腦血管造影及分析

1、腦血管造影及分析,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院姜衛(wèi)劍,,,,準(zhǔn) 備 手 術(shù),,穿 刺 步 驟,常規(guī)腦血管造影的導(dǎo)管、導(dǎo)絲,正常腦血管造影的常規(guī)步驟 1、主動(dòng)脈弓雙斜位 2、頸總動(dòng)脈正側(cè)位 3、顱內(nèi)前組動(dòng)脈正側(cè)位 4、椎動(dòng)脈正側(cè)位 5、顱內(nèi)后組動(dòng)脈正側(cè)位 6、結(jié)合臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查結(jié)果，進(jìn)行多體位造影,一、正常主動(dòng)脈弓造影,主 動(dòng) 脈 弓 上 血 管 變 異,二、頸

2、總動(dòng)脈造影,,三、顱內(nèi)前組動(dòng)脈造影,,ICA分段：,*ACA分段：,*MCA分段：,大腦后動(dòng)脈直接起自頸內(nèi)動(dòng)脈,,,前組血管造影時(shí)，經(jīng)后交通動(dòng)脈顯示大腦后動(dòng)脈,,,四、椎動(dòng)脈造影,椎動(dòng)脈分段：,*椎基底動(dòng)脈解剖：,*PCA分段：,五、顱內(nèi)后組循環(huán)造影,,左側(cè)小腦后下動(dòng)脈起自顱外,,六、多體位造影,,正位,斜位,正位,斜位,,腦血管造影資料分析,責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià),癥狀性腦動(dòng)脈狹窄的臨床分型,（試行）

3、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院姜衛(wèi)劍,背景1：,缺血性腦血管病是人類最常見的致死和致殘?jiān)蜥槍?duì)卒中危險(xiǎn)因素的一級(jí)干預(yù)治療已經(jīng)取得明顯效果腦動(dòng)脈狹窄是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腦動(dòng)脈狹窄的血管重建術(shù)正在逐步開展，CEA療效已得到公認(rèn)，CAS正在被嚴(yán)格的檢驗(yàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像的迅速發(fā)展（CT、MR、PET、TCD、DSA），使得腦動(dòng)脈狹窄的檢出和CBF定量、半定量分析成為可能,乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn) Acetazolamide challeng

4、e test,臨床價(jià)值： 評(píng)價(jià)腦血管儲(chǔ)備和側(cè)支循環(huán)是否充足。用于血管重建術(shù)術(shù)前評(píng)估腦動(dòng)脈狹窄病人術(shù)后能否獲益。評(píng)價(jià)方法： 先進(jìn)行基礎(chǔ)CBF檢查，然后靜注乙酰唑胺1.0gm,15-20min后重復(fù)CBF檢查,比較區(qū)域性的CBF變化(血流重分配)。供血不足區(qū)由于有局部血管擴(kuò)張，在基礎(chǔ)CBF時(shí)可以不顯示異常。而在激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，若靶區(qū)有足夠的側(cè)支，區(qū)域性的CBF無變化；若側(cè)支不足，則有明顯的區(qū)域性CBF減少，為激發(fā)試驗(yàn)異常。,

5、已經(jīng)提出的腦動(dòng)脈狹窄分型均為形態(tài)學(xué)分型,背景2：,1、 按狹窄嚴(yán)重程度分型(NASCET適用于顱外動(dòng)脈） 輕度70%,2、 按狹窄病變形態(tài)學(xué)分型（適用于顱內(nèi)動(dòng)脈） A型病變 B型病變 C型病變,目前尚無合適的腦動(dòng)脈狹窄的臨床分型，簡(jiǎn)便 實(shí)用地解釋臨床表現(xiàn)和預(yù)見血管重建術(shù)的療效,腦動(dòng)脈狹窄血流動(dòng)力學(xué),相應(yīng)區(qū)域CBF↓,區(qū)域缺血血管擴(kuò)張CBF↑,側(cè)

6、支血供狹窄區(qū)域CBF ↑,,,,,臨床分型：,非癥狀性狹窄癥狀性狹窄Ⅰ型：狹窄血管供血區(qū)域缺血性癥狀Ⅱ型：狹窄引起的側(cè)支血管供血區(qū)域缺血（盜血）性癥狀Ⅲ型：混合型或復(fù)雜型,亞型 A型：相應(yīng)區(qū)域無梗塞，或腔隙性梗塞但無神經(jīng)缺損后遺癥 預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能獲益 B型：相應(yīng)區(qū)域小面積梗塞/小卒中，或合并遠(yuǎn)端血管串聯(lián)性狹窄， 或遠(yuǎn)端主干閉塞，但該支動(dòng)脈參與其它狹窄血管的側(cè)

