冠心病長期他汀治療的必要性

1、關(guān)注疾病本質(zhì)，遏制事件轉(zhuǎn)換——冠心病患者長期他汀治療的必要性,2019ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因為這些患者風險升高,而他汀治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益,2019中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療,2019中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始他汀治療，且無需考慮膽固醇水平。,2019ACC/AHA

2、 UA/NSTE-MI指南所有無禁忌癥的UA和NSTEMI 患者，包括血管重建術(shù)后患者，無論其基線LDL-C水平，都應(yīng)使用他汀治療,2019ESC持續(xù)STEMI管理指南所有無禁忌癥的STEMI患者，無論其基線LDL-C水平，均應(yīng)給予他汀治療,穩(wěn)定性CHD,UA/NSTEMI,STEMI,指南強調(diào)：所有CHD患者都應(yīng)接受他汀治療,,為何所有冠心病患者都要給予他汀治療？,LDL-C不高，為何也要盡早啟動他汀治療,,LDL-C達標，為何還

3、要堅持積極他汀治療,冠心病的疾病本質(zhì)是動脈粥樣硬化,,不穩(wěn)定斑塊破裂,急性心臟事件,不穩(wěn)定斑塊破裂：CHD患者發(fā)生心臟事件的核心機制,Peter Libby, Circulation 2019;104;365-372,,AS進展期,穩(wěn)定型心絞痛,斑塊破裂,ACS 猝死,破裂斑塊修復,ACS后PCI/CABG術(shù)后,,,斑塊形成,從患者整個冠脈血管床來看，AS的發(fā)生、進展、斑塊形成、破裂及修復時刻在進行,動脈粥樣硬化的重要特點：

4、動態(tài)進展,看似病情穩(wěn)定的冠心病患者≠斑塊穩(wěn)定,穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈內(nèi)常存在多個不穩(wěn)定斑塊,Int J Cardiol. 2019 Jul 10;102(2):201-6,結(jié)論：在穩(wěn)定型心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。,ACS患者除罪犯斑塊外，通常還合并多個不穩(wěn)定斑塊破裂,ACS(with or without ST-segment ele

5、vation).Rioufol G, et al. Circulation 2019;106:804-808. (with permission),除罪犯斑塊外的易損斑塊破裂數(shù)量 (IVUS),患者(%),79% 的患者有 ? 1個破損斑塊,,,,,N=24,0 1 2 3 4 5,,0,5,10,15,20,25,30,,介入治療只能干預(yù)有限的斑塊，剩下的不

6、穩(wěn)定斑塊是體內(nèi)的“不定時炸彈”,大部分時間在門診管理,均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài),慢性CHD,ACS,PC I圍 術(shù) 期,由于不穩(wěn)定斑塊的存在慢性穩(wěn)定型冠心病與急性冠脈綜合征經(jīng)?；ハ噢D(zhuǎn)換,門診,病房,Am J Cardiol 2019; 98[suppl]:26P–33P,,,,如何才能實現(xiàn)？,穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，預(yù)防事件轉(zhuǎn)換是冠心病防治的重點,,John J.P. Kastelein et a

7、l. N Engl J Med 2019;358:1431-43,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.80,0.75,0.70,0.65,0.60,0.00,0,6,12,18,24,月,頸動脈IMT平均改變(mm),辛伐他汀 /依折麥布,辛伐他汀,,,,,,,,,,,,,,LDL-C降低幅度： 依折麥布+辛伐他汀 vs. 辛伐他汀 58% vs. 41%，P<0.01,

8、0.0111 mm vs. 0.0058 mm，P=0.29,無顯著性差異,ENHANCE研究：強效降低LDL-C，斑塊進展無顯著改善,主要終點：2年后內(nèi)膜中膜厚度(IMT)的平均變化值,Lancet 2019; 357: 577–581,與之相反，ASAP研究：阿托伐他汀積極治療逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊進展,CIMT變化 (mm),,,辛伐他汀40mg (n=165) LDL-C降低41.2%,阿托伐他汀80mg (n=160) LD

9、L-C降低50.5%,-0.031*,-0.036#,* 與基線相比 P=0.0017,# 與基線相比 P=0.0005,,,,,P=0.0001,ENHANCE vs. ASAP的啟示,在新治療藥物出現(xiàn)之前，他汀依然是抗動脈粥樣硬化治療的基石他汀對動脈粥樣硬化的作用可能不僅與降LDL-C相關(guān)，還有其他機制共同參與,Brown BG, et al. N Engl J Med 2019;358(14):1504-1507 .,目前觀點

10、：他汀通過多種途徑穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,改善內(nèi)皮功能(NO),,,,,,,,,,,,,,,,減少血管床退化(減少巨噬細胞 and T 細胞聚集, ? 金屬蛋白酶),降低血小板聚集，血栓形成(TM, PAI, TF),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,減少動脈外膜新血管形成,,,,,,,,,抗炎作用(細胞因子, 生長因子),,減少細胞凋亡,,減少粘附分子表達(CAMs,

