消化性潰瘍醫(yī)學(xué)院

1、蘇北醫(yī)院朱海杭,1,定義,蘇北醫(yī)院朱海杭,2,正常胃粘膜,炎癥糜爛,潰瘍形成,炎癥?糜爛?潰瘍,蘇北醫(yī)院朱海杭,3,酸性胃液接觸部位潰瘍：消化性潰瘍,消化性潰瘍（酸相關(guān)性）常見(jiàn)(90%)胃潰瘍 十二指腸潰瘍 少見(jiàn)(10%)食管下段潰瘍胃大部切除術(shù)后空腸上段潰瘍異位胃粘膜 Meckel憩室潰瘍下列情況不是消化性潰瘍口腔潰瘍、小腸潰瘍、結(jié)腸潰瘍、直腸潰瘍,蘇北醫(yī)院朱海杭,4,流行病學(xué),蘇北醫(yī)院朱海杭,5,2010年上海流行

2、病調(diào)查,3600人參加調(diào)查,3153人完成調(diào)查同意胃鏡檢查1030人檢出消化性潰瘍 176例(17.2%)十二指腸球部潰瘍 136例 胃潰瘍 62例 (2:1)幽門螺桿菌陽(yáng)性73.3% 無(wú)臨床表現(xiàn)者 72.3%,蘇北醫(yī)院朱海杭,6,病因,蘇北醫(yī)院朱海杭,7,侵襲因素和保護(hù)因素,蘇北醫(yī)院朱海杭,8,無(wú)酸不成潰瘍：PH學(xué)說(shuō),壁細(xì)胞數(shù)增加>10億或功能亢進(jìn):青年男性負(fù)反饋：十二指腸剎車失靈對(duì)分泌刺激物質(zhì)敏感性↑M受體：迷

3、走神經(jīng)張力↑腦力勞動(dòng)者H2受體：炎癥→肥大細(xì)胞→組織胺→炎癥→G受體：胃泌素↑胃竇擴(kuò)張（胃動(dòng)力↓）特點(diǎn)：BAO增高，MAO20-50%增高，>10mmol/H,蘇北醫(yī)院朱海杭,9,胃酸激活胃蛋白酶自身消化,全胃主細(xì)胞分泌胃蛋白酶pH﹤4時(shí)酸活激，pH依賴性，pH>4時(shí)失活降解蛋白質(zhì)，自身消化作用對(duì)胃粘膜具有侵襲作用消化性潰瘍,蘇北醫(yī)院朱海杭,10,無(wú)菌不成潰瘍:HP學(xué)說(shuō),HP學(xué)說(shuō)HP陽(yáng)性，80-100%HP

4、根治，PU85-95%治愈HP根治，復(fù)發(fā)少<5%但是：人群60-80%陽(yáng)性僅15%發(fā)病，并非絕對(duì)因素,蘇北醫(yī)院朱海杭,11,胃排空障礙和膽汁反流,膽汁反流原因幽門括約肌功能障礙高脂飲食吸煙畢II術(shù)后殘胃膽汁的作用洗滌劑作用去除粘液層破壞胃粘膜屏障,蘇北醫(yī)院朱海杭,12,非甾體抗炎藥NSAID,發(fā)生率：10-30%12-30%GU,2-19%DU并發(fā)癥：1-4%出血 穿孔危險(xiǎn)因素：高齡合用藥HP

5、感染機(jī)制：cox1抑制PGE減少,蘇北醫(yī)院朱海杭,13,遺傳易感性,部份有家族史, 非遺傳性疾病存在易感性青少年,男性,消瘦,O型血,蘇北醫(yī)院朱海杭,14,胃粘膜屏障修復(fù)作用減弱,蘇北醫(yī)院朱海杭,15,,,,,胃粘膜屏障防御機(jī)制破壞,李兆申,許國(guó)銘等.胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床. 2004年第1版: P4,上皮細(xì)胞分泌HCO3-,擴(kuò)散入粘液,中和胃腔中反彌散來(lái)的H+,完整的胃上皮細(xì)胞膜及細(xì)胞間緊密連接構(gòu)成粘膜上皮屏障,充足的胃