7、支血供 預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能部分獲益 C型：相應(yīng)區(qū)域大面積梗塞/嚴(yán)重殘疾 或遠(yuǎn)端主干慢性閉塞，該支動(dòng)脈未參與其它狹窄血管的側(cè)支血供 預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人不能獲益,,,栓塞性TIAs栓塞性腦梗塞,低血流量性TIAs,合并Willis環(huán)代償不足,一過性黑朦、MCA區(qū)神經(jīng)缺損,,Ⅰ型狹窄：頸動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈C1-C5段狹窄，>60%-70%,,,

8、,,Ⅰ型狹窄：大腦中動(dòng)脈,MCA狹窄合并ACA和/或PCA軟腦膜側(cè)支代償不足,低血流量性TIAs,復(fù)發(fā)性、刻板性、短暫性MCA區(qū)神經(jīng)缺損,MCA狹窄，纖維帽破裂，血栓形成,血栓性腦梗塞,Ⅰ型狹窄：大腦前動(dòng)脈,,ACA狹窄合并對(duì)側(cè)A1發(fā)育不良或缺如,低血流量性ACA區(qū)域TIAs,PCA和/或MCA代償不足,,,,Ⅰ型狹窄：椎動(dòng)脈,VA狹窄,BA尖端或PCA栓塞，腦干、小腦多發(fā)栓塞,1、VA狹窄合并對(duì)側(cè)狹窄、閉塞或發(fā)育不良

9、或?qū)?cè)VA直接與PICA延續(xù)2、PICA僅接受狹窄VA血供,發(fā)作性中樞性眩暈、一側(cè)身體或面部麻木、構(gòu)語障礙或復(fù)視,,,低血流量性TIAs,,,Ⅰ型狹窄：基底動(dòng)脈,BA中部狹窄,雙側(cè)肢體無力或麻木，復(fù)視，頭暈，頭部沉重感,BA尖端或PCA狹窄,表現(xiàn)同前，和不可抵御的睡意，垂直性復(fù)視、眼瞼下垂、不能仰視通常該部位的TIA系栓塞所致,,,,,鎖骨下動(dòng)脈Ⅰ型狹窄：,Ⅱ型狹窄：鎖骨下動(dòng)脈盜血,鎖骨下動(dòng)脈狹窄,椎動(dòng)脈盜血,頸內(nèi)動(dòng)脈

10、經(jīng)PcoA代償不足,,椎基底動(dòng)脈供血不足,Ⅱ型狹窄：ICA-VBA盜血、MCA-VBA盜血,CA或ICA-C 1-6閉塞或狹窄,,同側(cè)頸外動(dòng)脈代償不足、Willis環(huán)前部缺如或代償差,“吸入”椎基底動(dòng)脈血供（經(jīng)同側(cè)PcoA）,ICA系統(tǒng)缺血獲得代償,MCA主干閉塞或嚴(yán)重狹窄,,“吸入”椎基底動(dòng)脈血供（經(jīng)同側(cè)PCA）,MCA系統(tǒng)缺血獲得代償,椎基底動(dòng)脈供血不足,,,,,,,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后椎動(dòng)脈代償情況,,Ⅱ型狹窄

11、：VBA-ICA盜血,VBA嚴(yán)重狹窄或閉塞,ICA或MCA腦供血不足,經(jīng)PcoA獲得ICA血供,無VBA供血不足表現(xiàn),Ⅱ型狹窄：ICA-ICA盜血,Willis環(huán),頸動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄,病側(cè)獲得代償血供,對(duì)側(cè)發(fā)生供血不足,,,,腦血管造影資料分析,責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià),側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià),Willis 環(huán)顱內(nèi)外側(cè)支軟腦膜側(cè)支,WILLIS環(huán):,,,顱內(nèi)外交通：,軟腦膜側(cè)支：,腦血管

12、造影資料分析,責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià),常用的ICA狹窄率測(cè)量方法：,ICA狹窄血管內(nèi)治療的高危形態(tài)學(xué),-狹窄段內(nèi)有血栓-閉塞-線樣征狹窄-嚴(yán)重環(huán)狀管壁鈣化-狹窄段扭曲/嚴(yán)重成角-合并ICA分叉處閉塞和 出現(xiàn)煙霧血管,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Bifurcation Lesions:Type A: pre-Ty

13、pe B: post-Type C: lesion across the non-stenotic ostium of its branchType D: lesion across the stenotic ostium of its branch Type E: stenosis of brachType F: stenoses of pre-bifurcation and its branch ostium

14、 Non- Bifurcation Lesions:Type N,,Pre-trifurcation lesion of L-M1-BType A location,Post-bifurcation lesion of L-M1-BType B location,Lesion of V4 at the origin of PICAType C location,Lesion of L-M1-BTy

15、pe D location,Pre-bifurcation & smaller branch lesions at L-M1-B Type F location,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Type A,Type B,Type C,,<5mm, concentric or moderately ecce

16、ntric, smooth stenosis,5-10mm, extremely eccentric, angulated (>45º), irregular stenosis; or total occlusion (<3 months old ),>10mm, angulated (>90º); or total occlusion (>3 mont

