高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)課件

1、1 / 48,2015高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn),廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 王宏凱,2 / 48,《心肺復(fù)蘇指南》概況和基本概念,呼吸性中毒,《心肺復(fù)蘇指南》通常指美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）編寫的《心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南》。《心肺復(fù)蘇指南》較系統(tǒng)的是2000、2005、2010三個(gè)版本，其中2010版為最新版本，全稱《2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇和心

2、血管急救指南及治療建議》。該版本是2010年2月美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）及國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟（ILCOR）在心肺復(fù)蘇國(guó)際研討會(huì)上，更新了心肺復(fù)蘇的理論及技術(shù)，并在《循環(huán)》（Circulation）和《復(fù)蘇》（Resuscitation）上發(fā)表，簡(jiǎn)稱《新指南》。,3 / 48,《心肺復(fù)蘇指南》概況和基本概念,呼吸性中毒,中國(guó)的《心肺復(fù)蘇指南》：由中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)災(zāi)害防御協(xié)會(huì)救援醫(yī)學(xué)會(huì)制定，中國(guó)心肺復(fù)蘇指南學(xué)

3、術(shù)委員會(huì)編寫完成。于2009年分5期發(fā)表在《中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志》（ 2009年6--10期）上，全稱《 中國(guó)心肺復(fù)蘇指南(初稿)》。其內(nèi)容絕大部分內(nèi)容及關(guān)鍵觀點(diǎn)是參考了《2005AHA指南》的建議。全文分為前言、成人基本生命支持、高級(jí)生命支持、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持、小兒心臟驟停與復(fù)蘇五部分。,4 / 48,《心肺復(fù)蘇指南》概況和基本概念,呼吸性中毒,本次培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)基于《新指南》的觀點(diǎn)，并參考《2005版指南》《 中國(guó)心

4、肺復(fù)蘇指南(初稿)》的建議。2015版,5 / 48,《心肺復(fù)蘇指南》概況和基本概念,,心臟驟停(sudden cardiac arrest，SCA)：是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，患者對(duì)刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或?yàn)l死喘息等，如不能得到及時(shí)有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死(sudden cardiac deathSCD)。成人發(fā)生SCA最常見原因?yàn)樾呐K疾病，尤其是冠心?。黄渌?/p>

5、創(chuàng)傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血等非心臟性原因。小兒發(fā)生SCA的主要原因?yàn)榉切呐K性的，包括呼吸疾?。ㄈ鐨獾拦Ｗ琛熿F吸入、溺水、感染嬰兒猝死綜合征），中毒（包括藥物過量），神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,6 / 48,《心肺復(fù)蘇指南》概況和基本概念,心肺復(fù)蘇：針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)。包括通過胸部按壓建立暫時(shí)的人工循環(huán)，通過電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，進(jìn)心臟恢復(fù)自主搏

6、動(dòng)；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸。CPR可分為基礎(chǔ)生命支持(basic life support, BLS）和高級(jí)生命支持(advanced cardiac life support, ACLS),7 / 48,《心肺復(fù)蘇指南》概況和基本概念,BLS主要是指徒手實(shí)施CPR，包括ABCD 4個(gè)步驟，開放氣道（A， airway），人工呼吸（B， breathing），胸部按壓（C，compression）及 自 動(dòng) 體 外 除

7、 顫 器 (automate external defibrillator， AED)電除顫（D， defibrillation）高級(jí)生命支持（ACLS）是指由專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機(jī)械通氣，循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫，病情和療效評(píng)估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等。,8 / 48,,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 快速按壓 用力按壓 持續(xù)按壓 充分回彈

8、 避免過度通氣,9 / 48,,10 / 48,,11 / 48,,2015更新按壓頻率：100-120次/分按壓幅度：5-6cm,12 / 48,,13 / 48,,14 / 48,,,通氣與供氧,1,,2,,3,5,循環(huán)支持,心跳驟停的藥物治療,,4,兒童心肺復(fù)蘇,,4,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,5,15 / 48,,,一、通氣與供氧,16 / 48,一、通氣與供氧,,吸氧在SCA最初數(shù)分鐘后，組織缺氧逐步進(jìn)展。CPR可提

