ards診治進展加入新定義（ppt）

1、白春學教授,上海市領軍人才，復旦大學教授、博士生導師 上海市呼吸病研究所所長，復旦大學呼吸病研究所所長 上海市重點學科-中山醫(yī)院呼吸內科主任學會：中國肺癌防治聯(lián)盟主席，中華醫(yī)學會呼吸分會副主委，美國胸科醫(yī)師學院中國負責人， 亞太呼吸學會執(zhí)委會委員雜志主編：Springer《Translational Respiratory Medicine》 中國《國際呼吸雜志》和《呼吸新視野》雜志雜志副主編：英國《JCBi》、

2、美國《JEBP》和《中華結核和呼吸》8家雜志SCI收錄雜志編委:Chest和AJRCMB發(fā)表論文410余篇，SCI影響因子累計320余分，最早提出基于手機的無線傳感肺功能并研究出樣機，開發(fā)出以熒光技術為基礎的實時動態(tài)血氣分析儀雛型，獲專利17項,ALI/ARDS診治進展,復旦大學附屬中山醫(yī)院復旦大學呼吸病研究所　　白春學上海市呼吸病研究所,主要內容,ALI/ARDS危害如何？如何診斷和監(jiān)護ALI/ARDS？柏林新的ARDS定

3、義ALI/ARDS 的診斷中有何爭論問題？如何治療ALI/ARDS？ALI/ARDS 的治療中有何爭論問題？ALI/ARDS治療有何進展？,,ARDS危害,,死亡率有所降低，但發(fā)病并未減少,ARDS死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,9

4、3,94,95,96,97,98,年,死亡率,(%),Milberg JAMA 1995; 273:306,,上海市ARDS協(xié)作組工作,參加單位 市一醫(yī)院, 中山肺科和外科ICU, 新華MICU, 瑞金肺科, 市六院呼吸科, 長征急救科, 華山呼吸科,上海市醫(yī)院, 華東RICU, 華山中心ICU, 仁濟SICU收治病例和治療結果 2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人數(shù)2%。男性6

5、5例，女性43例。PaO2/FiO2= 112±40.3mmHg;APACHEII18.6 ±8.6分住院死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。,,,Shanghai ARDS Study Group. Intensive Care Med 2004, 30:2197-2203,ARDS的診斷和監(jiān)護,,需研發(fā)實時監(jiān)護設備，修改定義,實時在線熒光血氣分析研究,,,,,,FiO2 %,,,,,,,,,,,,

6、,,air,5 min,,Fluorescence intensity,50%,,5 min,Fluorescence intensity,50%,,,,,,,,,,,,,,,,air,2.5,5,7.5,10,12.5,15,17.5,FiO2,C Bai, et al. Proceedings of the American Thoracic Society, 3:A637 ,2006,,ALI 和 ARDS 放射線特點,Pneum

7、onia,SARS,Trauma,,Acute Lung Injury: ?雙側肺浸潤 ? 無左房高壓 ? PaO2/FiO2 ≤ 300,,ALI 和 ARDS定義,Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.,,中華呼吸病分會診斷標準(草案),有發(fā)病的高危因素急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2

8、）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時PaO2/FiO2≤200 mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP≤18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫,中華醫(yī)學會呼吸病分會, 中華結核和呼吸雜志，2000, 23:203,,解決問題辦法,有必要加上肺水腫液體中蛋白測定，或者它與血漿蛋白比值高壓性肺水腫時水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＜0.6高通透性肺水腫時蛋白與血漿蛋白濃度比值

9、通常＞0.7比值在0.6～0.7之間時，常提示高通透性與高壓性肺水腫并存,白春學,中華結核和呼吸 2001；24：621-2,,AECC定義局限性及修正柏林定義,Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533.",AECC 定義的局限性及柏林修正方法,AECC 定義的局限性及柏林修正方法,AECC 定義的局限性

