癌性爆發(fā)痛專家共識(2019)

1、癌性爆發(fā)痛專家共識（2019年版）,鞏義瑞康醫(yī)院麻醉科,1 癌性爆發(fā)痛的定義和診斷標準,癌性爆發(fā)痛的定義 1990年，Portenoy等首先提出BTcP的定義，是指在阿片類藥物治療疼痛穩(wěn)定基礎上出現(xiàn)的短暫性疼痛加重。在不同國家和地區(qū)，BTcP的定義和特征也不盡相同。雖然國際上對BTcP的定義仍存爭論，但普遍推薦2009年英國和愛爾蘭姑息治療協(xié)會（APM）的定義，是指在背景痛控制相對穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛藥物充分應用的前提下，自發(fā)或在某些

2、可預知或不可預知因素的誘發(fā)下突然出現(xiàn)的短暫疼痛加重。,癌性爆發(fā)痛的診斷標準,參照APM的診斷標準并緊密結(jié)合臨床實踐，本共識提出BTcP的診斷標準如下：1）在過去的1周患者是否存在持續(xù)性疼痛（背景痛）；2）在過去的1周患者的背景痛是否充分控制（數(shù)字化疼痛評分≤3分）；3）患者是否存在短暫疼痛加重的現(xiàn)象（數(shù)字化疼痛評分≥4分）。若上述問題的答案均為“是”，則可確診患者存在BTcP。即上述3個條件需全部符合后，患者才可確診存在BTcP

3、。,診斷流程,2 癌性爆發(fā)痛的分類,BTcP存在個體差異，在不同個體之間甚至同一個體內(nèi)均具有可變性。BTcP存在不同的病理生理學特征（傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛以及混合性疼痛），且可能與多種因素（腫瘤和腫瘤治療相關(guān)以及其他良性疾?。┯嘘P(guān)。BTcP通常分為兩種亞型：1）事件性BTcP（也稱誘發(fā)性BTcP）：一般是由可預測的因素所引起。2）自發(fā)性BTcP（也稱特發(fā)性BTcP）：指在無任何特定活動或誘因的情況下發(fā)生的疼痛，具有不可預

4、測性。,2 癌性爆發(fā)痛的分類,除上述外，還存在劑量末期疼痛（end-of-dose pain），指由于鎮(zhèn)痛藥物劑量不足導致臨近下次用藥時，鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度降低（低于鎮(zhèn)痛最低濃度）而導致的疼痛。由于劑量末期疼痛具有可預測性，并且是由于藥物按時作用且持續(xù)時間不足導致，可以通過調(diào)整定時給藥的劑量或間隔時間獲得緩解。因此，本共識推薦劑量末期疼痛不宜認為是BTcP的一個亞型。,3 癌性爆發(fā)痛的評估,BTcP能否成功治療取決于準確的評估、個體

5、化的診治和治療后的再評估。目前暫無公認且全面恰當?shù)腂TcP評估量表全面的BTcP評估至少應包括發(fā)作頻率、持續(xù)時間、疼痛強度、誘發(fā)緩解因素、與背景痛的關(guān)系以及背景痛的治療效果。國內(nèi)最常用的評估工具主要為一維評估，包括數(shù)字化疼痛評分（numeric rating scales，NRS）、視覺模擬評分（visual analogue scales，VAS）和語言評分（verbal rating scales，VRS）,3 癌性爆發(fā)痛的評

6、估,國外較為常用的多維評估量表主要包括爆發(fā)痛問卷（breakthrough pain questionnaire，BPQ）和爆發(fā)痛評估工具（breakthrough pain assessment tool，BAT）BPQ通過患者自我監(jiān)測，對爆發(fā)痛的時間特征、嚴重程度、部位、病理生理機制、病因、誘發(fā)及緩解因素，以及與止痛藥物的關(guān)系進行評估，具有全面及有針對性的特點，已廣泛應用于BTcP的流行病學研究和藥物研究。BAT包括關(guān)于BTcP

7、的時間、性質(zhì)、強度等14項問題，每項均通過“0～10分”或“是與否”等形式進行具體量化，進一步簡化了BTcP的評估，旨在促進BTcP患者的診斷、管理和定期監(jiān)測。,4 癌性爆發(fā)痛治療原則,病因的治療至關(guān)重要如放療可減輕癌性骨轉(zhuǎn)移痛以及因腫瘤壓迫導致的神經(jīng)病理性疼痛等；化療、內(nèi)分泌治療可減輕腫瘤對組織、內(nèi)臟、神經(jīng)的損傷或壓迫；對于合并腸道梗阻的患者，可采用姑息手術(shù)治療等。對于中晚期腫瘤，抗腫瘤治療不能有效控制腫瘤時，病因治療則顯得極為困