9、供25%～33%的心輸出量。為了改善氧合功能，應(yīng)在基礎(chǔ)生命支持和循環(huán)支持過程中吸入100%濃度的氧。吸入高濃度氧可使動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到最大值，從而達(dá)到最佳的動(dòng)脈血氧含量，同時(shí)這種短期的氧療方案不會(huì)造成氧中毒。在2010新指南中指出，兒童高級(jí)支持中建議血藥飽和度達(dá)94%以上即可，持續(xù)高濃度吸氧是有害的。,17 / 48,一、通氣與供氧,,機(jī)械通氣的基本原則：應(yīng)避免引起過度通氣，因?yàn)镃PR時(shí)過度通氣可能會(huì)影響靜脈回流并減少心輸出量。

10、單人復(fù)蘇者應(yīng)減少因人工通氣而造成的胸部按壓中斷。在建立人工氣道或檢查心臟節(jié)律時(shí)，也應(yīng)盡量減少胸部按壓的中斷。在CPR過程中，高級(jí)氣道建立之前，每30次胸部按壓之后利用短暫的間歇（大約3～4s）進(jìn)行人工呼吸。當(dāng)高級(jí)氣道（如氣管內(nèi)插管、食道氣管插管或者喉罩氣道）建立后，急救者應(yīng)每分鐘給予8～10次通氣，每次通氣維持1秒鐘，同時(shí)給予100次/分以上的胸部按壓。對(duì)于存在嚴(yán)重的阻塞性肺疾病以及呼氣阻力增加的患者，應(yīng)用低呼吸頻率（6～8次/分

11、）。,18 / 48,一、通氣與供氧,,常用的人工通氣方法：食管--氣管導(dǎo)管食管氣管導(dǎo)管相對(duì)于球囊面罩的優(yōu)勢(shì)：隔離氣道，減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)以及提供更為可靠的通氣。與氣管內(nèi)導(dǎo)管相比，食管氣管導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)主要在于更易于培訓(xùn)和掌握。其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是管腔位置判斷錯(cuò)誤，其他并發(fā)癥包括食管損傷及皮下氣腫。,19 / 48,一、通氣與供氧,,20 / 48,一、通氣與供氧,,常用的人工通氣方法：喉罩導(dǎo)管喉罩較面罩密封性好，通氣更為可靠，發(fā)

12、生反流和誤吸的幾率遠(yuǎn)小于球囊面罩通氣。不需使用喉鏡和直視聲帶。置入及使用喉罩氣道較氣管內(nèi)插管簡(jiǎn)單。喉罩導(dǎo)管可應(yīng)用于頸部損傷、不能施行氣管內(nèi)插管以及氣管內(nèi)插管不能達(dá)到合適位置的患者。喉罩導(dǎo)管可作為氣管插管的備選方案用于CPR的氣道管理。,21 / 48,一、通氣與供氧,,22 / 48,一、通氣與供氧,,氣管內(nèi)插管：為目前最常用的高級(jí)氣道建立方法。應(yīng)充分考慮CPR過程建立高級(jí)氣道的利弊，一般宜在患者對(duì)初步的CPR和除顫無反應(yīng)或自主

13、循環(huán)恢復(fù)后再實(shí)施。氣管內(nèi)插管包括經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管。,23 / 48,一、通氣與供氧,,建立高級(jí)氣道后的注意事項(xiàng)：確定高級(jí)通氣裝置的位置正確。2個(gè)急救者不再輪流實(shí)施CPR，其中一人以100-120次/分以上的頻率進(jìn)行持續(xù)的胸部按壓，另一人以8～10次/分的頻率提供通氣。不要求心臟按壓與人工通氣的同步。為避免按壓疲勞造成按壓質(zhì)量和頻率的下降，2個(gè)急救者每2min交換通氣和按壓的角色，如有多名急救者在場(chǎng)，應(yīng)

