pbl的教學(xué)查房第一課時(shí)

1、PBL教學(xué)查房顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,神經(jīng)外科2018年10月,時(shí)間：地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室查房方式：座談主查老師：XX參加人員：,第一課時(shí),討論問題：案例中的關(guān)鍵信息。護(hù)理診斷顱骨與腦膜的解剖？ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義、分類 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因與病理,XX：現(xiàn)在由胡X陽(yáng)匯報(bào)病史,胡X陽(yáng)：患者曾X艷，女，44歲， 職業(yè)：工人，漢族，XXXXXXXX。住院號(hào)：3XXXXX3,病史簡(jiǎn)介,患者因“突發(fā)神志不清4小時(shí)”于2018-8-1

2、7入院?；颊?小時(shí)前情緒激動(dòng)時(shí)在家突發(fā)神志不清，跌倒在地，據(jù)其父親表述，當(dāng)時(shí)有頭部碰撞聲，呼之尚有少許應(yīng)答，但躁動(dòng)明顯伴大聲呼叫，無(wú)四肢抽搐，無(wú)口角歪斜，無(wú)大小便失禁，無(wú)肢體偏癱。家屬急將其送至我院，查頭顱CT（1049180）提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，予“地西泮針”鎮(zhèn)靜后查頭顱CTA提示“動(dòng)脈瘤破裂”，遂擬“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住EICU。 初步診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（動(dòng)脈瘤破裂首先考慮） 2.高血壓III 3.右頂部皮下血腫,入院

3、體檢,查體：T：37.7℃，神志欠清，躁動(dòng)明顯，問之無(wú)明確應(yīng)答，有睜眼，少許言語(yǔ)，GCS：E3V4M5，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，頸輕度抵抗，右側(cè)頭顱頂部可及腫大，四肢肌力無(wú)法配合，粗側(cè)IV級(jí)，肌張力尚對(duì)稱，雙側(cè)巴氏征未引出，呼吸偏促，R：30次/分，兩肺呼吸音清，未及明顯啰音，心律齊，HR：88次/分，心瓣膜區(qū)未及雜音，（烏拉地爾針 10mg/h微泵維持下）BP：187/104mmHg，腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音

4、無(wú)亢進(jìn)減弱，雙下肢無(wú)浮腫。,治療經(jīng)過1,收住ECU后給予止血、積極降壓、應(yīng)用鈣離子阻滯劑等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液對(duì)癥治療。第二日與家屬交談后同意請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)我院協(xié)助行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療。遂于8月18日13時(shí)30分送入手術(shù)室在全麻下行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)治療。8-20患者神志有轉(zhuǎn)清，脫離呼吸機(jī)后呼吸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入后查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，但存在混合型失語(yǔ)，不能自行言語(yǔ)，對(duì)吩咐及問答不能理解，不能配合活動(dòng)，頭

5、顱傷口敷料包扎好，腦室引流管通暢，平面波動(dòng)良好，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音略粗，腹部平軟，左側(cè)肢體有自行屈曲，右側(cè)肢體活動(dòng)差，疼痛刺激有疼痛反應(yīng)。轉(zhuǎn)入我科后繼續(xù)以脫水消腫，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、給予鈣離子阻滯劑防止血管痙攣，腦室引流管繼續(xù)留置，且有發(fā)燒，血白細(xì)胞、crp高于正常，抗菌素繼續(xù)應(yīng)用。,治療經(jīng)過2,2018-08-21 10：57(頭顱，胸部)：對(duì)比2018.08.19CT片：1、臨床“動(dòng)脈瘤術(shù)后”改變，顱內(nèi)積氣

6、有所吸收；蛛網(wǎng)膜下腔出血量較前吸收。予臨時(shí)增加補(bǔ)液量，減少脫水劑用量，繼續(xù)目前營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染補(bǔ)液治療。8-24患者神志清，仍有自言自語(yǔ)，偶有簡(jiǎn)單肢體配合。 2018-08-24 (頭顱，胸部)：對(duì)比2018.08.21CT片：1、臨床“動(dòng)脈瘤術(shù)后”改變，顱內(nèi)積氣有所吸收；蛛網(wǎng)膜下腔出血量較前吸收。醫(yī)囑予拔除腦室引流管。,目前病情,患者神志清，精神良好，仍然有低燒，夜間明顯，自行言語(yǔ)，仍然不能理解所問所講，無(wú)法與之交流，進(jìn)食正常，

7、無(wú)嘔吐，大小便排出正常。生命體征平穩(wěn)，體溫37.4℃，不能配合活動(dòng)，頭顱傷口敷料包扎好，傷口干燥，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺有少許痰鳴音，腹部平軟，左側(cè)肢體有自行屈曲，右側(cè)肢體活動(dòng)差，疼痛刺激有反應(yīng)。2018-08-27 10：06(血管CT造影)：臨床“大腦前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后”改變，詳見片。患者盡管仍然有低燒，但體溫有所下降，腦脊液化驗(yàn)排除顱內(nèi)感染，抗菌素術(shù)后已應(yīng)用10天，予停用?，F(xiàn)感覺性失語(yǔ)及右側(cè)肢體活動(dòng)障礙。聯(lián)系

8、高壓氧療，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及補(bǔ)液對(duì)癥治療，控制血壓。,既往史,患者過去體質(zhì)一般。有高血壓史5年余；有長(zhǎng)期用藥史。否認(rèn)糖尿病史、心臟病史、腎病史；否認(rèn)肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；否認(rèn)手術(shù)史；否認(rèn)重大外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)中毒史；否認(rèn)可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。,個(gè) 人 史：XXXXXX婚 育 史： 患者于21歲結(jié)婚，配偶已死亡，死因：不詳。 生育史為1－0－0－1，育有1子，子女體健。,問：胡X陽(yáng)病史

9、匯報(bào)的很詳細(xì)，該病人存在的護(hù)理問 題有哪些？徐XX答：,1.意識(shí)障礙2.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝3.潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣、腦梗死、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染4.有引流失效的可能 5.體溫過高：與感染有關(guān)6.有營(yíng)養(yǎng)不良的可能,,7.軀體移動(dòng)障礙8.自理缺陷9.有受傷的危險(xiǎn)10.排尿型態(tài)改變11.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)12.焦慮13.知識(shí)缺乏,問：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義、分類是什么?陳XX答：,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的

10、囊性膨出，多因動(dòng)脈壁局部薄弱和血流沖擊而形成，極易破裂出血，是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。在腦血管意外的發(fā)病率中，僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血。,多見于大腦底部的動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）上脈環(huán)（Willis環(huán)）上,,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多位于顱內(nèi)血管的分叉或分支血管起始處,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類,按形態(tài)分類：囊性動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類,按大小分類：小型：25mm,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類,按發(fā)生部位分類：頸內(nèi)

11、動(dòng)脈系（前循環(huán)）90% 椎基底動(dòng)脈系（后循環(huán)）10%,問：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因與病理？王XX答：,囊狀動(dòng)脈瘤可分為三部分： 瘤頸：與載瘤動(dòng)脈相連的部分瘤底：又稱為頂部，即囊的頂部，與瘤頸相對(duì)。為動(dòng)脈瘤最薄弱處，易破裂出血。瘤體：頸與底之間。,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因與病理,動(dòng)脈瘤呈球形或漿果狀，紫紅色，瘤壁極薄，瘤內(nèi)有血流旋渦，瘤頂部更薄是出血的好發(fā)部位,XXX：10月17日我們講第二課時(shí)請(qǐng)大家準(zhǔn)備下次的討論問題：,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表