知情告知與病歷書寫

1、知情告知 與病歷書寫,中國醫(yī)師協(xié)會法律事務與維權部,一、醫(yī)療糾紛的特點,（一）案件多,1、2002-2007年度全國法院受理一審醫(yī)療事故賠償案件量年度 收案 結(jié)案2002年 10249 87412003年 9079 90462004年 8854 87382005年

2、 9601 90292006年 10248 101292007年 11009 10477,醫(yī)療糾紛案件法院立案時有四種案由:醫(yī)療事故損害賠償糾紛、醫(yī)療服務合同糾紛、一般人身損害賠償糾紛和其他人身損害賠償糾紛，故有關人士認為醫(yī)療糾紛實際受理案件量為上述數(shù)量的四至五倍. 實際糾紛量采用美國科學家海因利希法規(guī)估算更驚人。,2、2007年全國法院 一

3、審受理侵權案件排次表,交通事故 296969財產(chǎn)損害賠償 75176知識產(chǎn)權侵權 15118醫(yī)療事故損害賠償 11009雇員受害賠償 9839工傷事故損害賠償 5446……,3、醫(yī)鬧現(xiàn)象普遍、 惡性事件時有發(fā)生,（1）醫(yī)鬧表現(xiàn)：靜坐、圍堵、掛橫幅、貼大字報、設靈堂、打砸醫(yī)院財物、毆打醫(yī)務人員

4、（2）醫(yī)鬧事件 2002年5000多起，2004年8000多起，2006年超過一萬起（3）惡性事件時有發(fā)生 福建泉州市醫(yī)院病人打醫(yī)生 福建武夷山婦幼保健院被迫停診 某患者家屬把棺材抬至醫(yī)院,4、媒體炒作,朝陽醫(yī)院一尸兩命案上海東方醫(yī)院“柏林心”案,（二）糾紛訴訟模式多樣,北京,案由：醫(yī)療服務合同 醫(yī)療事故損害賠償 一般醫(yī)療損害賠償鑒定：醫(yī)學

5、會鑒定 司法鑒定賠償：《醫(yī)療事故處理條例》 最高院司法解釋,深圳,案由：醫(yī)療事故損害賠償 身體權糾紛 醫(yī)療服務合同鑒定：醫(yī)學會鑒定賠償：《醫(yī)療事故處理條例》 最高院司法解釋,內(nèi)蒙古,案由：醫(yī)療損害賠償 醫(yī)療事故損害賠償 其他醫(yī)患糾紛賠償：《醫(yī)療事故處理條例》 最高院司法解釋,北京、安徽、江蘇、山東、上海、天津、內(nèi)蒙古等高級人

6、民法院均有審理醫(yī)療糾紛案件的指導性意見。 深圳、瀘州（四川）中級人民法院也有指導性意見。,二、案例,案例（一）,22歲的李麗云因“受涼后咳嗽，咳痰發(fā)熱10天，呼吸困難一周，端坐呼吸三天”為主訴于2007年11月21日下午2時50分到朝陽醫(yī)院京西院區(qū)呼吸內(nèi)門診就診，初步診斷為：“重癥肺炎，心功能不全”因其病情危重且經(jīng)濟狀況不佳，醫(yī)院決定欠費收入院治療，入院后為挽救母子生命大夫建議剖宮產(chǎn)手術，家屬拒絕在手術同意書上簽字手術未能施行。

7、當晚7時25分，李麗云因病情危重，救治無效死亡。(注：上述信息來自媒體）,問題：為什么手術要征得患方同意并簽字？,案例（二） 甘肅“畸胎瘤”切除案,問題：簽了字大夫就能免責嗎？,案例（三）,南通切子宮案 （南方周末2005年6月9日曾報道該案） 某女，1993年出生系棄嬰，身材矮小，呈先無愚型外貌，平時該女不講話，偶爾只能講“好”、“媽媽”等幾個簡單的字詞，生活完全不能自理

8、。2005年初該女來初潮，其后月經(jīng)來了不能自行料理且痛經(jīng)。 某女，1992年出生，該女平時喜歡講話，但只能講“你好”、“媽媽”等幾個簡單的字詞，能自己穿衣服，但穿不整齊，2005年來初潮，但不能自行料理，常把衛(wèi)生巾拉出來，拿在手中玩，有痛經(jīng)。,2005年4月兩個女孩的監(jiān)護人請求醫(yī)師對兩女孩行子宮切除術。 2005年4月12日兩位女孩監(jiān)護人簽手術知情同意書。 2005年4月14日大夫予以行子宮切除術。