8、難，需要及時給予對癥治療。目前，國內(nèi)外關(guān)于BTcP的治療報道均是基于阿片類藥物為主導的解救治療，患者往往在出現(xiàn)疼痛后再給予解救藥物。因此，疼痛的緩解具有滯后性。另外，解救藥物的起效速度和安全性也是研究的重要內(nèi)容，但即便是起效最快的制劑，也不能即刻有效緩解疼痛的突發(fā)性加重。,,國內(nèi)仍以傳統(tǒng)的即釋嗎啡作為主要的解救藥物即釋嗎啡存在起效時間與爆發(fā)痛特征不相符的問題：相對快速起效的阿片類鎮(zhèn)痛制劑，即釋嗎啡的起效時間為30～60 min，達到

9、起效時，爆發(fā)痛可能已經(jīng)自行緩解，鎮(zhèn)痛效果有限，若增加阿片類藥物會增加不良反應發(fā)生。,患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）,在國內(nèi)暫無快速起效BTcP解救藥物的現(xiàn)狀下，推薦患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）的技術(shù)至關(guān)重要一方面可以給予患者有效的BTcP解救，同時也可以給予及時的背景藥物滴定?；颊呖筛鶕?jù)疼痛的程度及時給藥，可及時有效的控制爆發(fā)痛。

10、治療BTcP的PCA技術(shù)，一般采用靜脈或皮下途徑給藥，臨床常用的藥物包括嗎啡和氫嗎啡酮注射劑。采用PCA技術(shù)不僅起效迅速、療效安全，而且可有效地節(jié)省醫(yī)療資源。,,由于BTcP具有不同特征，所以疼痛管理可能會涉及多種藥物。除阿片類藥物外，輔助鎮(zhèn)痛藥物，如抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、非甾體類消炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS）和對乙酰氨基酚，以及糖皮質(zhì)激素等也可能對治療BTcP有效，尤其

11、對于阿片類藥物反應差的疼痛控制至關(guān)重要。還應考慮局部靶點治療方法。如骨轉(zhuǎn)移導致的事件性BTcP，可以采用骨成形術(shù)、局部神經(jīng)松解術(shù)和粒子植入術(shù)等，以及藥物的聯(lián)合應用，聯(lián)合抗驚厥藥物可以減少BTcP的次數(shù)。合理治療方法的選擇涉及BTcP的全面評估、明確BTcP的病理機制等方面。,5 癌性爆發(fā)痛的藥物治療,阿片類止痛藥物腸內(nèi)給藥途徑1）口服給藥途徑從藥效學和藥代動力學角度分析，經(jīng)典的阿片藥物口服即釋嗎啡片并非為治療BTcP的最佳選擇。

12、但是對于發(fā)作緩慢、持續(xù)時間較長的BTcP，口服即釋嗎啡片仍為最常用的藥物。推薦應用每日背景劑量的10%～20%用于BTcP的初始劑量，同時根據(jù)止痛效果和不良反應逐步滴定口服即釋嗎啡片是預防和減輕事件性BTcP可選擇的方法之一。對于吞咽片劑困難的患者，硫酸嗎啡口服溶液可以作為替代藥物。建議提前口服即釋嗎啡片，時間≥30 min（起效時間），或60 min（最大止痛效果）,5 癌性爆發(fā)痛的藥物治療,阿片類止痛藥物腸內(nèi)給藥途徑2）直腸給

13、藥途徑：直腸給藥與口服給藥相比吸收更快。此外，栓劑經(jīng)過直腸黏膜靜脈吸收后，部分藥物直接進入體循環(huán)，不經(jīng)過肝臟首過代謝。因此，可能比口服藥物具有更高的生物利用度。但是，受直腸局部環(huán)境或藥物放置位置的影響，直腸給藥的生物利用度不穩(wěn)定，且某些直腸疾患的患者不耐受或難以合作。因此，臨床接受程度有限，不推薦作為常規(guī)的給藥途徑，可試用于部分口服困難的BPcP患者。,5 癌性爆發(fā)痛的藥物治療,阿片類止痛藥物腸外給藥途徑1）經(jīng)黏膜途徑：近年來研制

14、的新型快速起效阿片類藥物（rapid-onset opioids，ROOs）是專門用于治療BTcP的鎮(zhèn)痛藥。ROOs均是基于芬太尼的制劑，經(jīng)口腔或鼻腔黏膜給藥，起效迅速、鎮(zhèn)痛效能強、作用時間短，符合BTcP的發(fā)作特征。臨床研究表明，芬太尼經(jīng)黏膜制劑治療BTcP在起效時間和鎮(zhèn)痛效果方面均優(yōu)于安慰劑和傳統(tǒng)的口服即釋阿片類藥物，推薦作為阿片類藥物耐受患者快速發(fā)生BTcP的解救藥物，或口服即釋阿片藥物解救無效的二線選擇，但對于出現(xiàn)口腔、鼻腔