10、及柏林修正方法,柏林定義—共識與經(jīng)驗驗證結合,專家組在制定定義時，首次采用共識討論與經(jīng)驗評價相結合的方法重點關注定義的可行性、可靠性、實際有效性，如：臨床醫(yī)生如何識別ARDS及預測有效性，預測治療反應和/或預后的能力經(jīng)過初步的準備及面對面的共識討論，提出了定義草案，并經(jīng)經(jīng)驗評價,共識討論后的定義草案ARDS概念：,ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影

11、像學雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應性降低急性期形態(tài)學主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）,草案中的定義標準：,經(jīng)過兩天的共識討論，專家組提出將ARDS按嚴重程度分為三個不同的類型輕度中度重度并提出一系列輔助參數(shù)用于進一步描述ARDS及之后的經(jīng)驗評價,草案中的定義時程：,誘因明確的ARDS患者大多能在72小時內診斷，幾乎所有的患者都能在7天內被診斷因此，一個被診斷為ARDS的

12、患者，要具有已知的臨床損害和或新的加重的呼吸道癥狀，且起病一般在1周內,胸部影像學：,專家組保留雙側斑片影伴肺水腫等胸片表現(xiàn)為ARDS的定義標準但也明確指出該現(xiàn)象必須經(jīng)CT驗證廣泛的斑片影（如3或4個象限）為重度ARDS的部分表現(xiàn)，須進一步評估,水腫原因：,由于肺動脈導管的使用少，加上心衰或液體容量負荷過重引起的流體靜力性水腫常與ARDS并存，所以去除肺動脈楔壓標準只要主治醫(yī)生收集的所有資料無法解釋患者的呼吸衰竭由心衰或液體容量負

13、荷過重引起，就可以認為患者有ARDS當然，如果沒有明顯的危險因素，還需客觀評估（如超聲心動圖）以排除流體靜力型水腫,氧合：,AECC定義中急性肺損傷概念被去除，由于該名詞多被臨床醫(yī)生誤用于描述不太嚴重的低氧血癥，而不是按照其原來目的用于所有該綜合征患者呼氣末正壓通氣能夠顯著的影響PaO2/FiO2，因此ARDS定義草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能夠通過非侵入性手段傳送至輕度ARDS患者此外，另一低水平PEEP

14、（10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS的經(jīng)驗性評價,其它生理學方法：,呼吸順應性極大程度反映了肺容積丟失的程度增加的死腔通氣在ARDS患者中十分常見，并且與死亡率的增加密切相關但由于死腔通氣的測量存在很大困難，專家組選取經(jīng)PaCO2（40mmHg）標化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）作為替代新的定義中，重度ARDS包括：低呼吸系統(tǒng)順應性（10L/min），或兩者同時存在,其它方法

15、,用于改善特異性及表面效度以識別增加的肺血管通透性和降低的肺含氣組織，包括CT和炎癥或基因標志物等然而，由于上述方法缺乏常規(guī)應用的可行性、在重癥患者中缺乏安全性、診斷的敏感性、或特異性，尚無法作為ARDS定義標準,終版柏林定義,國際專家小組根據(jù)共識意見擬定柏林定義草案后，通過來自7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)集（4項多中心臨床研究和3項單中心生理學研究）共計4,457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證在柏林定義草案中納入的重度ARDS的4項

16、輔助參數(shù)，經(jīng)后來開展的meta分析顯示，這些參數(shù)并不能提高該定義對病死率的預測價值，于是將其刪除，最終制定了柏林新定義,急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義,ARDS的治療,,任務艱巨，但有進步,抗感染治療液體管理改善血流動力學呼吸支持營養(yǎng)支持,ARDS治療,抗炎治療糾正肺泡液體轉運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質,常規(guī)治療,研究進展,,Xiao Su, Chunxue B

17、ai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,,A. LPS誘發(fā)肺損傷的組織學變化 (放大 × 100,scale bar 50 µm). B.組織學評分 在急性肺損傷2天后(水腫,粒細胞浸潤和出血)*P < 0.05 LPS + Dex vs LPS group, n = 4 in each group.Values are presented as mean ±