11、選擇素),,降低LDL-C,* 阿托伐他汀是唯一進行了“頭對頭”影像學研究的他汀類藥物,1. Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2019;88:41-47. 2.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2019;110:1061-1068. 3. Nissen SE, et al. JAMA. 2019;291:1071-1080. 4. Smilde TJ, et

12、 al. Lancet 2019; 357: 577–81; 5. Taylor AJ, et al. Circulation. 2019;106:2055-2060;,,眾多證據(jù)證實：他汀能夠穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊,“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機制”,各參數(shù)的降低百分比（%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,潰瘍,炎癥,巨噬細胞,,安慰劑（n=30）,,阿托伐他汀20mg（n=

13、29）,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2019;88:41-47.,ATROCAP：阿托伐他汀20mg/日減少斑塊表面潰瘍和炎癥,入選59名雙側(cè)頸動脈狹窄，準備分兩步作頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，對切除標本進行組化分析兩次手術(shù)間患者接受阿托伐他汀20mg或安慰劑治療，平均治療4.5個月。,斑塊高回聲指數(shù)變化百分比(%),“阿托伐他汀組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破

14、裂的風險.”,阿托伐他汀組,常規(guī)治療組,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,42%,10%,,,P=0.021,,,Schartle M, Circulation. 2019;104:387-392.,n=46,n=50,,GAIN：阿托伐他汀平均32.5mg/天使CHD患者斑塊高回聲成份增加，斑塊更穩(wěn)定,,證據(jù)是否支持：LDL-C不高，也要盡早啟動他汀治療,最新CTT(2019)匯總分析：他汀的心血管獲益與基線L

15、DL-C水平無關(guān),CTT薈萃分析：26項他汀隨機試驗，納入170,000名患者,Lancet 2019; 376(9753): 1670–1681,即使基線LDLC<2mmol/L的人群，也能從他汀治療中獲益,,證據(jù)是否支持：LDL-C達標，仍要堅持積極他汀治療,,薈萃研究：他汀治療時間越長，發(fā)生心梗和猝死越少,,,,,,LDL-C降低1mmol/L，缺血性心臟事件降低幅度(%),缺血性心臟事件降低（%）,薈萃58項他汀隨機

16、對照試驗,11%,24%,33%,36%,,,,,,,0,-10,-20,-30,-40,第1年 第2年 第3-5年 第6年及以后,Law MR. BMJ, 2019;326:1423,,,Fernie J.A. et al. European Heart Journal 2019;Dec online,真實高危患者（N＝12762）：缺血性心臟病、腦血管事件、周圍血管疾病、PCI、糖尿

17、病主要終點：因AMI住院、死亡或終止研究,有利于短期治療,注：等效劑量每增加1,起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效劑量均為7。,他汀治療時間和劑量決定了獲益程度,意大利研究：術(shù)后是否堅持強化治療與心血管預(yù)后密切相關(guān),International Journal of Cardiology 2019 online,ACS患者 (N=1,321)，出院時均給予強

18、化阿托伐他汀治療(80mg/d)，隨訪6年,,42.2%患者大劑量阿托伐他汀治療在門診被減量或換藥他汀減量患者的心血管嚴重不良事件*風險比未減量患者高2.4倍 (p=0.004),,*心血管嚴重不良事件包括：全因死亡、非致死性再發(fā)AMI和非致死性致殘性卒中,,冠心病患者中斷他汀治療后生存機會將大幅度降低,冠心病患者(N=9,939), 英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫,35%,生存(%),急性心梗后天數(shù),Eur Heart J. 2019.,

19、,小結(jié)：所有冠心病患者都要給予他汀治療,LDL-C不高，也要盡早啟動他汀治療,,LDL-C達標，還要堅持 積極他汀治療,對冠心病患者，可以直接啟動立普妥降低五大風險治療，沒有既往他汀高膽固醇水平限制的尷尬,,降低冠心病五大風險的新適應(yīng)癥,立普妥獲批冠心病適應(yīng)癥為突破他汀治療瓶頸注入動力,立普妥獲批冠心病適應(yīng)癥基于其多項大規(guī)模、高質(zhì)量、足以影響指南的臨床研究,,,,* 6項研究分別是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDE

20、AL、PROVE IT和SPARCL，影響了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新,1. Grundy SM, et al. Circulation. 2019;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2019;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2019;3

21、0(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2019;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al. Stroke. 2019;39,立普妥六項臨床終點研究影響血脂指南更新,,13,4,1,,6*,1,0,研究顯示，立普妥常規(guī)劑量即可穩(wěn)定斑塊,ESTABLISH：立普妥20mg/日，逆轉(zhuǎn)ACS患者冠脈斑塊,GAIN：立普妥

22、32.5mg/日，穩(wěn)定冠心病患者冠脈斑塊,,P＜0.0001,,,,,,,,,,立普妥組n=24,-13.1,與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P＜0.0001,,常規(guī)治療組n=24,與基線比顯著進展P=0.0276,8.7,,,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆轉(zhuǎn),斑塊體積變化百分比（%）,進展,,斑塊高回聲指數(shù)變化百分比(%),立普妥組,常規(guī)治療組,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,42%,10%,,,P=0.