6、粘膜血流是維持該屏障的必需條件,當(dāng)機(jī)體遇到有害因素強(qiáng)烈攻擊時(shí)，僅依靠自身的防御修復(fù)能力無(wú)法維持損傷與保護(hù)的平衡,,,,,H+反彌散至胃黏膜,胃上皮屏障破壞,胃粘膜血流下降,,消化性潰瘍,15,蘇北醫(yī)院朱海杭,16,發(fā)病機(jī)理,侵襲因素↑↓↓粘膜屏障破壞易患因素↑ ↓←保護(hù)因素↓ 炎癥→糜爛→潰瘍胃酸胃蛋白酶自身消化,蘇北醫(yī)院朱海杭,17,DU和GU比較：病因病機(jī),蘇北醫(yī)院朱海杭,18,病理：潰瘍形態(tài)特征,蘇北

7、醫(yī)院朱海杭,19,內(nèi)鏡下消化性潰瘍形態(tài),胃潰瘍,十二指腸球部潰瘍,蘇北醫(yī)院朱海杭,20,潰瘍內(nèi)鏡分期,蘇北醫(yī)院朱海杭,21,潰瘍Forrest分型,出血性Ia 噴射出血 Ib 活動(dòng)滲血，再出血率 90%活動(dòng)性IIa 血管裸露 IIb血塊附著 IIc黑色基底 再出血率30-50%%愈合型III基底潔凈 再出血率 10%,蘇北醫(yī)院朱海杭,22,病理：潰瘍切面,切面形態(tài)：滲出層：白苔纖維壞死層炎癥肉芽腫層疤痕層（手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃壁

8、乒乓球樣胼胝）臨床意義活檢時(shí)應(yīng)取潰瘍邊緣組織而不是潰瘍底部,蘇北醫(yī)院朱海杭,23,臨床特征：上腹痛為主要表現(xiàn),典型型(20-30%)上腹痛特征：慢性、周期性、節(jié)律性飽腹痛---GU 空腹痛---DU非典型50-60%上腹部癥狀無(wú)特征性無(wú)癥狀型（沉默性）10-15%以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn),蘇北醫(yī)院朱海杭,24,臨床特征：其它癥狀和體征,反涎、反酸、反苦水、反胃噯氣、惡心、嘔吐畏食（非納差，厭食）→體重減輕自主神經(jīng)表現(xiàn)：

9、失眠、緩脈、多汗、流涎上腹部壓痛指痛試驗(yàn)（+）提示活動(dòng)性潰瘍,蘇北醫(yī)院朱海杭,25,DU和GU比較：臨床,蘇北醫(yī)院朱海杭,26,特殊類型的消化性潰瘍,病理巨大潰瘍多發(fā)性潰瘍復(fù)合性潰瘍球后潰瘍幽門管潰瘍食管下段潰瘍,臨床應(yīng)激性潰瘍老年性潰瘍難治性潰瘍無(wú)癥狀潰瘍,蘇北醫(yī)院朱海杭,27,復(fù)合性潰瘍,胃和十二指腸潰瘍同時(shí)存在DU先于GU發(fā)生易幽門梗阻、出血、穿孔胃潰瘍癌變可能性小,蘇北醫(yī)院朱海杭,28,幽門管潰瘍,

10、50-60歲好發(fā)胃酸增高缺乏典型臨床表現(xiàn)：腹痛無(wú)節(jié)律及周期性易出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻抗酸劑治療無(wú)效需手術(shù)治療,蘇北醫(yī)院朱海杭,29,球后潰瘍,夜痛、背痛明顯胰腺病變：俯臥好轉(zhuǎn)球后潰瘍：進(jìn)食好轉(zhuǎn)易出血抗酸劑治療無(wú)效,蘇北醫(yī)院朱海杭,30,巨大潰瘍,直徑大于2公分潰瘍藥物治療療效差，愈合慢易發(fā)生慢性穿孔,蘇北醫(yī)院朱海杭,31,老年性消化性潰瘍,癥狀不典型，上腹痛無(wú)節(jié)律，多由止痛藥引起貧血消瘦多見(jiàn)胃潰瘍多于球部潰瘍胃