18、SD.,,糖皮質激素治療對炎癥的影響,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,,糖皮質激素應用,臨床應用需考慮因素恰當對象恰當劑量恰當時間,,抗氧化治療對TNFα的影響,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,,抗氧化治療對IL-6的影響,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care

19、 Med, 2004; 30:133-140,,抗氧化治療對TGFβ1的影響,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,,,抗氧化治療對W/D的影響,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,,目前應用注意,抗氧化劑有一定抗炎作用但是臨床應用還有待于循征醫(yī)學依據(jù),,肺水腫消散的主動機制,A,Q,P,5,A,Q

20、,P,1,N,a,+,K,+,C,l,-,t,y,p,e,,I,t,y,p,e,,I,I,e,p,i,t,h,e,l,i,u,m,i,n,t,e,r,s,t,i,t,i,u,m,e,n,d,o,t,h,e,l,i,u,m,A,I,R,S,P,A,C,E,B,L,O,O,D,,,,,,l,y,m,p,h,a,t,i,c,s,B,L,O,O,D,p,l,e,u,r,a,,,,,N,a,+,H,2,O,,?,?,白春學, 中華內科雜志 20

21、02；41：203-5,,N = 69,N = 10,* P < .02,ALI/ARDS肺泡液體清除功能好者死亡率低,,β2受體激動劑對pH影響肺泡液體轉運作用,白春學，中華結核和呼吸 2001；24：105-8,目前應用注意,β2受體激動劑有一定改善肺泡液體清除作用但是主要適用于血中兒茶酚胺低的患者臨床應用還有待于循征醫(yī)學依據(jù),,ARDS治療,抗炎治療糾正肺泡液體轉運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和

22、防治肺損傷全氟化合物和表面活性物質中醫(yī)藥,,濃度設定,取樣氣體,,,一氧化氮輸出接口,,一氧化氮吸入治療,Nodomo,ICU 病房的新型治療手段,,,Ling Wang, Duming Zhu, Xiao Su, and Chunxue Bai. Exp Lung Research, 2004; 30:1–12,ARDS治療,抗炎治療糾正肺泡液體轉運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷全氟化合物和表面

23、活性物質中醫(yī)藥,,機械通氣對肺損傷的影響,,急性肺損傷在通氣前,,,TNFIL-6,結果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥,結果: V/Q 失調 肺泡-毛細血管損傷 炎癥 肺動脈高壓 “氣壓傷”,出院前死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,死亡率,(Percent),6 ml/kg,12 ml/kg,P=0.0054,The Acute Respiratory Di

24、stress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308,,仍然存在的問題,自主呼吸與機械通氣的時相, 流量矛盾氣體分布不均難以糾正的低氧血癥重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張可能是Plat,而不是Vt引起肺損傷(Amato上海 March 2,2002),,如何解決重力依賴肺區(qū)的部分不張,,Effect of Different Ventilatory Modes on mP

25、aw & PaO2 in ALI Dogs,mPaw(mbar),PaO2(mmHg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,0 cmH2O,5 cmH2O,10 cmH2O,,,,IPPV,,,PGV,,,APRV,,,,,,,IRV,PaO2 mmHg,,Effect of Different Ventilatory Modes on m

26、PAP & PvO2 in ALI Dogs,mPAP(mmHg),PvO2(mmHg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.5,1,1.5,2,2.5,0 cmH2O,5 cmH2O,10 cmH2O,,,,IPPV,,,PGV,,,APRV,,,,,,,IRV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,

27、10,15,20,25,30,35,40,45,50,0 cmH2O,5 cmH2O,10 cmH2O,,,,IPPV,,,PGV,,,APRV,,,,,,,IRV,mPAP mmHg,mPvO2 mmHg,,吸純氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg,吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHg,BIPAP治療ARDS病例,SIMV: Ppeak=40; P