14、每2min輪換實(shí)施胸部按壓。避免過度通氣。,24 / 48,一、通氣與供氧,,機(jī)械通氣自動(dòng)呼吸機(jī)無論院內(nèi)還是院外，已建立人工氣道的成年患者，均可使用自動(dòng)呼吸機(jī)。對(duì)于未建立人工氣道的成年患者，可使用不具備呼氣末正壓功能的自動(dòng)呼吸機(jī)。潮氣量的設(shè)置應(yīng)使胸廓有明顯的起伏（6～7ml/kg或500～600ml），且送氣時(shí)間大于1s。壓力逐漸上調(diào)，以避免胃脹氣的發(fā)生。一旦建立人工氣道，CPR期間呼吸頻率應(yīng)為8～10次/分。年齡＜5歲的小兒

15、不宜使用ATV。注意呼氣末正壓會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降。,25 / 48,,,二、循環(huán)支持,26 / 48,二、循環(huán)支持,,1　阻閾設(shè)備（ITD）阻力閥：在胸外心臟按壓期間胸部回彈時(shí)限制氣流入肺的一個(gè)活瓣，用以減少胸內(nèi)壓，增加靜脈血回流入心臟，從而增加按壓時(shí)的心排量。有研究證實(shí)，ITD聯(lián)合傳統(tǒng)的徒手CPR可使心臟和腦血流量倍增，患者血壓升高一倍，24h存活和健康出院的幾率增加50%以上。一旦恢復(fù)自主循環(huán)應(yīng)立即除去ITD。,27 / 4

16、8,二、循環(huán)支持,,2　主動(dòng)按壓-減壓CPR主動(dòng)按壓-減壓CPR（ACD-CPR）是使用一個(gè)裝配有負(fù)壓吸引裝置的設(shè)備，在減壓階段主動(dòng)吸抬前胸以增加靜脈回流。對(duì)于院內(nèi)SCA患者，ACD-CPR可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR之外的備選方案。在一項(xiàng)對(duì)610例院外SCA的成年患者的隨機(jī)研究中，同時(shí)使用ITD和ACD-CPR較之單一標(biāo)準(zhǔn)CPR可改善自主循環(huán)的恢復(fù)和24h存活率。,28 / 48,二、循環(huán)支持,,3　充氣背心CPR（Vest-CPR）VE

17、ST-CPR也稱為負(fù)荷帶CPR，該裝置可環(huán)繞胸廓行脈動(dòng)式按壓及減壓，從而使胸腔內(nèi)壓力顯著升高和降低。目前對(duì)于該裝置改進(jìn)和臨床價(jià)值仍在進(jìn)一步研究中。,29 / 48,二、循環(huán)支持,,4　機(jī)械泵CPR機(jī)械泵設(shè)備通過安裝在機(jī)器上的氣動(dòng)活塞按壓胸骨部分達(dá)到胸外心臟按壓的目的。它提供了一個(gè)可以連續(xù)進(jìn)行機(jī)械胸部按壓的方式同時(shí)又不阻礙胸廓回彈，相反有助于胸廓完全回彈。對(duì)于難以開展手工CPR的情況可考慮使用機(jī)械泵CPR。,30 / 48,二、循環(huán)

18、支持,,5　有創(chuàng)CPR開胸CPR可考慮應(yīng)用于心胸外科手術(shù)后早期或胸腹已被打開的情況下發(fā)生的SCA）。日前尚無開胸CPR隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的報(bào)道。開胸CPR的優(yōu)點(diǎn)在于改善冠脈灌注壓和增加自主循環(huán)的恢復(fù)。開胸CPR不應(yīng)作為常規(guī)，其在SCA救治早期的作用有待進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)。,31 / 48,,32 / 48,,33 / 48,二、循環(huán)支持,心跳驟停的形式：可電擊節(jié)律：室顫、無脈室速不可電擊節(jié)律：心室停頓、無脈電活動(dòng),34 / 48