11、體上部高位巨大潰瘍多見(jiàn)需與胃癌相鑒別動(dòng)脈硬化治療愈合時(shí)間長(zhǎng),蘇北醫(yī)院朱海杭,32,無(wú)癥狀性潰瘍,沉默性 silence ulcer15%無(wú)上腹部癥狀，以出血穿孔為首發(fā)癥狀中老年病人多見(jiàn)NSAID潰瘍半數(shù)無(wú)上腹部癥狀,蘇北醫(yī)院朱海杭,33,胃泌素瘤（胃多發(fā)性潰瘍）,Zolling-Ellison綜合癥（胰胃泌素瘤）胃十二指腸空腸多部位多發(fā)性潰瘍易出血、穿孔、梗阻、復(fù)發(fā)BAO分泌過(guò)度常伴腹瀉,蘇北醫(yī)院朱海杭,34,特殊潰瘍

12、特征,蘇北醫(yī)院朱海杭,35,病理轉(zhuǎn)歸turnover,愈合healing 自愈natural cure：4-8周治愈medicine cure：2-4周并發(fā)癥complication出血bleeding; hemorrhage 20-30%穿孔perforation; piercing; shot hole 5-10%幽門梗阻pyloric obstruction 2-4%癌變 canceration; 1%,蘇北醫(yī)院朱海

13、杭,36,上消化道出血UGIB,15-25%并發(fā)出血10-25%以出血為首發(fā)癥狀DU多于GU，幽門管潰瘍、球后潰瘍、胃泌素瘤易出血出血量與被侵蝕血管有關(guān)、與潰瘍大小無(wú)關(guān)老年人出血率低，但出血量大出血前多有誘因、癥狀加重，出血后腹痛緩解再出血率高,蘇北醫(yī)院朱海杭,37,穿孔,近年來(lái)發(fā)生率下降，發(fā)生率1-5%三種形式：急性游離性、慢性透壁性，亞急性急性游離穿孔多見(jiàn)于男性及球潰病人急性腹痛→緩解→加重→休克腹膜炎征、氣腹

14、征慢性透壁性：腹痛較重、持續(xù)、腰痛,蘇北醫(yī)院朱海杭,38,幽門梗阻,多見(jiàn)于球潰及幽門管潰瘍發(fā)生機(jī)理：內(nèi)科性(痙攣、水腫)外科性(疤痕)胃潴留征上腹不適 少有上腹痛嘔吐：發(fā)酵隔宿胃內(nèi)容物脫水、堿中毒胃型、振水音內(nèi)科保守治療（解痙消腫）一周無(wú)效，手術(shù)治療（遠(yuǎn)端胃大部切除畢羅氏I或II式）,蘇北醫(yī)院朱海杭,39,癌變,多見(jiàn)于胃潰瘍（<1%)，球潰一般不會(huì)發(fā)生癌變胃潰瘍治療后一定要復(fù)查！癌變常發(fā)生在潰瘍邊緣

15、下列情況應(yīng)警惕胃潰瘍癌變4-6周正規(guī)治療無(wú)效者-難治性胃潰瘍疼痛節(jié)律消失報(bào)警癥狀(消瘦、貧血、納差、乏力、OB+)胃鏡和鋇餐檢查不能排除惡變者,蘇北醫(yī)院朱海杭,40,輔助檢查,形態(tài)：上消化道內(nèi)鏡（EGD）鋇餐（GI）功能：胃液分析胃動(dòng)力胃泌素病因：HP檢查,蘇北醫(yī)院朱海杭,41,形態(tài)學(xué)檢查：EGD和GI比較,蘇北醫(yī)院朱海杭,42,龕影 niche 鋇斑barium fleck,蘇北醫(yī)院朱海杭,43,幽門螺桿菌測(cè)

16、定,侵入性試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢查粘膜涂片染色檢查微需氧培養(yǎng)聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）非侵入性試驗(yàn)13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)（13C-/14C-UBT）復(fù)查首選血HP抗體IgG大便HP抗原測(cè)定,蘇北醫(yī)院朱海杭,44,13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)非侵入性首選、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低,蘇北醫(yī)院朱海杭,45,胃液分析,蘇北醫(yī)院朱海杭,46,胃動(dòng)力學(xué),胃電圖：節(jié)律紊亂，慢律波24小時(shí)食管胃酸及膽紅素測(cè)定賁門及幽門壓力測(cè)定胃

