腦血管造影術(shù)-神經(jīng)血管外科

1、腦血管造影術(shù)武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科高天,,,,,術(shù)前查看病人，詢問(wèn)過(guò)敏史滯留的血塊、凝血塊及氣栓是腦血管造影的主要敵人,忠 告,,,,,所有進(jìn)入體內(nèi)介入器材均為一次性醫(yī)療器械，禁止重復(fù)使用,忠 告,,,,,常備藥物,肝素、魚(yú)精蛋白、硝普鈉、尿激酶、罌粟堿、尼膜同、腎上腺素、地塞米松 麻醉及抗癲癇藥物,,,,,適應(yīng)證,顱內(nèi)血管性病變，如出血性或閉塞性腦血管性病變自發(fā)性腦內(nèi)血腫、SAH的出血原因檢查富血運(yùn)腫瘤術(shù)前了解血供血管

2、性病變治療后復(fù)查,,,,,禁忌證,對(duì)碘過(guò)敏嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病嚴(yán)重心肝腎功能不全,,,,,操作前準(zhǔn)備,病人準(zhǔn)備：腦血管造影并無(wú)絕對(duì)禁忌癥，重要的是確定非創(chuàng)傷技術(shù)是否足以解決問(wèn)題。是否接觸過(guò)造影劑及過(guò)敏史。,,,,,操作前準(zhǔn)備,實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，以除外出血素質(zhì)。BUN及Cr以排除腎功不全或腎衰竭。注意是否正在接受肝素治療,,,,,操作前準(zhǔn)備,1 常規(guī)術(shù)前檢查：血尿常規(guī)、出凝血

3、時(shí)間、肝腎功能、心電圖及胸片2 術(shù)前6小時(shí)禁飲食，急診酌情,,,,,操作前準(zhǔn)備,3 碘過(guò)敏試驗(yàn)：擬使用的造影劑1ml，靜脈推注，無(wú)心慌、氣短、蕁（xún）麻疹及球結(jié)膜充血等過(guò)敏體征，注射前后測(cè)量血壓波動(dòng)低于10-20mmHg者為陰性。碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性必須造影者，術(shù)前3天進(jìn)行激素治療，并盡量使用非離子碘水溶液造影劑,碘過(guò)敏或嚴(yán)重腎功能不全,5％－12％的人群碘過(guò)敏，0.05％是威脅生命的嚴(yán)重過(guò)敏磁共振對(duì)比劑：釓（g

4、5;）噴匍胺，歐乃影釓元素在X線下特別是DSA中良好顯影能力，不良反應(yīng)0.0003％-0.01％（萬(wàn)分之一）：惡心、嘔吐、皮膚刺激癥狀磁共振檢查時(shí)0.1-0.3mmol/kg，腎功不全用到0.4mmol/kg（0.8ml/kg ）也是安全的，所以成人總量40-70ml，難以多角度反復(fù)投照,,,,,操作前準(zhǔn)備,4 雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)備皮，操作時(shí)間長(zhǎng)者留置導(dǎo)尿管5 術(shù)前30分鐘肌注魯米那鈉，全麻者肌注阿托品6 酌情術(shù)前24小時(shí)

5、靜脈持續(xù)給予鈣離子拮抗劑,,,,,病人教育,簡(jiǎn)明扼要逐個(gè)步驟介紹操作過(guò)程：腹股溝部麻醉、穿刺股動(dòng)脈、插入導(dǎo)管，以及造影劑注入時(shí)病人可能體驗(yàn)到的感受（發(fā)熱感）。減影時(shí)病人動(dòng)作：屏息不做吞咽動(dòng)作：深吸一口氣，呼出去，再吸半口氣，然后屏氣,,,,,手術(shù)知情同意書(shū),過(guò)分強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)性是不適宜的，因這可能使病人過(guò)度恐懼以致不敢作造影，從而影響病人的最大利益,全腦血管造影術(shù)知情同意書(shū)CT 證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血，疑為動(dòng)脈瘤破裂出血，為明確診斷、指導(dǎo)治療