19、,二、循環(huán)支持,室顫、無脈室速：有指征心臟按壓，應(yīng)立即進(jìn)行，同時(shí)盡快進(jìn)行電擊除顫。對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從室顫到給予電擊，時(shí)間不超過3分鐘。并應(yīng)在等待除顫器到位期間進(jìn)行心肺復(fù)蘇。電擊除顫應(yīng)盡早進(jìn)行，能量根據(jù)制造商的建議，一般雙向波120--200J，單向波360J，可嘗試使用最大能量。一次電擊后如不成功，則應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇，而不連續(xù)電擊嘗試。,35 / 48,心跳驟停的形式,可電擊性心律：室顫無脈室速,36 / 48,心跳驟

20、停的形式,37 / 48,心跳驟停的形式,不可電擊的心跳驟停心室停頓無脈電活動(dòng)（假性電機(jī)械分離、心室自主節(jié)律、室性逸搏節(jié)律、除顫后室性自主節(jié)律）,38 / 48,,39 / 48,二、循環(huán)支持,,關(guān)于起搏：對(duì)于無脈心臟驟?；颊撸唤ㄗh將起搏作為常規(guī)處理。對(duì)于有脈搏但有癥狀的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好對(duì)藥物無反應(yīng)的患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏。如經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過培訓(xùn)，有經(jīng)驗(yàn)的操作者可以開始靜中心靜脈起搏。,40 / 48,,,三、藥物治療,41 /

21、48,三、藥物,,給藥途徑——外周靜脈給藥優(yōu)點(diǎn)：建立外周靜脈通道時(shí)無需中斷CPR，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，也可滿意地使用藥物和液體，所以復(fù)蘇時(shí)首選外周靜脈給藥。缺點(diǎn)：與中心靜脈給藥相比，外周靜脈給藥到達(dá)中心循環(huán)需要1～2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)。如果從外周靜脈注射復(fù)蘇藥物，則應(yīng)在用藥后再靜脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進(jìn)藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。,42 / 48,三、藥物,,給藥途徑——骨內(nèi)給藥骨髓腔內(nèi)充滿海綿狀靜脈

22、竇，經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈等與循環(huán)相通。骨內(nèi)導(dǎo)管置入能提供一條不塌陷的靜脈叢，能起到與中心靜脈給藥相似的作用。骨內(nèi)給藥對(duì)液體復(fù)蘇、藥物輸送、血標(biāo)本采集都是安全有效的，適用于各年齡組使用，尤其是嬰幼兒。如果靜脈通道無法建立，可進(jìn)行骨內(nèi)注射。注意液體泄漏。,43 / 48,,44 / 48,三、藥物,,給藥途徑——中心靜脈給藥如果除顫、外周靜脈給藥、骨內(nèi)靜脈叢給藥均不能恢復(fù)自主循環(huán)，急救者應(yīng)立即進(jìn)行中心靜脈穿刺給藥。注意，中風(fēng)或急性冠脈綜

23、合征溶栓后是中心靜脈置管的相對(duì)禁忌證。,45 / 48,三、藥物,,給藥途徑——?dú)夤軆?nèi)給藥如果靜脈或骨內(nèi)穿刺均無法完成，可經(jīng)氣管內(nèi)給予。利多卡因、腎上腺素、阿托品、血管加壓素。一般情況下氣管內(nèi)給藥量應(yīng)為靜脈給藥量的2～2.5倍。用注射用水或生理鹽水稀釋至5～10ml，然后直接注入氣管。同樣劑量的復(fù)蘇藥物，氣管內(nèi)給藥比靜脈給藥血濃度低。氣管內(nèi)給藥產(chǎn)生的低濃度腎上腺素，可能產(chǎn)生β-腎上腺素能作用，導(dǎo)致低血壓和低冠脈灌注壓，有潛在降低自

