泌尿系統(tǒng)綱要ppt課件

1、泌 尿 系 統(tǒng) 疾 病,1,腎小球腎炎,,,,,膀胱尿路上皮腫瘤,腎臟疾?。?膀胱腫瘤：,2,腎小球超微結(jié)構(gòu),腎小球?yàn)V過(guò)膜　三層結(jié)構(gòu) 內(nèi)皮細(xì)胞 — 70-100nm窗孔 基膜（GBM）—膠原蛋白、糖蛋 白、蛋白聚糖; PAS染色陽(yáng)性 足細(xì)胞—裂孔（20－30nm）　　　　　　　　　　濾過(guò)隙膜　　　　 nephrin蛋白,3,腎

2、臟疾病的病理學(xué)研究方法,經(jīng)皮腎穿刺活檢,（1）明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，結(jié)合臨床作出疾病的最終診斷 （2）有助于臨床醫(yī)生根據(jù)腎臟疾病的嚴(yán)重程度制定治療方案和判斷預(yù)后（3）通過(guò)重復(fù)腎活檢，探索疾病的發(fā)展規(guī)律，判斷治療措施的正確與否（4）有助于發(fā)現(xiàn)新的腎臟疾病，豐富和發(fā)展腎臟病理學(xué)。,4,腎穿刺標(biāo)本處理,5,HE染色及特殊染色（PAS，PASM、Masson）顯示腎小球結(jié)構(gòu)、GBM及免疫復(fù)合物,光學(xué)顯微鏡,免疫病理學(xué),顯示免疫

3、復(fù)合物的種類（IgG、 IgM、IgA、C3、C1q）和沉積部位，包括免疫熒光和免疫組化,電子顯微鏡,組織的超微結(jié)構(gòu)和電子致密物沉積部位,腎臟疾病的病理學(xué)研究方法,6,影響腎活檢病理診斷的因素,經(jīng)皮腎穿刺活檢取材不滿意。 獲取腎組織后，應(yīng)即刻進(jìn)行分切； 穿出的腎小球數(shù)量至少>5個(gè)；病理檢查方法不完備。 光鏡、免疫病理學(xué)和電鏡檢查缺一不可,7,腎活檢病理檢查標(biāo)本的制作質(zhì)量欠佳 臨床和病理不能密切配合

4、 不了解臨床的病理醫(yī)生和不規(guī)范填寫病理申請(qǐng)單的臨床醫(yī)生，均可導(dǎo)致誤診。腎臟?？撇±磲t(yī)生應(yīng)具備較全面的病理學(xué)知識(shí),8,腎小球腎炎,一組變態(tài)反應(yīng)性疾病，包括：,（Glomerulonephristis, GN）,遺傳性（hereditary ）,9,多數(shù)是由免疫復(fù)合物引起的損傷抗原種類：內(nèi)源性 腎小球性（腎小球基底膜抗原、足突抗原、內(nèi)皮和系膜細(xì)胞的細(xì)胞膜抗原） 非腎小球性（免疫球蛋白、甲狀腺球蛋白、腫瘤抗原）

5、外源性　細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等 　　　 異種血清、藥物、毒素,一、病因和發(fā)病機(jī)制,10,1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 由非腎小球性內(nèi)源性或外源性可溶性抗原引起 血清中有免疫復(fù)合物,發(fā) 病 機(jī) 制,11,循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積與復(fù)合物分子大小和攜帶的電荷有密切的關(guān)系,沉積部位,,上皮下,系膜區(qū),內(nèi)皮下,12,2.原位免疫復(fù)合物形成 多由腎小球固有的或植入的抗原成分所致 血清無(wú)免疫復(fù)合物⑴抗腎小球基底膜腎炎　

6、 Goodpasture綜合征（肺出血－腎炎綜合癥） 由于抗基底膜抗體導(dǎo)致腎小球和肺泡壁的毛細(xì)血管基底膜的嚴(yán)重?fù)p傷，出現(xiàn)肺出血和新月體性腎小球腎炎。,抗原：Ⅳ型膠原α3羧基端非膠原區(qū)（NC1）。,13,⑵ Heymann腎炎,與人膜性腎炎相似抗原：近端小管刷狀抗原，與足突膜有共同抗原性 megalin-RAP抗原復(fù)合物（3）與植入抗原反應(yīng) DNA、細(xì)菌產(chǎn)物、病毒蛋白、寄生蟲(chóng)等均可植入腎小球，引起原位免疫