6、，擬行全腦血管造影術(shù)。但患者一般情況差，手術(shù)耐受性差。 如系動(dòng)脈瘤或其他血管性疾病，造影前后隨時(shí)可能破裂出血，導(dǎo)致病情迅速惡化甚至死亡，即使急癥手術(shù)也不一定能挽救生命。麻醉意外，造影劑或其他藥物引起的過(guò)敏、異物反應(yīng)或毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)臟器功能衰竭、死亡。穿刺部位血腫、導(dǎo)管途經(jīng)血管損傷造成動(dòng)脈夾層、血管破裂出血；腹膜后血腫可以致休克。 導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂、打結(jié)，被迫置于血管內(nèi)；途經(jīng)血管壁上的動(dòng)脈硬化斑塊及血栓栓子脫落；導(dǎo)管

7、內(nèi)形成的凝血塊或栓子脫落；導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)入氣體，進(jìn)而進(jìn)入血管，這些情況都可以造成腦或脊髓的梗死和缺血。以上情況均可以造成神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如癱瘓、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、全盲、偏盲、癲癇、眩暈、腦干功能衰竭，嚴(yán)重時(shí)危及生命。術(shù)中因機(jī)器障礙或其他原因（如穿刺、插管困難等）終止治療。局部或全身感染。放射損傷。由于疾病和醫(yī)療上不可確定的因素可能導(dǎo)致無(wú)法達(dá)到預(yù)期目的和效果，圍手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)未預(yù)先告知的術(shù)前難以預(yù)料的特殊情況，患者或代理人應(yīng)同意醫(yī)生根

8、據(jù)具體病情和原則，實(shí)施相應(yīng)的治療。  經(jīng)醫(yī)生仔細(xì)講解，患者或代理人已經(jīng)完全理解（聽(tīng)懂或看懂）上述說(shuō)明，經(jīng)過(guò)慎重考慮，明確表示自愿接受手術(shù)。如出現(xiàn)上述情況將完全諒解，并接受因上述情況造成的一切后果。特簽字為證：   患者或代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日

9、 代理人與患者關(guān)系： 談話醫(yī)生簽字：,,,,,病人準(zhǔn)備,病人安置及監(jiān)視：檢查臺(tái)上適當(dāng)擺位，固定頭頸部及雙上肢，連接左手靜脈通道。心電血氧監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧,,,,,器械準(zhǔn)備,造影手術(shù)包1、壓力袋2、軟包裝500ml生

10、理鹽水4袋，Y筏1、三通接頭2、5/6F穿刺針（成人16或18G、兒童18或20G）導(dǎo)管鞘1、30cm、160cm導(dǎo)絲各1、造影導(dǎo)管1、高壓注射器及連接管，100-200ml造影劑,,,,,器械準(zhǔn)備,工具盤的準(zhǔn)備：肝素生理鹽水 導(dǎo)管導(dǎo)絲的準(zhǔn)備：表層涂有親水化合物，使用前首先徹底濕潤(rùn),,,消毒（刷手）、鋪單、暴露雙腹股溝部連接2套高壓滴注系統(tǒng)、一個(gè)與導(dǎo)管鞘連接，另一個(gè)備用或接Y筏導(dǎo)絲，接高壓注射器并抽吸造影劑。要求所有連接裝置無(wú)氣泡。

11、肝素鹽水沖洗造影導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘,,,穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶下1.5-2cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處,,Seldinger穿刺技術(shù)（1953年）,進(jìn)針角度30-45度,,穿刺成功后，在短導(dǎo)絲輔助下，置血管鞘,接高壓沖洗，調(diào)節(jié)持續(xù)滴速，滴數(shù)為15-30滴/分鐘全身肝素化，控制APTT大于120秒或ACT大于250秒。肝素化方法：首劑2/3mg/kg靜脈注射，1小時(shí)后給半量，2小時(shí)后再加1/4量，以后每隔1小時(shí)追加半量，若減到10mg，每隔1小時(shí)給10

12、mg,透視下行全腦血管造影，包括雙側(cè)頸內(nèi)、頸外、雙側(cè)椎動(dòng)脈，必要時(shí)行甲狀頸干、頸肋干造影，血管迂曲可用導(dǎo)絲輔助對(duì)缺血性病變，或老年人，應(yīng)自下而上分段行主動(dòng)脈弓造影和弓上各級(jí)血管造影造影結(jié)束，酌情給予魚(yú)精蛋白中和肝素。1-1.5mg可對(duì)抗1mg肝素鈉,預(yù)防氣栓,注射器中無(wú)氣泡注射器尖端向下，可使氣泡升至針?biāo)▊?cè)高壓注射器針筒朝下三通要在注射中期轉(zhuǎn)動(dòng)活栓至關(guān)閉位半月－半月技術(shù),導(dǎo)管選擇的原則,導(dǎo)管選擇的原則,A、B1、D區(qū)：Ver