24、主循環(huán)恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。,46 / 48,三、藥物,,腎上腺素：可刺激α-腎上腺素能受體，產(chǎn)生縮血管效應(yīng)，增加CPR時(shí)冠狀動(dòng)脈和腦的灌注壓。在SCA的復(fù)蘇中，每3～5分鐘使用1mg腎上腺素IV。多項(xiàng)心臟驟停的研究中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量（1mg）相比，高劑量腎上腺素并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能。大劑量腎上腺素可用于某些特殊情況，如β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量時(shí)。如果IV/IO通道延誤或無法建立，可用腎上腺素2～2.5mg氣管內(nèi)給藥。,

25、47 / 48,三、藥物,,血管加壓素：為非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮?？梢钥紤]用血管加壓素治療心臟停搏患者，但并沒有充分證據(jù)表明要求對(duì)心臟驟?；颊哂没虿挥醚芗訅核?。,48 / 48,,49 / 48,三、藥物,,去甲腎上腺素：對(duì)心臟停搏患者去甲腎上腺素產(chǎn)生的效應(yīng)與腎上腺素相當(dāng)。但在唯一的一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素、大劑量腎上腺素和大劑量去甲腎上腺素，并未發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素有益，相反可導(dǎo)致更差的神

26、經(jīng)預(yù)后。,50 / 48,三、藥物,,阿托品阿托品能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降、全身血管收縮和血壓下降。迷走神經(jīng)張力增高能導(dǎo)致或誘發(fā)心臟停搏，阿托品作為迷走神經(jīng)抑制藥，可考慮用于心臟停搏或無脈電活動(dòng)的治療。推薦的阿托品劑量為1mg IV，如果停搏持續(xù)存在，可每3～5min重復(fù)使用一次，連續(xù)3次或直至總量達(dá)到3mg。2010新指南不建議在治療無脈電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)使用阿托品。,51 / 48,三、藥物,,胺碘酮：胺碘酮可影響鈉、

27、鉀、鈣通道，并有阻斷α和β腎上腺素能的特性。指征：對(duì)除顫、CPR和血管加壓藥無反應(yīng)的VF或無脈VT，可考慮靜脈使用胺碘酮。在CPR中如1次電除顫和血管加壓藥物無效時(shí)，立即用胺碘酮300mg靜脈注射，然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg。VF終止后，可用胺碘酮維持量靜脈滴注。最初6h以1mg/min速度給藥，隨后18h以0.5mg/min速度給藥，第一個(gè)24h用藥總量應(yīng)控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第二

28、個(gè)24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。靜脈應(yīng)用胺碘酮可產(chǎn)生擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致低血壓，故使用胺碘酮前應(yīng)給予縮血管藥以防止低血壓發(fā)生。,52 / 48,三、藥物,,利多卡因：它能抑制室性期前收縮和預(yù)防急性心肌梗死并發(fā)室顫。院前雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除顫后心臟停搏。有被胺碘酮替代的趨勢(shì)。起始劑量l～1.5mg/kg IV，如果VF或無脈VT持續(xù)存在，5～10min

29、后可再用0.5～0.75mg/kg IV，最大劑量為3mg/kg。,53 / 48,,54 / 48,三、藥物,,鎂劑：靜脈注射鎂劑能有效終止QT間期延長(zhǎng)引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP），而對(duì)正常QT間期的不規(guī)則、多形性VT似乎無效。用法：1～2g硫酸鎂稀釋后IV/IO（5～20min）。如果TDP發(fā)作時(shí)不能觸及脈搏，可先給予負(fù)荷劑量，然后用1～2g硫酸鎂加入50～100ml液體中靜脈滴注，給藥速度要慢（5～60min）。,55 /

30、 48,三、藥物,,碳酸氧鈉CPR時(shí)應(yīng)用堿性藥物不能增加除顫成功率和患者存活率，不良反應(yīng)：降低冠狀動(dòng)脈灌注壓；引起細(xì)胞外堿中毒，氧解離曲線右移，氧釋放減少；引起高鈉血癥和高滲血癥；產(chǎn)生大量CO2，彌散至心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)，引起反常性酸中毒；加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒；使兒茶酚胺失活。,56 / 48,三、藥物,CPR時(shí)或自主循環(huán)恢復(fù)后，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。主要用于合并代謝性酸中毒、高鉀血癥，三環(huán)類抗抑郁藥物過量所致的SC