9、 2005年4月21日南通公安機關對手術者及簽字人等四人立案調(diào)查。后該四人被判處拘役（緩刑）。,問題：只要簽字了醫(yī)生就可以按患方的要求做嗎？,三、知情同意權,法律條文,《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當

10、提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權負責人員的批準后實施。,臺灣地區(qū)《醫(yī)療法》第四十六條規(guī)定：醫(yī)院實施手術時，應取得病人或其配偶、家屬或關系人之同意，簽具手術同意書:在簽具之前醫(yī)師應向其本人或配偶家屬或關系人說明手術原因、手術成功率或可能發(fā)生之并發(fā)癥及危險，在其同意下，始得為之。但如情況緊急不在此限。前項手術同意書及麻醉同意格式書由衛(wèi)生主管機關定之。,問題：,1、誰來簽字？ 2、簽字人的行為能力問題？

11、 3、患者做出了超乎常理的選擇醫(yī)生怎 么辦？ 4、緊急情況下的特殊處理問題？,案例（四）,圣喬治醫(yī)療NHS基金會（St.Georges Healthcare NHS Trust）訴S案；R訴考林斯與（Collins and Others sxpS）案（1998年）CA S是一位多年擔任護士的孕婦，在妊娠第36周時，她被診斷患有妊娠高血壓綜合癥，病情危重需要入院治療以及引產(chǎn)。醫(yī)生向S解釋了威脅她和孩子的潛在危險，公認的是

12、，她已了解其中危險，但她拒絕接受建議，理由如她稍候?qū)懙降模骸拔覐膩矸浅７磳υ谖疑砩线M行的內(nèi)科和外科治療，而且尤其希望順其自然，不受任何干擾的發(fā)生?！币罁?jù)《1983年心理健康法案》第2節(jié)規(guī)定，她被強行留院評估。理由是她承認早先她被診斷為中度憂郁癥，而且她的家庭醫(yī)師認為她的“心理狀態(tài)可能會影響她的決策能力”。法庭懇準了院方的片面申訴，批準進行單方面同意的剖腹產(chǎn)。孩子被成功的接生了。之后S上訴。,裁決：因為S是有能力的，單方面同意的剖腹產(chǎn)是非

13、法的，為侵權行為。 盡管懷孕加重了女性的個人責任，但不應削弱她享有的決定是否接受治療的權利，雖然未出生的胎兒也是人，并受到法律保護，但他并不是獨立于母親存在的、單獨的個人，胎兒對醫(yī)療服務的需求不應勝過母親的權利。母親享有權利，不能強迫她接受違背她意愿的，對其身體的侵犯/不論是她自己或她未出生孩子的生命依賴于此，不能僅僅因為她的決定看起來不符合道德，而降低削弱她的權利。,四、知情權,醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病

14、情，但應當注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或其家屬同意。,五、隱私權,《民法典草案建議稿》三百六十二條：自然人享有隱私權。未經(jīng)本人同意，任何個人和組織不得非法侵害自然人與社會公共領域無關的私人生活。但法律另有規(guī)定的除外。公眾人物、新聞事件等具有公共利益或政黨的公眾興趣的領域，視為自然人私生活領域的例外。,第三百七十三條：自然人的生命信息和遺傳基因密碼受法律保護，未經(jīng)本人同意，禁止任何人以

15、非法手段獲取、公開自然人的生命信息和遺傳基因密碼。 第三百七十四條：個人的身體的隱私受法律保護。 第三百七十九條：律師、醫(yī)生等人員因職業(yè)關系獲悉他人隱私的，負有保密義務，不得非法利用和公開他人的隱私。,六、病人就診安全 及其他權利,七、病歷問題,病歷是重要的訴訟證據(jù),法律是講證據(jù)的，醫(yī)療侵權的舉證責任交給醫(yī)方以后醫(yī)療機構(gòu)有義務出具證據(jù)來證明自己沒有侵權。由于醫(yī)療行為已經(jīng)發(fā)生，此時