7、復(fù)合物,14,細(xì)胞免疫抗腎小球細(xì)胞抗體-ADCC激活補(bǔ)體旁路途徑,3.其它機(jī)制,15,腎小球腎炎病理分類,1 急性彌漫性增生性腎小球腎炎 2 快速進(jìn)行性(新月體性)腎小球腎炎★ 3 膜性腎小球腎炎 ★ 4 膜增生性腎小球腎炎 ★ 5 系膜增生性腎小球腎炎★ 6 微小病變性腎小球腎炎 ★ 7 局灶性節(jié)段性腎小球硬化★ 8 IgA腎病 9 慢性腎小球腎炎,,,急性腎炎綜合征,,,,,,慢性腎炎綜合征,腎病綜合征,

8、無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿,快速進(jìn)行性 腎炎綜合征,大量蛋白尿,低蛋白血癥,高度水腫,高脂血癥,16,（一）膜性腎小球病 (membranous nephropathy),又名：膜性腎病成人腎病綜合征最常見(jiàn)類型,17,臨床特點(diǎn),a.占原發(fā)性腎炎的10％，成年人常見(jiàn)b.腎病綜合征為主，15%－20%以無(wú)癥狀性蛋白尿?yàn)槭装l(fā)癥狀c.起病隱匿，緩慢進(jìn)展d.激素治療效果不佳,18,發(fā)病機(jī)制： 慢性免疫復(fù)合物型：兩類：

9、原發(fā)性：原位免疫復(fù)合物形成（85％） 繼發(fā)性：外源性或內(nèi)源性抗原 感染（乙肝、血吸蟲(chóng)等）/腫瘤/等,本病為免疫復(fù)合物長(zhǎng)期、緩慢沉積于上皮細(xì)胞下一般不引起炎癥細(xì)胞反應(yīng)，而通過(guò)補(bǔ)體攻膜系統(tǒng)，導(dǎo)致基膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積于腎小球基底膜 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能障礙亦是本病的免疫學(xué)特征之一,19,病理特點(diǎn),肉眼：大白腎LM：毛細(xì)血管壁增厚， 均勻一致　PASM染

10、色 顯示“釘突” 或“鏈條狀”,,20,IF：IgG、C3沿血管襻分布，顆粒狀,,EM：上皮下電子致密物大量沉積分為四期：Ⅰ－Ⅳ期,21,臨床病理聯(lián)系,非選擇性蛋白尿：腎小球GBM嚴(yán)重?fù)p傷， 通透性↑↑；高血壓、氮質(zhì)血癥：腎小球GBM極度增厚 毛細(xì)血管腔狹小阻塞，濾過(guò)率↓；轉(zhuǎn)歸 病程緩慢，慢性經(jīng)過(guò)； 70-90% 發(fā)展為慢

11、性， 10~30%可獲緩解,22,（二） 微小病變性腎小球病 (minimal change disease，MCD),又名：脂性腎病 (lipoid nephrosis) 　 足突病 (foot process disease),23,臨床特點(diǎn),a.兒童多見(jiàn)：占80％，成人20％-30％b.腎病綜合征 三高一低 （選擇性蛋白尿）c.激素治療敏感,24,發(fā)

12、病機(jī)制,無(wú)免疫復(fù)合物或抗GBM抗體參與；可能相關(guān)因素：T淋巴細(xì)胞功能異常有關(guān)； 病人的T淋巴細(xì)胞與腎組織培養(yǎng)可產(chǎn)生淋巴因子樣物質(zhì)，具有損傷基底膜的作用， 機(jī)制：T細(xì)胞功能異常 → 某種細(xì)胞因子樣物 → 損傷臟層上皮細(xì)胞、GBM負(fù)電荷丟失 → 蛋白尿、足突融合,25,病理變化,肉眼：大白腎LM：腎小球正?；蜉p微病變腎小球/腎小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)空泡IF：陰性,EM：足突廣泛融合,26,高選擇性蛋白尿低蛋白血癥：大量蛋白隨尿丟

13、失高度水腫：血漿膠體滲透壓高脂血癥轉(zhuǎn)歸：預(yù)后多良好 少數(shù)對(duì)激素有依賴性,臨床病理聯(lián)系,27,(三）局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis,FSGS),病變?yōu)榫衷罟?jié)段性（<50％）；可為原發(fā)性或繼發(fā)性；多數(shù)出現(xiàn)腎病綜合癥；對(duì)激素不敏感，預(yù)后差；,28,29,發(fā)病機(jī)制,尚未完全明確患者體內(nèi)特殊的通透因子，導(dǎo)致腎小球上皮細(xì)胞損傷;腎小球血流動(dòng)力學(xué)變化