31、A患者。首次劑量為50g靜脈滴注。應(yīng)用時(shí)須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)碳酸氫根離子和剩余堿，防止發(fā)生堿血癥。,57 / 48,三、藥物,,纖維蛋白溶解藥：標(biāo)準(zhǔn)CPR無效的SCA患者用纖維蛋白溶解藥（tPA）已有成功報(bào)道，特別是急性肺栓塞患者。尚無充分證據(jù)證明對(duì)SCA患者用或不用纖維蛋白溶解藥治療。只有對(duì)懷疑為肺栓塞引起的SCA患者考慮使用。繼續(xù)CPR不是纖維蛋白溶解藥物的禁忌證。,58 / 48,三、藥物,,輸液：目前沒有足夠的證據(jù)推薦CPR時(shí)常

32、規(guī)輸液治療。僅當(dāng)大量液體丟失導(dǎo)致PEA時(shí)需補(bǔ)液治療。不推薦高滲鹽水。除非存在低血糖，否則不用葡萄糖溶液。,59 / 48,,,復(fù)蘇無效的原因與處理對(duì)策低血容量………………輸血、輸液低氧血癥……………氧療酸中毒………………糾酸高鉀/低鉀血癥………………控制血鉀低溫………………保溫、復(fù)溫中毒………………解毒、對(duì)癥處理心包填塞………………手術(shù)減壓張力性氣胸………………抽氣減壓或胸腔閉式引流冠狀動(dòng)脈或肺栓塞………………溶

33、栓或急診介入治療創(chuàng)傷………………優(yōu)先處理致命性損傷,60 / 48,,,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,61 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,已恢復(fù)自主循環(huán)的患者應(yīng)在ICU實(shí)施監(jiān)測(cè)與治療改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，降低多器官功能衰竭患者的早期病死率以及腦損傷引起的病死率。重點(diǎn)是維護(hù)患者的心肺功能及器官和組織的有效灌注，特別是腦灌注。努力尋找引起心臟驟停的原因，積極預(yù)防SCA再發(fā)。,62 / 48,復(fù)蘇后的處理,63 / 4

34、8,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,復(fù)蘇后監(jiān)測(cè)——血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估冠脈灌注壓冠脈灌注壓（CPP）與心肌血流量和自主循環(huán)恢復(fù)相關(guān)。≥15mmHg是自主循環(huán)恢復(fù)的前奏。復(fù)蘇中如有動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)最大限度提高動(dòng)脈舒張壓以提高CPP。脈搏胸部按壓時(shí)能否通過觸摸脈搏評(píng)價(jià)按壓的效果尚有爭(zhēng)議。頸動(dòng)脈搏動(dòng)并不能真實(shí)反映CPR中冠脈和腦血流的恢復(fù)情況。,64 / 48,,65 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,復(fù)蘇后監(jiān)測(cè)——呼吸功能評(píng)估動(dòng)

35、脈血?dú)夥治鲋饕脕砹私獾脱跹Y的程度和通氣是否適當(dāng)。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是反映通氣是否適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)，如果通氣持續(xù)穩(wěn)定，PaCO2升高可能是潛在的灌注改善的標(biāo)志。《2010新指南》建議進(jìn)行二氧化碳波型定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測(cè)氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。,66 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,67 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,循環(huán)功能支持盡早進(jìn)行心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、電解質(zhì)和心肌標(biāo)志物檢查及有創(chuàng)

36、血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)復(fù)蘇后伴有心肌頓抑者應(yīng)進(jìn)行容量復(fù)蘇，同時(shí)使用血管活性藥物。,68 / 48,,69 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,循環(huán)功能支持——窄QRS心動(dòng)過速對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者最好采用電復(fù)律。心房纖顫的藥物治療：合并快速心室反應(yīng)時(shí)可選用β阻滯劑、地爾硫卓等控制心室率；復(fù)律可選用胺碘酮、普羅帕酮等。其他規(guī)則窄QRS心動(dòng)過速的治療：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過速：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選刺激迷走神經(jīng)方法。若頸動(dòng)脈