28、EEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:1,,,ARDS治療,抗炎治療糾正肺泡液體轉運障礙改善血流動力學新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷全氟化合物和表面活性物質中醫(yī)藥,,CO &PAP improved after 4 h HF treatment,Xia

29、o Su, Chunxue Bai, Intensive Care Med.2003; 29:2034-2042,,PaO2 & PPeakafter 4 h HF treatment,Xiao Su, Chunxue Bai, Intensive Care Med.2003; 29:2034-2042,,Effect on plasma IL-6,IL-8 after 4 h HF treatment,,Xiao Su,

30、Chunxue Bai, Intensive Care Med.2003; 29:2034-2042,,Effect on lung fluid & histologyafter 4 h HF treatment,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,WW/BW,WW/DW,DW/BW,Weight,ratio,,,,MV,,,MV+HF,Xiao Su, Chu

31、nxue Bai, Intensive Care Med.2003; 29:2034-2042白春學. 腎臟病與透析腎移植雜志. 2006；15：137-8,,血液凈化治療善氧合有限,,膜氧合法可改善氧合，但也可產(chǎn)生炎癥因子,體外膜氧合器（Extracorporal Membrane Oxygenation, ECMO)血管內氧合器（Intravascular Oxygenation, IVOX),,是否可以聯(lián)合，

32、揚長避短,殺滅病毒改善氣體 交換清除炎癥 因子,,多功能,,,,,單純血濾時可以明顯降低血漿中IL-6，8的水平單獨使用ECMO時IL-6，8水平增高聯(lián)合使用血濾時IL-6，8水平則有明顯降低(p<0.01)IL-10，12和TNF-a在各組中沒有顯著變化,對炎癥因子和病理的作用,對照組,治療組,,血液凈化和膜氧合聯(lián)合治療是否可行？,,姜黃素對大鼠熱缺血再灌注肺損傷干預作用及機制研究,,實驗程序?？瞻追娇蚴?/p>

33、正常通氣和灌注，黑色方框示缺血（通氣和灌注停止）?？瞻准^示vehicle治療，黑色箭頭示CUR或DXM治療,B,A,大鼠左肺門原位阻斷缺血再灌注肺損傷模型的建立。A 大鼠經(jīng)左側開胸暴露左肺，左肺門夾閉前肺充氣狀態(tài)。B 大鼠左肺門夾閉90min，再灌注4h狀態(tài)中。,Jiayuan Sun, Chunxue Bai. Crit Care Med 2008, 36, (No. 4): 1205-1213,,降低肺毛細血管通透性,A 移植肺E

34、BD含量B 對側右肺EBD含量結果：均數(shù)±標準差*p＜0.05，**p＜0.01 vs. 相應sham組；?p＜0.05，??p＜0.01 vs. 相應vehicle組。 C 10μm含EBD的肺組織切片自發(fā)紅色熒光。C1 假手術肺：肺泡毛細血管膜完整，幾乎沒有EBD外滲。C2移植后24h vehicle組：EBD 明顯外滲到發(fā)生IRI肺組織中。C3 移植后24h curcumin組：EBD 輕微外滲到發(fā)生

35、IRI肺組織中。,,,,,,降低NF-κB,A 肺NF-κB活性在移植期間的變化過程。B CUR和DXM對移植肺損傷NF-κB活性抑制效果結果：均數(shù)±標準差*p＜0.05， **p＜0.01 vs. 相應sham組或正常對照組；?p＜0.05，??p＜0.01 vs. 相應vehicle組；?p＜0.05，??p＜0.01 vs. 缺血組； §§p＜0.01 vs.移植后2h vehicle組,,,,J

36、iayuan Sun, Chunxue Bai. Crit Care Med 2008, 36, (No. 4): 1205-1213,CUR-50和CUR-200明顯改善病生理學,A左肺靜脈氧合指數(shù)（PO2/FIO2）；B再灌注左肺EBD含量；C 再灌注左肺 NF-κB 活性； D 再灌注左肺 TNF-α含量； E 再灌注左肺 IL-1β含量； F-J 各組組織學損傷程度代表性圖片。右側代表再灌注肺組織典型病理圖片。( 從上到下依