16、只有病歷才能反映出病人的病情及大夫的診療，除此之外其它證據(jù)都不能像病歷一樣能全面系統(tǒng)反映診療情況，因此我們的病歷是重要的訴訟證據(jù) 需要指出的是，雖然病歷可以反映醫(yī)方的診治處理，但由于法院不具有醫(yī)學專業(yè)知識，因此醫(yī)方的病歷不具有醫(yī)方免責的完全效力和功能，在提交了病歷后，醫(yī)療機構(gòu)還應及時申請鑒定。,案例（五）,2003年11月12日患者因身體不適到某三甲醫(yī)院求醫(yī)，大夫疑為“骨轉(zhuǎn)移癌”收入院治療，住院期間患者因疼痛劇烈，

17、大夫給予“強痛定、曲馬多、杜冷丁、美施康定”等治療。 2003年12月30日病人出院。 出院后患者到協(xié)和醫(yī)院，胸科醫(yī)院、積水潭醫(yī)院求醫(yī)均考慮骨轉(zhuǎn)移瘤可能性大，但原發(fā)灶不明。后患者再次入初診醫(yī)院求醫(yī)，診為胸椎結(jié)核 2004年7月8日患者因病情危重，搶救無效死亡，患者家屬訴至法院。 訴訟中患方拒絕鑒定，理由：病歷涂改。,法院認為：在2004年6月22日的病

18、歷記錄中記載：患者，女性，71歲，既往診斷為“骨轉(zhuǎn)移瘤？”患者目前診斷清楚，未排除骨腫瘤可能。現(xiàn)因藥物成癮，戒斷病狀重，進食差，出入量不平衡。為進行營養(yǎng)支持，現(xiàn)進行鎖骨下靜脈穿刺置管。在該段病歷記錄中“？”及“未”字的書寫均與其它記錄墨跡不同，書寫占位亦有別于整段記錄中的其他字跡。原告稱該病歷被告進行涂改……法院認為患者的病歷中確有改動之處…… 隨后判醫(yī)院敗訴。,八、鑒定問題,1、鑒定人的地位,鑒定人進行鑒定的過

19、程是從“證據(jù)資料”到“專家證言”或者“鑒定結(jié)論”，再到“事實”的過程。 在訴訟中，鑒定人由法官選任，其任務是幫助法官了解、理解與案件有關的專業(yè)性問題，對涉及專業(yè)問題的一些證據(jù)資料進行分析并轉(zhuǎn)化為鑒定結(jié)論，從而幫助法官發(fā)現(xiàn)事實、認定事實。鑒定人對法庭所負擔任務的同時，以誠信、嚴謹?shù)膽B(tài)度從事鑒定工作，形成科學客觀的鑒定結(jié)論也是鑒定人對當事人所負有的不可推卸的責任。,2、最恰當?shù)蔫b定人的理想化設想,九、第三方調(diào)解機制的探

20、討,（一）訴訟并不是最好的 解決醫(yī)療糾紛的方式,1、專業(yè)性強，法官不具有判斷責任的專業(yè)知識 如局麻要麻醉師操作、見習實習人員的執(zhí)業(yè)證等2、周期長,3、不經(jīng)濟4、不利于社會和諧,案例一,2006年9月3日某患者因主訴正常性生活兩年未孕到醫(yī)院求醫(yī)，患者平時月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)時間2006年8月12日，正常月經(jīng)周期28天。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)“宮頸充血，輕糜”，考慮為宮頸炎，給予“婦樂沖劑、抗宮炎片”治療。2006年

21、10月13日因“閉經(jīng)二月”就診于協(xié)和醫(yī)院，查HCG（+）B超顯示：宮內(nèi)早孕。因擔心藥物對胎兒的影響，2006年10月21日在協(xié)和醫(yī)院行電吸人流術終止妊娠。后起訴第一家醫(yī)院索賠金額2萬元。 醫(yī)院申請醫(yī)療事故鑒定3000元. 患方在不構(gòu)成事故后申請司法鑒定8000元.,（二）建立第三方調(diào)解的環(huán)境因素,1、國際潮流2、法院的態(tài)度3、政府支持4、有一定的機制保障,（三）第三方調(diào)解機制建立的前提,1、打擊醫(yī)鬧