因 青少年的重性抑郁癥常常被漏診、誤診或得不到恰當(dāng)?shù)闹委?Robins and Kulbok. American Psychiatry Press 1988 Eisenberg L. P

33、ediatr Ann 1984;13:47-53.,老年抑郁癥與自殺,患病率 在全部自殺成功者中占25% 自殺成功的比例較年輕人高 80%的自殺企圖者為抑郁癥患者初級保健的重要性

34、 自殺成功的人有30%在死前一周內(nèi)曾經(jīng)到初級保健醫(yī)生處就診 自殺成功的人有70%在死前一月內(nèi)曾經(jīng)到初級保健醫(yī)生處就診Conwell Y. Cnisis 1994;15:153-54.,重性抑郁癥的心理社會后果,5年的前瞻性研究結(jié)果： 隨訪時已恢復(fù)2年的患者仍然具有廣泛而嚴(yán)重的功能損害，包括與朋友及

35、家人的關(guān)系、娛樂活動、性活動及對生活的整體滿意度。 Coryell W et al. Am J Psychiatry 1993;150:720-7,抑郁癥是否已經(jīng)得到充分的治療?,重性抑郁癥患者中只有不到10%的人接受足夠藥量、足夠療程的治療。可能的解釋：醫(yī)生對抑郁癥漏診；病人拒絕治療或治療的依從性低；在心理社會治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇前者；擔(dān)心副作用、其他禁忌癥及藥物的過量中毒問題

36、。 Keller MB et al. Arch Gen Psychiatry 1986;43:458-66,結(jié)論,抑郁癥會對社會造成巨大負(fù)擔(dān)但其識別率和治療率均相當(dāng)?shù)滓钟舭Y是可治療的疾病如治療率增加，則抑郁癥的間接開支可大大降低,精神障礙分類（CCMD-3）,00:腦器質(zhì)性與軀體疾病所致的精神障礙10:精神活性物質(zhì)所致的

37、精神障礙20:精神分裂癥,偏執(zhí)性精神障礙30:情感性（心境）障礙40:神經(jīng)癥與心因性精神障礙50:心理生理障礙60:人格障礙與性心理障礙70: 精神發(fā)育遲滯80:兒童少年期精神障礙90:其他精神障礙及與精神衛(wèi)生相關(guān)的幾種情況,神經(jīng)癥：CCMD-3,恐懼癥：場所、社交、特定焦慮癥：驚恐障礙、廣泛性焦慮強(qiáng)迫癥軀體形式障礙：軀體化、疑病等神經(jīng)衰弱,,驚恐障礙,驚恐發(fā)作的常見癥狀,氣短，心臟劇跳，頭暈或輕度頭痛，手麻、足

38、麻，胸部壓緊或疼痛感，窒息感，暈厥，出汗，震顫或顫動，潮熱或寒戰(zhàn)，不真實感，迫切想逃脫，口干，惡心，難以集中思想或講話，肌肉緊張，視物模糊，怕死去、失去控制或發(fā)瘋。,驚恐發(fā)作的特點,在驚恐發(fā)作中患者一般竭力想逃開某種特定的情境以期望驚恐停止，或者尋求幫助以防崩潰、心臟病發(fā)作或發(fā)瘋。,驚恐發(fā)作的特點,驚恐發(fā)作有時（并不總是）會導(dǎo)致對某些情境的廣場恐怖樣回避，在這種情境中感到躲避很困難或令人難堪，或者感到不能立刻得到別人的幫助。因此，可分為

39、驚恐障礙伴廣場恐怖癥和驚恐障礙不伴廣場恐怖癥兩種類型。,驚恐障礙的發(fā)病機(jī)制,遺傳因素或者軀體生化方面的變化與環(huán)境應(yīng)激（或者說生活事件）一起，共同起著重要的影響作用。把某些軀體感受解釋為危險信號的人發(fā)病傾向高。首次發(fā)病經(jīng)常是起病前有壓力很大的生活事件發(fā)生，諸如：失去親人，生活搬遷或者婚姻破裂等。,驚恐障礙的流行病學(xué),約有20%的成人至少有過一次驚恐發(fā)作的體驗。然而只有2%的人群一年中經(jīng)歷的驚恐發(fā)作非常頻繁，符合驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一