37、次為sham、 vehicle、CUR-50、CUR-200、DXM-5)。結果：均數(shù)±標準差*p＜0.05，**p＜0.01vs.sham組；?p＜0.05，??p＜0.01vs.vehicle 組；?p＜0.05,??p＜0.01vs.curcumin50mg/kg組,,,,,,rhKGF-2治療機械通氣所致肺損傷,rhKGF-2對機械通氣所致肺損傷大鼠組織病理學的影響 （HE染色，放大倍數(shù)×100）,C

38、ontrol,LV,VILI,rhKGF-2+VILI,應用物聯(lián)網(wǎng)技術建立eICU,已經(jīng)研發(fā)了eICU的關鍵傳感器,常規(guī)呼吸監(jiān)護實施呼吸監(jiān)護,致謝為本工作做出貢獻人員,A S Verkman 教授 加州大學舊金山分校Michael Matthay 教授 加州大學舊金山分校宋元林 碩士生 現(xiàn)在加州大學舊金山分校蔣進軍 博士生 復旦大學附屬中山醫(yī)院鐘偉 副教授

39、 復旦大學高分子材料系蘇梟 博士生 現(xiàn)在加州大學舊金山分校孫波 教授 復旦大學附屬兒科醫(yī)院王玲 博士生 復旦大學附屬中山醫(yī)院孫家源 博士生 復旦大學附屬中山醫(yī)院,,2012國際呼吸病研討會和美國胸科學會聯(lián)合會,上海市呼吸病研究所和美國胸科學會（ATS）合辦的ISRD & ATS 2012，定于2012年11月9－11日在上海國際會議中心召

40、開鐘南山院士擔任名譽主席，白春學教授任主席，協(xié)同主席為 ATS主席和王辰教授歡迎廣大呼吸科、危重醫(yī)學和相關學科醫(yī)師踴躍參加和投稿來稿請寄：上海市楓林路180號復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科，郵編：200032 ；或Email至：ISRD@zs-hospital.sh.cn,Springer 出版社TranslationalRespiratory Medicine雜志啟動了！,,2013 WCLC, Sydney: Role

41、s and Responsibilities of CommitteesCore Program Committee 中國參與者Epidemiology/Prevention Nanshan ZhongPulmonary/Endoscopy Chunxue BaiThe Core Program Committee (CPC) has the responsibility for the development o

42、f programcontent for the WCLC. The CPC will be divided into tracks, with each track having achairperson and 6 – 10 members. These members will include representatives from theprevious and subsequent WCLCs.The initial

43、 development of the program, including suggestions for content areas and invitedspeakers will be developed by the appropriate tracks within the CPC. When suggestinginvited speakers the group must consider both scientif

44、ic quality and geographicdistribution.The CPC will also be responsible for the allocation of submitted abstracts (which havealready been ranked by the international scientific committee) into sessions and for thedesi

45、gn of these sessions.The chairs of each of the tracks will be a member of the LOC, to allow for clearcommunication amongst the LOC of the program as it develops.,謝謝諸位！,上海市醫(yī)學重點學科上海市重點學科上海市呼吸病研究所復旦大學呼吸病研究所,謝謝！歡迎參加

46、 2012ISRD-ATS聯(lián)合會！,2012年11月9－11日在上海國際會議中心召開復旦大學附屬中山醫(yī)院、上海市呼吸病研究所、復旦大學呼吸病研究所和美國胸科學會（ATS）合辦的“2012國際呼吸病研討會和美國胸科學會聯(lián)合會”會議由鐘南山院士擔任名譽主席，白春學教授任主席，協(xié)同主席為 ATS主席和中華醫(yī)學會呼吸分會主委王辰教授，英國JCBi雜志主編王向東教授任科學委員會主席。歡迎廣大從事與呼吸、危重醫(yī)學和相關學科醫(yī)師踴