15、黏膜損傷（如鼻咽癌放療后損傷）的患者需要謹慎使用,國外癌痛爆發(fā)痛治療常用的芬太尼劑型,5 癌性爆發(fā)痛的藥物治療,阿片類止痛藥物腸外給藥途徑2）其他途徑：靜脈途徑因為起效迅速（5 min）和100%的生物利用度，在BTcP的使用中效果更為確切，通常僅限于住院的劇烈疼痛患者，并在患者疼痛改善后改為其他給藥方式。皮下注射和肌肉內(nèi)注射也是臨床上較為常用的給藥途徑，其生物利用度較高（80%～100%），起效迅速（10～15 min）。嗎啡肌

16、肉內(nèi)注射會增加局部刺激，長期反復應用存在吸收不穩(wěn)定的風險，不推薦作為常規(guī)使用途徑。PCA靜脈及皮下給藥也是臨床上符合BTcP治療的模式，經(jīng)過簡單的培訓，各級醫(yī)療機構(gòu)和護理人員均可應用該技術(shù)。對于口服藥物困難，合并嚴重惡心、嘔吐及消化道功能障礙的患者尤為適用。,5 癌性爆發(fā)痛的藥物治療,非阿片類止痛藥物癌痛往往是復合性疼痛，依照世界衛(wèi)生組織（WHO）的鎮(zhèn)痛原則，對于單純阿片藥物控制欠佳的患者，推薦聯(lián)合使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以及抗驚厥、抗抑

17、郁等輔助藥物聯(lián)合用藥可減少單用阿片類藥物療效欠佳患者BTcP的發(fā)作次數(shù)，降低阿片類藥物劑量，減少不良反應發(fā)生與神經(jīng)相關(guān)的BTcP可以通過聯(lián)合抗驚厥、抗抑郁等輔助藥物改善鎮(zhèn)痛效果。對于腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)高壓及脊髓壓迫癥狀等相關(guān)性BTcP，可考慮應用脫水藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。對骨轉(zhuǎn)移的癌癥患者，在活動后會迅速出現(xiàn)疼痛，疼痛與骨破壞相關(guān)，此類患者可以考慮聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥和雙膦酸鹽類藥物。腹腔內(nèi)臟器官痙攣而發(fā)生的BTc

18、P可以考慮應用解痙藥物治療。,6 癌性爆發(fā)痛的微創(chuàng)介入治療,癌痛微創(chuàng)介入治療即可有效控制疼痛，又可減少BTcP的發(fā)生。微創(chuàng)介入治療是通過下述幾個途徑達到減少BTcP及疼痛程度：1）減少腫瘤對組織、臟器、神經(jīng)的損傷（如粒子植入術(shù)、瘤體物理或化學毀損）；2）作用于神經(jīng)傳導通路，減少傷害性沖動向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導（如肋間神經(jīng)損毀術(shù)、腹腔神經(jīng)叢損毀術(shù)）；3）改善組織結(jié)構(gòu)和功能，提升組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減少事件性BTcP的發(fā)生（如經(jīng)皮椎體成

19、形術(shù)）；4）通過改變給藥途徑或方式，提升鎮(zhèn)痛藥物治療效果或加快起效時間（如PCA、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)）。,7 阿片類藥物用于癌性爆發(fā)痛解救藥物的風險評估及管理,阿片類藥物規(guī)范用于癌痛患者，一般不會出現(xiàn)濫用和成癮的問題，但考慮到BTcP的解救藥物為短效、強效和高脂溶性阿片類藥物，且常常需要多次使用。因此，本共識建議接受短效阿片類藥物用于BTcP解救的患者應接受包括藥品轉(zhuǎn)移和阿片類藥物相關(guān)異常行為的風險評估，針對高?；颊呓o予個體化管理，并加

20、強患者和家屬的健康宣教。,阿片類藥物相關(guān)異常行為的定義,阿片類藥物用于癌性爆發(fā)痛解救藥物的風險評估及管理,1 加強阿片類藥物不恰當應用的風險評估癌痛患者篩查及阿片類藥物應用評估（screener and opioid assessment for patients with pain-revised，SOAPP-R） 阿片類藥物風險評估工具（opioid risk tool，ORT）2 加強患者及其家屬宣教工作3 對于高?；颊呖?/p>