40、般起病于二十幾歲時，而首次發(fā)作通常出現(xiàn)在近20歲時。這種障礙會在家屬中發(fā)生，而且患者女性多于男性，大約為 2～3 ：1 。,神經(jīng)癥：CCMD-3,恐懼癥：場所、社交、特定焦慮癥：驚恐障礙、廣泛性焦慮強(qiáng)迫癥軀體形式障礙：軀體化、疑病等神經(jīng)衰弱,場所恐懼癥,場所恐懼癥概述,驚恐障礙常常伴發(fā)場所恐懼（希臘語中對上集市感到害怕）；有場所恐懼的人害怕呆在公共場所，他們感到要從那里逃離會是困難的；而某些場所恐懼表現(xiàn)為害怕孤單。,場所恐懼

41、癥概述,一些有場所恐懼的人不乘公交車或不去商場購物。另外一些人不愿離開家，常常終年累月地呆在家里。一些人只有在某個信賴的伙伴的陪同下，才能離開家。另一種變異形式是一些人成為“區(qū)域限制性”，家庭和工作之間能在一條固定的路線上往返。他們不敢冒險走出自己認(rèn)為“安全”的地方以避免引起焦慮，他們幾乎不會偏離家庭和單位之間的常規(guī)路線。,場所恐懼癥概述,一些人有場所恐懼但從來不發(fā)生驚恐發(fā)作，另一些有人驚恐障礙也不會發(fā)展成場所恐懼癥。但是有許多患者

42、同時罹患這兩種障礙。他們主要的擔(dān)心是在公共場所或者在某個得不到緊急救助的地方出現(xiàn)驚恐發(fā)作。,場所恐懼癥概述,患者總是會擔(dān)憂將來發(fā)生驚恐發(fā)作，而每一次新的復(fù)發(fā)會強(qiáng)化這種恐懼。在許多情況下，對再次發(fā)作的擔(dān)憂所引起的焦慮可以和真正的驚恐發(fā)作時達(dá)到同樣程度。,場所恐懼癥概述,場所恐懼癥患者在生活中，竭力回避各種他認(rèn)為會引發(fā)驚恐發(fā)作的情境。通常表現(xiàn)為患者會遠(yuǎn)離曾經(jīng)有過病情發(fā)作的那些地方?；颊哌€傾向于避開那些可能不容易逃離或者得到救助的地方。諸如此

43、類的行為，將使他的生活變得一團(tuán)糟。從本質(zhì)上說場所恐懼癥是對于某些情境的回避，在這些情境中，病人擔(dān)心會出現(xiàn)驚恐發(fā)作。這常常會發(fā)生在某些公共場所，那些地方“似乎不太容易緊急逃離”。,場所恐懼癥：描述,場所恐懼癥是處在難以逃避的情境中出現(xiàn)焦慮，或害怕在這樣的情境中很難得到幫助時會出現(xiàn)驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀。因此常伴發(fā)于驚恐障礙。焦慮常導(dǎo)致患者回避許多害怕的情境。這些情境通常為：獨(dú)自離家、單獨(dú)在家、喧鬧擁擠的地方、乘公共汽車、火車、飛機(jī)、小轎車

44、，在電梯里或橋上。,場所恐懼癥：描述,通常在患者經(jīng)歷過驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀后，場所恐懼癥逐步發(fā)展。如果患者回避害怕的情境，焦慮就會減少，驚恐癥狀發(fā)生的頻率就會減少甚至不發(fā)生。然而，因為存在對驚恐的預(yù)期恐懼，即使驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀消失了，場所恐懼癥也會經(jīng)常持續(xù)存在。,,,場所恐懼癥：流行病學(xué),每年有近2%人群患場所恐懼癥（伴或不伴驚恐障礙），女性比男性更多見，發(fā)病高峰在25至30歲之間。,特定恐懼癥,特定恐懼癥概述,幾乎所有的人都有令自

45、己害怕或者想要逃避的處境。有些人會害怕工作面試，另一些人則在深夜獨(dú)處時感到不自在。但大多數(shù)人試圖控制自己的恐懼并盡力正常去生活。,特定恐懼癥概述,但有些人的生活卻在不適當(dāng)和不由自主的恐懼中消耗。通常的應(yīng)對方法不起作用，他們需要避開那些會引發(fā)強(qiáng)烈焦慮而導(dǎo)致無法正常生活的事物或處境，深受恐懼癥之苦。雖然恐懼癥患者能意識到這種害怕毫無理由，但是卻無能為力。雖然他們知道從理論上說并不可怕，但當(dāng)其暴露在某些事物或處境下，仍會體驗到極度的焦慮和