14、或基底膜損傷，導(dǎo)致腎小球系膜組織超負(fù)荷攝取大分子物質(zhì);與基因改變有關(guān)：NPHS1,2，α-actinin 4,30,光鏡病變腎小球呈局灶節(jié)段性分布，病變部分系膜基質(zhì)增多，呈無(wú)細(xì)胞性硬化，系膜增寬、硬化，玻璃樣變常見(jiàn)。,31,免疫病理IgM、C3沉積，有時(shí)也可陰性電鏡系膜基質(zhì)明顯增生，可伴電子致密物，上皮細(xì)胞變性剝落,32,臨床病理聯(lián)系,患病隱匿，多數(shù)出現(xiàn)腎病綜合征；原發(fā)性FGSG占兒童腎病綜合征的10％-15％，成人的20％

15、-30％；40％-60％的患者在10-20年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病。,特點(diǎn)（1）出現(xiàn)血尿、腎小球?yàn)V過(guò)率降低和高血壓的比例高；（2）非選擇性蛋白尿；（3）皮質(zhì)激素治療效果不佳；（4）免疫熒光見(jiàn)IgG和C3沉積。,33,（四）膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis,MPGN),又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎；病變特點(diǎn)為毛細(xì)血管基膜增厚，腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多；臨床多表現(xiàn)為腎病綜

16、合癥；分為Ⅰ、Ⅱ兩種類型；,34,發(fā)病機(jī)制,兩型發(fā)病機(jī)制不同Ⅰ型(占2/3)－免疫復(fù)合物疾病，伴有補(bǔ)體的激活 可能植入性抗原或循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積,35,Ⅱ型－補(bǔ)體替代途徑的異常激活 自身抗體（C3致腎炎因子，C3Nef）經(jīng)旁路激活補(bǔ)體。 C3沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜，出現(xiàn)低補(bǔ)體C3血癥,36,光鏡：,系膜細(xì)胞增生，系膜區(qū)增寬，腎小球叢呈分葉狀; 基膜增厚，呈雙軌狀,病理變化,37,電鏡：,毛細(xì)血管基膜不規(guī)則增厚

17、 增生的系膜組織沿毛細(xì)血管基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間向毛細(xì)血管周圍部分伸展，甚至環(huán)繞全部毛細(xì)血管壁，使毛細(xì)血管壁增厚。腎小球內(nèi)有大量電子致密物沉積 根據(jù)沉積物的部位，可將膜增生性腎小球腎炎分為2型,,38,電子致密物沉積在腎小球基膜內(nèi)皮細(xì)胞下，常聚積成大團(tuán)塊狀。其次為系膜內(nèi)，上皮細(xì)胞下偶然也可見(jiàn)有少量小而不規(guī)則的沉積物。,Ⅰ型,39,免疫熒光,C3沉積為主，可出現(xiàn)IgG、C1、C4等早期補(bǔ)體成分,C3免疫熒光染色,40,又稱為

18、致密沉積物病 基底膜致密層內(nèi)有高電子密度的粗大帶狀的沉積物。,Ⅱ型,41,免疫熒光,C3沉積為主，常無(wú)IgG、C1、C4等成分,42,臨床病理聯(lián)系,約半數(shù)起病時(shí)即表現(xiàn)為腎病綜合征； 常有血尿、蛋白尿； 常有高血壓和腎功能不全； 病人的血清補(bǔ)體降低，又稱為低補(bǔ)體血癥性腎小球腎炎； 預(yù)后差，約50％病人10年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。,43,（五）系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative g

19、lomerulnephritis）,約占原發(fā)性腎小球腎炎的30％； 病因和機(jī)制尚不明確； 可能與循環(huán)免疫復(fù)合物及原位免疫復(fù)合物形成有關(guān) 臨床表現(xiàn)多樣化； 伴有FSGS者預(yù)后差；,44,光鏡 系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多分為：輕度 中度 重度,病理變化,45,系膜內(nèi)有電子致密物質(zhì)沉積，上皮細(xì)胞足突融合,電鏡,免疫熒光,lgM或伴有IgG、IgA和C3沉積，或陰性。,46,IgA腎?。↖gA n