37、竇按摩無效，可選用腺苷、維拉帕米和地爾硫卓等鈣通道阻滯劑或胺碘酮治療；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過速：首選電復(fù)律，如果電復(fù)律不能立即施行，可快速靜脈注射腺苷。,70 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,循環(huán)功能支持——寬QRS心動(dòng)過速對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者最好采用電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮藥物治療。胺碘酮對(duì)電復(fù)律或其他藥物效果不佳的室性心動(dòng)過速有效。終止穩(wěn)定的持續(xù)性室速推薦使用胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾，療效較利多

38、卡因好。多形室速的治療：正常QT間期多形性VT：鎂劑和利多卡因無效，胺碘酮可能有效。扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：鎂劑、異丙腎上腺素、心室起搏。,71 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,循環(huán)功能支持——心動(dòng)過緩首先尋找和治療心動(dòng)過緩的可逆性病因。在缺乏可逆性病因時(shí)首選阿托品0.5～1mg IV，每3～5min重復(fù)一次，直至總量達(dá)到3mg；對(duì)阿托品無反應(yīng)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備經(jīng)皮快速起搏，亦可選用多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿等二線

39、藥物；癥狀嚴(yán)重特別當(dāng)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行起搏治療；β阻滯劑或鈣通道阻滯劑誘導(dǎo)的心動(dòng)過緩可用胰高皿糖索治療（3mg IV，必要時(shí)3mg/h維持）；,72 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,呼吸功能支持部分患者仍需要機(jī)械通氣和高濃度氧療，注意避免過度通氣。胸部X線檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理復(fù)蘇后心肺并發(fā)癥（如氣胸、氣管導(dǎo)管移位等）。適當(dāng)鎮(zhèn)靜，盡量少用肌肉松弛藥。高氧危害,73 / 48,,74 / 48,,75

40、/ 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,腎功能支持監(jiān)測(cè)尿量，檢查尿常規(guī)、血尿素氮和肌酐。對(duì)非腎前性腎功能不全，若血壓穩(wěn)定宜早期血液凈化治療。,76 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,控制體溫控制高溫：所有SCA患者均應(yīng)避免高熱。誘導(dǎo)低溫：亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害，而且低溫治療開始得越早越好。適應(yīng)證：院外室顫或院內(nèi)外非VF所致的SCA，以及自主循環(huán)恢復(fù)后無意識(shí)但有滿意血壓的患者。溺水、低溫所致的SCA及復(fù)蘇后低體溫

41、患者一般不實(shí)施誘導(dǎo)低溫。目標(biāo)：迅速將患者體溫降至32～34℃，持續(xù)12～24h。,77 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,降溫方法：通過血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管。膀胱內(nèi)注入冰生理鹽水。應(yīng)用冰毯、冰袋、冰帽。,78 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,控制血糖自主循環(huán)恢復(fù)后12h內(nèi)無需嚴(yán)格控制血糖于正常水平，但12h后應(yīng)用胰島素控制血糖濃度，注意防止發(fā)生低血糖。用快速血糖監(jiān)測(cè)儀加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，開始至少每小時(shí)檢測(cè)血糖一次，血

42、糖穩(wěn)定后可適當(dāng)減少每日監(jiān)測(cè)次數(shù)。,79 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持經(jīng)CPR存活的患者中，80%都經(jīng)歷過不同時(shí)間的昏迷，其中40%患者進(jìn)入持續(xù)植物狀態(tài)，80%患者在一年內(nèi)死亡，腦功能完全恢復(fù)的很少見。因此，復(fù)蘇后的腦保護(hù)治療顯得尤為重要。,80 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,常用的腦保護(hù)措施對(duì)無意識(shí)患者維持正?；蚵愿哂谡５钠骄鶆?dòng)脈壓；控制高熱，誘導(dǎo)低溫（亞低溫治療），尤其注意保持頭部低溫