46、恐懼。,特定恐懼癥概述,某些人恐懼的強(qiáng)度是不可預(yù)料而且前后不一致。如一個恐高癥患者某日可能會穿越一座大橋，而在其下次做同樣嘗試時卻會止步不前。對某種諸如狗，昆蟲等特定事物或某些諸如飛行，深水等特殊場景的不合邏輯卻真實而強(qiáng)烈的恐懼。對某種動物的恐懼是最常見的特定恐懼癥。另一些典型的特定恐怖包括害怕飛行（飛行恐懼癥），害怕封閉的空間（幽閉恐懼癥），害怕高空（恐高癥），害怕鮮血（血液恐懼癥）。,特定恐懼癥概述,某些特定的恐懼癥，諸如對動物

47、的恐懼，起病于幼年且隨著年齡的增長而消失。在未經(jīng)治療的情況下，于成年期首次發(fā)作的特定恐懼癥患者很少能自愈。,特定的恐懼癥：描述,特定的恐懼癥的特征是對一種事物或情境有持續(xù)的、不合理的害怕和回避。引起特定的恐懼癥的情境對象范圍非常小，這些情境可能對年幼的哺乳動物曾經(jīng)有過一些保護(hù)功能。,特定的恐怖癥：流行病學(xué),非常常見，人群中有8%可以診斷為特定的恐怖癥，但只有人群的1%尋求治療。 女性的患病率幾乎是男性的2倍。開始于

48、兒童期的恐怖一般不治療也會消失，然而較晚發(fā)病的患者常會發(fā)展成慢性。 大多數(shù)特定的恐怖癥常常不引起足夠的功能損害而未給予治療 。,社交恐懼癥,社交恐懼癥：描述,社交恐怖癥的主要特征是害怕被別人審視或否定地評價，害怕自己會做一些令人窘迫的事，或有些表現(xiàn)可能會丟臉（包括表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀）。這種擔(dān)心可只限于特定場合，也可涉及大部分社交場合。,社交恐懼癥：診斷,1.害怕對象主要為社交場合（如在公共場合進(jìn)食或說話、聚會、開會

49、，或怕自己作出一些難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場合與人接觸、怕與他人目光對視，或怕在與人群相對時被人審視等）；2.常伴有自我評價低和害怕批評；3.發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；4.有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；5.知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；,社交恐懼癥：流行病學(xué),社交恐怖癥和驚恐發(fā)作及廣場恐怖癥一樣常見。男女發(fā)病率相似。5-17%。社交恐怖癥呈慢性波動病程，如果不治療，會導(dǎo)致明顯的社會或職業(yè)功能損害。認(rèn)知-行為治

50、療的預(yù)后較好，藥物治療也有幫助。,社交恐懼癥:典型病例,男性，40歲，科長，轉(zhuǎn)業(yè)干部，已婚病前人格：認(rèn)真、仔細(xì)、內(nèi)省、追求完美、在乎別人評價---主要癥狀：臉紅，緊張，不自在，怕別人笑話（辦公室、開會）其他癥狀：寫字痙孿，上公共廁所有人時緊張，注意力不集中酒后緩解繼發(fā)抑郁自我痛苦社會功能影響,,,,,社交恐懼癥的演變: 惡性循環(huán)假說,害怕被別人評價,回避特定的場合,缺乏社交技能,缺少社交學(xué)習(xí)經(jīng)歷缺少社交強(qiáng)化鍛煉,,,,,

51、,,,,,,,,,,病前人格特點,強(qiáng)迫、回避型人格障礙（或傾向）： 內(nèi)省、認(rèn)真、仔細(xì)、追求完美、敏感、 在乎別人對自己的評價、刻板、做事前好計劃周全、喜歡按部就班、 難以接納自己、渴望出眾等。,社交恐懼癥分型,廣泛性： 害怕各種社交場合 起病早，害怕人際交往，獨(dú)身，家族遺傳傾向，與酒依賴和抑郁癥的同病率高，受教育年少，就業(yè)成功率低。非廣泛性：只對2