17、hs old ); or lesion with a number of neovascultures all around,Type A lesion,,Type B lesion of RV4,Angulated lesionType B lesion,,Type C lesionof L-M1-T,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Type Ⅲ,

18、Type Ⅱ,Type Ⅰ,excessively severe tortuosity,severe tortuosity,mild-to-moderate tortuosity,Between guidecatheter and lesion,,Type A lesionTypeⅠ access,Type A locationType A lesion TypeⅢ access,,腦血管造影資料分析,責(zé)任病變側(cè)

19、支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià),血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià),各部位狹窄的自然病程綜合評(píng)價(jià)內(nèi)科與外科治療綜合分析臨床分型、形態(tài)學(xué)分型、側(cè)支循環(huán)和其他影像學(xué)資料以及臨床資料TIAs病理生理分型,經(jīng)典治療,抗血小板、抗凝,,年卒中率：BA 10.7%VA 7.8%PICA&PCA

20、 6.0%MCA 8.0%ICA-intracranial 10%,,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的自然病程,無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄:VACSG:1993年, 444 men, >50%, 4年1組藥物治療, 另1組外科治療藥物治療組: 同側(cè)卒中 9.4% ( 2.3%/年) 同側(cè)

21、神經(jīng)事件 20.6%(5.1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同側(cè)卒中 5.7%(1.2%/年),ICA-O動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的自然病程,癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄:ECST:狹窄70%-99%,藥物治療,3年同側(cè)卒中: 16.8%(5.6%/年)Denis .et al:重度狹窄發(fā)生TIAs者 同側(cè)卒中: 13%, 第

22、1年 1 / 3, 頭5年,ICA-O動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的自然病程,NASCET:狹窄70%-99%, 2年 藥物治療 外科治療卒中: 26% 9% 13%/年 4.5%/年,NASCET亞組分析(659例),經(jīng)典TI

23、A,Fisher CM（Arch Neurol Psychiatry 1951,65:346）,血供的短暫減少與血供的適時(shí)恢復(fù)使得缺血呈短暫性，避免了梗塞,忽略了發(fā)生缺血的病理過程當(dāng)缺血性神經(jīng)事件時(shí)間>1h， 缺血區(qū)內(nèi)梗塞成分已經(jīng)形成對(duì)TIA病人進(jìn)行卒中預(yù)防治療 時(shí)，需要精確的病理生理定義癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）癥狀性腦動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療房顫的華法令治療,缺陷？,TIA病理生理分型,Lar

24、ge artery low flow TIA（true TIA）Embolic TIALacunar or small penetrating vessel TIA,栓塞性TIA,栓子源：動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性起源不明性,栓子自溶或移位可遺留寂靜性梗塞灶,,臨床表現(xiàn)：取決于栓子大小及 被栓塞的動(dòng)脈的大小和部位,發(fā)作特征： 稀疏性（ 通常為單次） 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)）,前組,后組,Kimura等

25、（Neurology 1999；52：976）將TIA病人分成兩組（≧60min和<60min),栓塞事件者分別為86%和46%,腔隙性或小穿通支TIA,高血壓,小動(dòng)脈玻璃樣變,動(dòng)脈粥樣硬化,某支穿通支狹窄,發(fā)作特點(diǎn)局限性復(fù)發(fā)性刻板性,需除外穿支起源動(dòng)脈的嚴(yán)重病變,大動(dòng)脈低血流量TIA（真正TIA）,病理生理機(jī)制：顱內(nèi)外動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄+側(cè)支循環(huán)差發(fā)作呈 短暫性（數(shù)分鐘）

26、 重復(fù)性（數(shù)次/天、 1次/周、數(shù)次/年） 刻板性（ICA-O、ICA-siphon狹窄而Willis環(huán)側(cè)枝循環(huán)不足，或MCA主干狹窄）*VBA狹窄的TIA發(fā)作不具刻板性,后組癥狀性腦動(dòng)脈狹窄 診斷與治療流程圖,椎基底動(dòng)脈TIA,有鎖骨上窩收縮期雜音、兩上肢收縮壓差>20mmHg？,鎖骨下動(dòng)脈狹窄可能性大,Y,雙超聲檢查、TCD提示VA、BA、PICA等大血

27、管狹窄,,佐證：雙超聲顯示鎖骨下動(dòng)脈狹窄,多譜勒超聲顯示：椎動(dòng)脈逆向血流,鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合癥-Ⅱ型狹窄？,,雙超聲顯示：同側(cè)椎動(dòng)脈正向血流，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞或血流量低,,鎖骨下動(dòng)脈Ⅰ型狹窄？,,主動(dòng)脈弓雙斜位造影+全腦血管造影,,,在造影證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈狹窄為“罪犯”病變后,血管重建術(shù),,主動(dòng)脈弓+全腦血管造影,重點(diǎn)關(guān)注VA開口部、V4段、VBA-J、BA，多體位投照，注意willis環(huán)、雙側(cè)VA情況,,VA/BA狹窄≧50%，A