13、tebral Hunterhead MPAB2區(qū)： Hunterhead SimmonsC區(qū)： Simmon Cobra,,,,,當(dāng)難以選擇適宜導(dǎo)管時(shí)，多孔豬尾巴行主動(dòng)脈弓造影常有幫助,主動(dòng)脈弓變異,弓上血管扭曲，導(dǎo)絲彈回主動(dòng)脈弓，讓病人深吸氣后屏住呼吸，近側(cè)大血管?？勺冎弊冮L(zhǎng)頸部最大限度的轉(zhuǎn)向插管對(duì)側(cè)復(fù)合彎曲導(dǎo)管,自動(dòng)注射器,可調(diào)項(xiàng)目：每秒鐘造影劑注射量造影劑全量線形速率上升：

14、造影劑在第1秒內(nèi)進(jìn)行性加速至達(dá)到設(shè)定速度的時(shí)間每平方英寸壓力（磅值）：注射時(shí)注射器產(chǎn)生的最大壓力,建議的造影劑注射率與量,壓迫并加壓包扎穿刺點(diǎn)，臥床24小時(shí)，保持穿刺側(cè)下肢伸直測(cè)穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每半小時(shí)一次適當(dāng)給予抗生素與激素,術(shù)后處理,腦血管造影術(shù)并發(fā)癥,1 穿刺部位血腫原因：凝血機(jī)制障礙，患者躁動(dòng)，過(guò)早運(yùn)動(dòng)下肢預(yù)防：術(shù)后肝素中和后10-20分鐘拔鞘，三指壓迫15-20分鐘，松開(kāi)后觀察5分鐘，無(wú)出血后加壓包扎處理：小

15、血腫（直徑小于10cm），一般觀察（觀察不是不處理），大血腫（直徑大于10 cm），24小時(shí)后熱敷或理療，造成壓迫者可切開(kāi),2 血管痙攣 原因：導(dǎo)管導(dǎo)絲對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激 預(yù)防：操作輕柔，避免導(dǎo)絲對(duì)血管壁的反復(fù)刺激，導(dǎo)管位置不能太高，尤其是椎動(dòng)脈造影，術(shù)前用鈣離子拮抗劑 處理：導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注罌粟堿（15mg加10ml生理鹽水）,腦血管造影術(shù)并發(fā)癥,3 內(nèi)膜下通道 原因：凝血機(jī)制障礙，患者躁動(dòng)，過(guò)早運(yùn)動(dòng)下肢，穿刺針與皮膚角度

16、過(guò)大，導(dǎo)管或?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下，注射造影劑壓力過(guò)大 預(yù)防：透視下監(jiān)視導(dǎo)管或?qū)Ыz的方向和位置，遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行插入 處理：股動(dòng)脈處多為順行夾層，可自愈，弓上多為逆行夾層，嚴(yán)重者需放置支架或抗凝，主動(dòng)脈夾層應(yīng)控制性降壓并請(qǐng)心外科、介入科會(huì)診,腦血管造影術(shù)并發(fā)癥,4 血栓形成 原因：高凝狀態(tài)，斑塊脫落 預(yù)防：術(shù)前檢查導(dǎo)管或?qū)Ыz有無(wú)損傷，操作輕柔，正規(guī)肝素化 ，導(dǎo)管90 – 120秒沖洗一次處理：保持鎮(zhèn)靜，全面造影，找出栓子位置，行溶

17、栓治療 ，尿激酶快速5-10萬(wàn)，以后每分鐘1萬(wàn)，總量20-70萬(wàn),給藥時(shí)間0.5–2 小時(shí) 或者：前循環(huán)尿激酶75萬(wàn)，后循環(huán)100萬(wàn)，每分鐘1萬(wàn)；rTPA20mg,1mg/分鐘,腦血管造影術(shù)并發(fā)癥,5 血栓性靜脈炎原因：造影劑之內(nèi)皮細(xì)胞損傷，靜脈血淤滯，高凝預(yù)防：嚴(yán)格抗凝處理：抬高患肢，減少疼痛,腦血管造影術(shù)并發(fā)癥,6 血管穿孔或血管壁撕裂7 穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺8 腦內(nèi)氣栓,腦血管造影術(shù)并發(fā)癥