52、、3種社交場合害怕,幫助篩選社交恐懼癥的幾個問題,是否害怕難堪，使你不得不回避做事和與人交談是否你回避任何成為關(guān)注中心的活動是否你最害怕的是自己難堪和愚蠢的舉動,Adapt from the SPIN,廣泛性焦慮障礙,神經(jīng)癥：CCMD-3,恐懼癥：場所、社交、特定焦慮癥：驚恐障礙、廣泛性焦慮強(qiáng)迫癥軀體形式障礙：軀體化、疑病等神經(jīng)衰弱,廣泛性焦慮障礙：描述,廣泛性焦慮障礙（GAD）是以持續(xù)、全面的、過度的焦慮感為特征，這種

53、焦慮與周圍任何特定的情境沒有關(guān)系 。典型的表現(xiàn)常常為擔(dān)心自己或親戚患病或發(fā)生意外；異常地?fù)?dān)心經(jīng)濟(jì)狀況；過分擔(dān)心工作或社會能力。GAD患者的焦慮癥狀是多變的，可出現(xiàn)下列癥狀：,癥狀,神經(jīng)質(zhì)或不安、肌肉緊張、震顫、易疲勞、大禍臨頭、情緒易激惹、出汗、頭暈或眩暈、注意力不集中、過度警覺、心悸、氣急、尿頻、抑郁心境。,廣泛性焦慮障礙,診斷GAD必須是至少幾個星期內(nèi)的大部分時間有焦慮癥狀，通常已持續(xù)6個月。焦慮癥狀有：憂慮（如：擔(dān)心未來，感到

54、“緊張不安”、注意力集中困難）運(yùn)動緊張（不安、頭痛、震顫、不能放松）其他高警覺癥狀（如出汗，心率加快，口干，胃不適，眩暈，頭暈）,完整定義,廣泛性焦慮指一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而 感到痛苦。,診斷標(biāo)準(zhǔn),一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列 2項：1)經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容

55、的恐懼或提心吊膽；2)伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動性不安。二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。三、病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已 6個月。,廣泛性焦慮障礙：流行病學(xué),GAD是最常見的焦慮障礙之一，占人群的2-8%。GAD也是初級保健中最常見的診斷之一（通科醫(yī)生或社區(qū)健康中心）。GAD的發(fā)病年齡變化很大，在20-40歲之間。男女都會患GAD，但男女患病率的比較研究無明確結(jié)果。,神經(jīng)衰弱概述,近世紀(jì)，神經(jīng)衰弱的概念

56、經(jīng)歷了一系列變遷，隨著醫(yī)生對神經(jīng)衰弱認(rèn)識的變化和各種特殊綜合征和亞型的分出，在美國和西歐已不作此診斷。CCMD-3工作組的現(xiàn)場測試證明，在我國神經(jīng)衰弱的診斷也明顯減少。,神經(jīng)衰弱概述,指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻又易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。,神經(jīng)衰弱概述,這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其它任何精神障礙的一部分。多緩慢起病，就診時往往

57、已有數(shù)月的病程，并可追溯導(dǎo)致長期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無明顯原因者。病程持續(xù)或時輕時重。,診斷,一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1.符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經(jīng)過休息或娛樂不能恢復(fù)，并至少有下列 2項：,診斷,1)情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現(xiàn)實生活中的各種矛盾

58、有關(guān)，感到困難重重，難以應(yīng)付?？捎薪箲]或抑郁，但不占主導(dǎo)地位；,診斷,2)興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯(lián)想增多，主要是對指向性思維感到費(fèi)力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快)，但無言語運(yùn)動增多。 有時對聲光很敏感；,診斷,3)肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛)或頭暈；4)睡眠障礙，如入睡困難、多夢、醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂；5)其它心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹

59、脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄，或月經(jīng)紊亂等；,診斷,二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會功能，為此感到痛苦或主動求治。三、病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已 3個月。,軀體形式障礙,神經(jīng)癥：CCMD-3,恐懼癥：場所、社交、特定焦慮癥：驚恐障礙、廣泛性焦慮強(qiáng)迫癥軀體形式障礙：軀體化、疑病等神經(jīng)衰弱,軀體形式障礙—定義,病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并

60、無軀體基礎(chǔ)的再三保證。,軀體化障礙—病例1,患者，男性，45歲。因反復(fù)出現(xiàn)多種多樣、變換不定的軀體不適主訴十余年?；颊咦孕⌒愿駜?nèi)向、倔強(qiáng)。70年代曾下鄉(xiāng)勞動，有一戀愛對象。80年代因回滬工作而中斷。92年因廠里效益差而下海做生意，2年后生意失敗，逐漸感到胃部有氣體游串全身，到達(dá)舌部時被牽拉；肋側(cè)有兩根管子只通下面?；颊呖催^無數(shù)中醫(yī)均無明顯緩解。在治療初始因醫(yī)患關(guān)系不好，患者感到無人理解。被建議精神科治療時勃然大怒。和家人關(guān)系也因此非常緊