20、ephropathy，IgAN）,又名：Berger病(1968年Berger報(bào)道)有明顯的地區(qū)性原發(fā)性：病因不明，存在家族傾向繼發(fā)性：見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜、肝病、腸道疾病等,47,臨床特點(diǎn),a.兒童、青年多見(jiàn)，約占原發(fā)性腎小球腎炎的30％；b.復(fù)發(fā)性血尿?yàn)橹鳎?/3僅為鏡下血尿）；c.部分患者伴血清IgA升高；d.緩慢進(jìn)展；,48,發(fā)病機(jī)制,免疫機(jī)制異常有關(guān)外來(lái)病原體或蛋白刺激粘膜產(chǎn)生IgA；IgA1結(jié)構(gòu)發(fā)生改變：

21、鉸鏈區(qū)核心1β3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶的活性下降導(dǎo)致O-糖鏈末端半乳糖缺失，從而引起其O-糖基化異常 可能與遺傳有一定關(guān)系。,49,光鏡 以系膜增生型為主；也可表現(xiàn)為　 　局灶節(jié)段性或彌漫球性，重者可伴腎小球硬化,,病理變化,50,免疫熒光：IgA為主的系膜區(qū)沉積,,51,電鏡：系膜區(qū)大量電子致密物,,52,臨床病理聯(lián)系,,緩慢進(jìn)展；15%-40%患者20年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎衰。,IgAN的預(yù)后與臨床表現(xiàn)和病理類型有關(guān)臨床－

22、大量蛋白尿、高血壓和腎功能受損病理－球性腎小球硬化、間質(zhì)纖維化 是公認(rèn)的IgAN預(yù)后不良的因素,53,思考題,伴有腎病綜合征的腎小球腎炎有哪些？各有何病理變化以及預(yù)后？常用的腎小球腎炎病理診斷方法以及注意事項(xiàng)。,54,膀胱尿路上皮腫瘤（urothelial tumor of the bladder）,55,膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤;好發(fā)于50－70歲，男:女為2-3:1;與吸煙、染料、輻射、遺傳等有關(guān);細(xì)胞遺傳

23、學(xué)和分子改變具有異質(zhì)性: 9號(hào)染色體單體或缺失，p16基因缺失； 17p/13q/11p/14q缺失，p53抑癌基因缺失; 3、7、17染色體的非整倍體;,56,病理學(xué)分類,尿路上皮乳頭狀瘤低度惡性潛能的尿路上皮腫瘤低級(jí)別非浸潤(rùn)性尿路上皮乳頭狀癌高級(jí)別非浸潤(rùn)性尿路上皮乳頭狀癌浸潤(rùn)性尿路上皮癌,57,尿路上皮乳頭狀瘤,臨床：發(fā)病率低（1%/膀胱腫瘤）；多見(jiàn)于近輸尿管口膀胱后壁、側(cè)壁和尿道，多單發(fā)，如廣泛累及黏膜為乳頭

24、狀瘤病； 肉眼或鏡下血尿； 乳頭稀疏、無(wú)融合、纖細(xì)的纖維血管軸心。 被覆正常厚度尿路上皮、無(wú)異型、傘細(xì)胞明顯、偶見(jiàn)底層細(xì)胞核分裂。,58,低度惡性潛能尿路上皮腫瘤,具有外生性尿路上皮乳頭狀腫瘤形態(tài)特征；上皮層厚度增加、乳頭不融合、細(xì)胞密度增加、輕度異型、極性存在、傘細(xì)胞完好； 核分裂少且位于底層； 35％復(fù)發(fā)、4％進(jìn)展；,59,低級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌,乳頭纖細(xì)、多分枝、輕度融合 細(xì)胞密度增加、極性消失、核不規(guī)則增

25、大 核分裂少見(jiàn)、多位于下1/2、但全層可見(jiàn)，復(fù)發(fā)48%-71％,60,高級(jí)別非浸潤(rùn)性格乳頭狀尿路上皮癌,乳頭纖細(xì)、融合、無(wú)序 細(xì)胞多形、異型明顯、極性消失、細(xì)胞層次增加、細(xì)胞粘合力降低 核分裂常見(jiàn)、可見(jiàn)病理性核分裂、全層可見(jiàn)、核仁明顯,61,浸潤(rùn)性尿路上皮癌,發(fā)?。喊螂鬃畛Ｒ?jiàn)，上尿路腫瘤不超過(guò)膀胱腫瘤的10%，原發(fā)性浸潤(rùn)性輸尿管尿路上皮癌罕見(jiàn)。 浸潤(rùn)深度： A 膀胱粘膜下層結(jié)構(gòu)不明顯，癌組織浸潤(rùn)肌組織和脂肪組織可能僅為黏