43、；酌情應(yīng)用脫水劑和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥；積極進(jìn)行高壓氧治療。不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥，但一旦出現(xiàn)抽搐應(yīng)立即采取抗驚厥治療。,81 / 48,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持,,其他治療控制感染營(yíng)養(yǎng)支持,82 / 48,,83 / 48,,84 / 48,小兒復(fù)蘇,85 / 48,五、小兒復(fù)蘇,出生一個(gè)月以內(nèi)：新生兒一個(gè)月--1歲：嬰兒1--8歲：小兒8歲以上：兒童,86 / 48,五、小兒復(fù)蘇,1、關(guān)于復(fù)蘇測(cè)程序：建議C-A-B

44、 先對(duì)于成人，小兒發(fā)上心跳驟停的原因多是窒息性，而非原發(fā)于心臟。但首先進(jìn)行一個(gè)周期的按壓也僅僅只用18秒。,87 / 48,五、兒童和小兒復(fù)蘇,2、開放氣道和解除窒息對(duì)嬰兒推薦使用拍背和胸部沖擊法排出異物。1歲以上小兒建議采用Heimlich手法及臥位腹部沖擊法。,88 / 48,五、兒童和小兒復(fù)蘇,3、按壓：嬰兒：雙手指按壓法或雙手環(huán)抱按壓法,89 / 48,五、兒童和小兒復(fù)蘇,小兒：可采用成人胸部按壓法。根據(jù)患兒體型采

45、取單手或雙手按壓。,90 / 48,五、兒童和小兒復(fù)蘇,除顫：首劑劑量：2--4J/kg（無論單向波還是雙向波）第二次劑量至少4J/kg（無論單向波還是雙向波）不超過10J/kg或成人劑量。,91 / 48,五、兒童和小兒復(fù)蘇,高級(jí)復(fù)蘇：1、給氧與通氣：心跳恢復(fù)后，使血氧飽和度達(dá)94%以上即可。限制高氧危害。,92 / 48,五、兒童和小兒復(fù)蘇,2、氣管插管：型號(hào)（1--10歲）： 無氣囊氣管導(dǎo)管型號(hào)(內(nèi)徑，mm)=

46、(年齡/4)+4 無氣囊氣管導(dǎo)管型號(hào)(內(nèi)徑，mm)=(年齡/4)+3深度： 過聲門后2--5cm，距隆突2cm。操作時(shí)間： 不超過20S。,93 / 48,五、兒童和小兒復(fù)蘇,給藥途徑：1、靜脈：不易建立2、骨內(nèi)給藥（脛骨粗隆、股骨遠(yuǎn)端、髂前上棘）3、氣管內(nèi)給藥,94 / 48,五、兒童和小兒復(fù)蘇,95 / 48,五、兒童和小兒復(fù)蘇,強(qiáng)調(diào)二氧化碳波型監(jiān)測(cè),96 / 48,五、兒童和小兒復(fù)蘇,復(fù)蘇后的處理

47、：呼吸支持循環(huán)支持神經(jīng)系統(tǒng)支持：控制高熱、誘導(dǎo)低溫避免過度通氣、控制寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、驚厥）維持腎功能控制血糖胃腸功能：患兒胃腸脹氣或需要機(jī)械通氣，均應(yīng)插胃管以預(yù)防和處理胃脹氣。,97 / 48,高級(jí)心肺復(fù)蘇流程圖,98 / 48,,,終止或不進(jìn)行心肺復(fù)蘇的指征原則上對(duì)所有呼吸心跳停止的患者均應(yīng)盡最大努力復(fù)蘇，但存在下列情況時(shí)可考慮終止或不進(jìn)行CPR：患者有有效的“放棄復(fù)蘇”的遺囑。出現(xiàn)不可逆性死亡征象如斷頭、尸僵、尸