17、排空測(cè)定：BUSR，同位素，GI,蘇北醫(yī)院朱海杭,47,診斷,確定診斷上腹部癥狀群內(nèi)鏡：潰瘍形成臨床分期活動(dòng)期靜止期病因診斷,蘇北醫(yī)院朱海杭,48,鑒別診斷：慢性上腹痛,胃癌：Bormmon氏型潰瘍性，早期II型功能性消化不良FD(非潰瘍性消化不良NUD)慢性胃炎 慢性膽襄炎膽石癥胃泌素瘤(Zolling-Ellison綜合癥）慢性胰腺炎,蘇北醫(yī)院朱海杭,49,胃潰瘍與胃癌潰瘍型鑒別,蘇北醫(yī)院朱海杭,50,治療目的

18、和方法,目的消除病因控制癥狀促進(jìn)愈合減少并發(fā)癥防止復(fù)發(fā),方法一般治療藥物治療并發(fā)癥治療手術(shù)治療,蘇北醫(yī)院朱海杭,51,病因治療,蘇北醫(yī)院朱海杭,52,一般治療,飲食 過(guò)去：少吃多餐、清淡易消化、多飲牛奶 現(xiàn)在：一日三餐、清淡易消化、少飲牛奶生活：動(dòng)宜度、行宜緩、居宜靜、衣宜則、心宜寬戒除不良嗜好煙：少吸，短吸，淺吸，不吸酒：少飲，淡飲，飽飲，不飲戒除損傷性藥物：少服，飽服，不服,蘇北醫(yī)院朱海杭,53,

19、藥物治療,蘇北醫(yī)院朱海杭,54,Hp療法：清除和根除Hp,抗菌要求：敏感性↑、耐酸性↑、透性性↑、耐藥性↓克拉霉素、替硝唑阿莫西林,克拉霉,替硝唑,左氧氟沙星,痢特靈用藥原則：聯(lián)合：以PPI或DeNol為基礎(chǔ)選其一，加二種抗菌素劑量：常規(guī)劑量短程：7-10天間歇：未定，每6月檢查一次,蘇北醫(yī)院朱海杭,55,PH療法：控制胃酸,,目的：PH﹥4胃蛋白酶失去自身消化能力降低空腹、夜間胃酸分泌藥物：制酸制：直接中和胃酸

20、 抑酸制：壁細(xì)胞抑制劑,蘇北醫(yī)院朱海杭,56,壁細(xì)胞抑制劑,蘇北醫(yī)院朱海杭,57,制酸劑:直接中和胃酸,單劑：腹瀉：氫氧化鎂三錫酸鎂便秘：氫氧化鋁、碳酸鈣堿中毒：碳酸氫鈉復(fù)合制劑療效好、副作用少?gòu)?fù)合劑羅內(nèi)Rennie達(dá)喜Talcid安達(dá)Almagate Suspension,用法：空腹時(shí)服劑量要大次數(shù)要多混懸咀嚼,蘇北醫(yī)院朱海杭,58,控制胃酸的藥物選擇,目前常用H2RA和PPI兩大類H2RA：作用較強(qiáng)

21、尤其是對(duì)夜間胃酸分泌主要用于鞏固維持治療PPI：作用強(qiáng)兼顧根除HP作用主要用于潰瘍愈合和止血治療,蘇北醫(yī)院朱海杭,59,保護(hù)胃粘膜藥物,鋁劑：硫糖鋁、氫氧化鋁、安達(dá)、達(dá)喜鉍劑：枸椽酸鉍、果膠鉍前列腺素：米索前列醇(喜克潰)生胃酮施維舒麥滋林思密達(dá),蘇北醫(yī)院朱海杭,60,調(diào)節(jié)胃動(dòng)力,促進(jìn)胃排空胃復(fù)安（少用）多潘立酮（嗎叮啉）西沙比利（停用）莫沙比利曲米布丁氯波必利,抑制胃排空654-2硝酸甘油硝苯吡