61、張，患者已多年未工作，拿著微薄的薪水仍四處求醫(yī)。,疑病癥—定義,是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥，病人因為這種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性均不能打消其疑慮。患者常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點，常為慢性波動性病程。,疑病癥—病情特點,患者常伴有焦慮或抑郁。常為慢性波動性病程。很多患者僅在基層保健機(jī)構(gòu)或非精神科的專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，除非在障礙發(fā)展早期就通過內(nèi)

62、科和精神科醫(yī)生的默契配合來轉(zhuǎn)診。伴發(fā)殘疾的程度變異甚大。某些病人用癥狀左右家庭及社會關(guān)系；相反，少數(shù)病人的社會功能正常。,三、軀體形式自主神經(jīng)紊亂—定義,?是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)(如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、出汗、臉紅、震顫)基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)

63、器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。,四、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙,持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。,應(yīng) 激 相 關(guān) 障 礙,明顯應(yīng)激引起的焦慮障礙,障礙 癥

64、狀和特定的表現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng) 繼一次創(chuàng)傷事件后短期內(nèi)（數(shù)天）出 現(xiàn)定向障礙、焦慮、遺忘、 激越和 退縮。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 回憶以往嚴(yán)重創(chuàng)傷事件時有持久的焦 慮，可有惡夢、閃回、 回避能勾起

65、 創(chuàng)傷事件回憶的情境。 適應(yīng)障礙 繼一次明顯的生活改變或應(yīng)激后出現(xiàn) 短暫的痛苦和情緒障礙（如居喪、離 婚、失業(yè)、生?。?。,典型的創(chuàng)傷事件包括：,暴力襲擊（如性或身體的襲擊，行兇搶劫）；折磨，被作為人質(zhì)，綁架，或成為戰(zhàn)俘；恐怖分子襲擊；嚴(yán)重汽車交

66、通事故；自然或人為災(zāi)難的受害者；被診斷為（或所愛的人被診斷為）患有致命的疾??；無思想準(zhǔn)備的情況下目擊或聽到其他人不幸死亡或受傷。,Sebastião Salgado: Kroatien 1994,Annie LeibovitzDomestic violence,Sebastião Salgado: Croatia 1994,Moscow, October 26, 2002(Keystone, NZZ am Son

67、ntag, 27.10.2002),急性應(yīng)激反應(yīng),急性應(yīng)激反應(yīng)是對創(chuàng)傷性事件反應(yīng)的短暫狀態(tài)。急性應(yīng)激反應(yīng)的癥狀在這創(chuàng)傷事件后的幾分鐘之內(nèi)發(fā)生，幾天（甚至幾小時）之內(nèi)消失,DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn),l障礙在創(chuàng)傷事件后四周之內(nèi)發(fā)生，持續(xù)2天到四周l面臨創(chuàng)傷的提示感到痛苦，或通過做夢，想象，錯覺或閃回再度體驗該事件l明顯回避能激發(fā)創(chuàng)傷性記憶的情境（如人物、地點、想法）,急性應(yīng)激反應(yīng)的處理方案,1、幫助患者脫離創(chuàng)傷事件。這將使產(chǎn)生進(jìn)一步創(chuàng)傷的

68、可能性降低到最小程度。如必要時可提供實際幫助，找到安全住所，或保護(hù)患者不再出現(xiàn)進(jìn)一步的損失（財產(chǎn)、工作）。,,2、與患者討論在創(chuàng)傷事件中發(fā)生了什么（如看到什么，患者是怎樣做的，或感覺到什么，或者那時在想什么），這種討論可幫助患者減少對在創(chuàng)傷事件中自己的反應(yīng)的任何負(fù)性評價。例如，一些患者可能會對自己在創(chuàng)傷事件中出現(xiàn)無助感而感到自責(zé)（如認(rèn)為自己沒有為阻止創(chuàng)傷事件做任何努力），而這種負(fù)性評價在創(chuàng)傷事件中是一個常見的反應(yīng)。大多數(shù)情況下，在面臨這