26、膜肌及膀胱壁內(nèi)脂肪組織。 B 早期浸潤(rùn)為乳頭軸心/或粘膜固有膜內(nèi)出現(xiàn)癌細(xì)胞巢、簇狀細(xì)胞團(tuán)、單個(gè)細(xì)胞。 浸潤(rùn)性尿路上皮癌大體上可呈乳頭狀、息肉樣、結(jié)節(jié)狀、潰瘍、彌漫透壁性。組織學(xué)多為高級(jí)別。,62,浸潤(rùn)性尿路上皮癌組織學(xué)變異型,鱗狀分化 腺性分化 小細(xì)胞分化 巢狀型 微乳頭型 微囊型 淋巴上皮樣癌 淋巴瘤樣/漿細(xì)胞瘤樣型 透明細(xì)胞型 脂質(zhì)細(xì)胞變異型 肉瘤樣型 伴滋養(yǎng)細(xì)胞分化型、伴橫紋肌樣特征的、伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)

27、胞型,63,浸潤(rùn)性尿路上皮癌的組織學(xué)變異型,只要存在任何尿路上皮癌成分，均歸入尿路上皮癌變異型；單純鱗癌和腺癌診斷必須除外有尿路上皮癌成分。 具有明顯異常分化的浸潤(rùn)性尿路上皮癌屬高級(jí)別、高分期癌。 與一般浸潤(rùn)性尿路上皮癌比較，其預(yù)后和治療效果的存在差異。,64,診斷方法,尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查膀胱鏡檢查和活檢,65,細(xì)胞學(xué)檢查優(yōu)缺點(diǎn),尿脫落細(xì)胞學(xué)可確診70%~100%的高級(jí)別尿路上皮癌和原位癌，尤其是原位癌，影像學(xué)和膀胱鏡不易發(fā)現(xiàn)或

28、易與膀胱炎相混淆，更宜做尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。尿脫落細(xì)胞學(xué)對(duì)低級(jí)別尿路上皮癌的診斷敏感性很低，約15%~30%。原因是低度惡性腫瘤細(xì)胞間連接保存較好，很少自發(fā)脫落，而且其脫落細(xì)胞的形態(tài)與正常移行細(xì)胞也很相近。,66,分子標(biāo)記檢測(cè),UroVysionTM(UV)檢測(cè)：多色、多靶點(diǎn)的熒光原位 雜交(FISH)檢測(cè)方法。 主要檢測(cè)染色體3、7和17非整倍體以及p16基因缺失。是尿路上皮癌的常見(jiàn)特征性改變。3

29、、7、17號(hào)染色體及p16基因檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上異常提示存在尿路上皮癌可能；若一個(gè)指標(biāo)出現(xiàn)異常，建議定期復(fù)查。p16基因缺失提示腫瘤惡性程度增高，侵襲力、轉(zhuǎn)移力強(qiáng)，預(yù)后差。 UV的總體敏感性在69％-87％。,67,2. NMP-22檢測(cè)：膀胱癌尿液中NMP-22含量明顯提高，能很好地預(yù)測(cè)尿路上皮癌復(fù)發(fā)和進(jìn)展。 3. FGFR3突變與低復(fù)發(fā)率正相關(guān)；4. TP53突變與高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)；5. DNA微陣列表

30、達(dá)譜分析（MMP，EGFR）；6. 其它：尿液中SNP，DNA甲基化檢測(cè) ;,68,預(yù) 后,多灶性腫瘤、直徑>3cm認(rèn)為是腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)漿膜面、浸潤(rùn)輸尿道口、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、系統(tǒng)性擴(kuò)散均提示腫瘤預(yù)后不佳。與腫瘤分級(jí)關(guān)系密切。分子生物學(xué)指標(biāo)：p16、p53突變，鈣粘蛋白缺失、p27和cyclinD1缺失、染色體畸變。EGFR、Her2擴(kuò)增—預(yù)后不良，可進(jìn)行相關(guān)靶向治療。,69,思考題,膀胱尿路上皮腫瘤有