恥骨后腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(RELRP)相關解剖及手術標準程序化研究.pdf

1、[研究背景]：
　　解剖學研究對于外科手術具有根本性的意義，正如著名學者Robert P.Myer所指出的:一個熟悉解剖的外科醫(yī)師，能讓患者出血更少、切緣更好、功能保存更滿意。1905年Hugh Hampton Young首次開展經會陰途徑前列腺癌根治術，1947年Milin首次描述恥骨后途徑前列腺癌根治術，1987年Walsh正式提出了解剖性前列腺根治切除的概念，1992年Schuessler開展第一例經腹腔途徑腹腔鏡前列腺癌根

2、治術(LRP)，1997年Raboy報道了首例經腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(RELRP)，2000年Binder及Vallancein首次開展機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(RALRP)。在國內，由于醫(yī)療資源有限，特別是縣級以下基層醫(yī)院醫(yī)療器械配置不足，RALRP手術雖然獨具優(yōu)勢但尚難以普及，而LRP手術對醫(yī)療設備要求相對較低---在國內多數縣級醫(yī)院甚至發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院腹腔鏡已經是常規(guī)配備，這導致了LRP逐漸成為了目前國內治療局限

3、性前列腺癌最主流的手術方式。近年來，隨著LRP手術開展例數的增加和外科醫(yī)生手術經驗的積累，學界改良和規(guī)范了許多具體的手術操作技巧和步驟。更重要的是，解剖學者對于前列腺周圍解剖結構的研究不斷深入，為該術式的持續(xù)進化和演進提供了最根本的理論支撐和實踐指導。
　　但LR P手術兼具切除和重建的過程，需要兼顧腫瘤切除的最大化及功能結構損傷的最小化，手術步驟繁復、技術難度大、學習曲線陡峭漫長，一直是泌尿外科最具挑戰(zhàn)性的手術。目前對前列腺及周

4、圍結構的局部精細解剖尚存較多疑問，經典的解剖學教科書及圖譜對于前列腺及周圍精細結構缺乏詳盡的描述甚至部分描述間相互矛盾，遠遠不能滿足指導臨床手術的理論需求。特別是對于膀胱頸部及前列腺尖部區(qū)域重要結構的精細測量數據甚至精確定性描述均尚屬空白。
　　前列腺位于盆腔深部，其周圍有精密復雜的筋膜及神經血管結構，其底部及尖部則有復雜的控尿相關結構。近年來國內外對于前列腺周圍的筋膜結構以及恥骨前列腺韌帶(PPL)、背血管復合體(DVC)在總體

5、性的定性層面上有所認識，但仍缺乏對相關結構參數的精確測量數據，特別是對于前列腺尖部及膀胱頸部的精細解剖測量目前基本尚屬空白。如前列腺尖部，相關結構幾何空間狹小、人種間/個體間變異大，解剖研究難度很大，但又是泌尿外科醫(yī)生和解剖學者必須面對和解決的課題，因為其解剖結構與手術的順利進行和術后病人切緣陽性率、控尿功能及性功能的保持和恢復密切相關，而后者又直接影響到病人的術后生存時間及生活質量。例如，術中保持足夠的尖部尿道長度以及及維持膜部尿道進

6、入尿生殖膈的生理角度有助于術后患者控尿功能的恢復，而探究背血管復合體、恥骨前列腺韌帶及尿道橫紋括約肌之間精確的相對位置關系顯然有助于避免術中游離PPL、縫扎DVC時誤傷尿道橫紋括約肌及盆底肌群，并為術中進行“尿道前方懸吊”提供條件。再如，膜部尿道四周均有大量神經纖維出現，其很有可能是走行于前列腺后外側的神經血管束(NVB）在靠近前列腺尖部并繼續(xù)向遠端走行過程中的空間位置二次分布，術中如何最大限度地保護這些神經纖維與前列腺癌根治術后患者勃

7、起及控尿功能的恢復密切相關，但這些神經纖維在前列腺尖部區(qū)域的空間分布在不同報道中并不一致。此外，很多泌尿外科醫(yī)生在術中會發(fā)現前列腺體積改變對于膀胱頸部形態(tài)具有顯著影響，特別是前列腺體積明顯增大、腺體部分凸入膀胱者，膀胱頸部容易受到腺體擠壓產生返折變形，術中很容易誤傷膀胱三角區(qū)、導致頸口保留不足或前列腺腺體誤切開等并發(fā)癥。以上種種棘手而現實的問題都是每一個泌尿外科醫(yī)生在手術中必然要面對的。正是因為對前列腺尖部及膀胱頸部解剖學研究的缺失，導

8、致了LRP術中如何保護重要的控尿及勃起相關功能結構缺乏客觀具體的操作依據及技術規(guī)范，也使得外科醫(yī)生在處理前列腺尖部結構、離斷及重建膀胱頸部及尿道的過程中如同“盲人摸象”——由于缺乏精細的局部應用解剖學指導，只能憑經驗、憑感覺甚至憑運氣。以上種種問題的解決都依賴于對于前列腺周圍結構特別是前列腺尖部及膀胱頸部精細的應用解剖學研究，而這正是本研究的目的所在。
　　為此，本研究通過尸體解剖方法，以實際指導LRP術中科學實施控尿及性功能相關

9、結構保留為目的，研究前列腺尖部及膀胱頸部區(qū)域相關結構的解剖學特點。
　　[目的]：
　　1.測量尖部遠端尿道與尿生殖膈的角度。
　　2.測量恥骨前列腺韌帶的空間幾何尺寸。
　　3.探究前逼尿肌圍裙覆蓋前列腺前表面的范圍。
　　4.描述膀胱頸部形態(tài)特點及其向前列腺部尿道移行的特點。
　　[方法]：
　　1.與山東大學醫(yī)學院解剖教研室合作，獲取10％福爾馬林固定男性尸體20具。截去所有尸體標本的雙下

10、肢，使用線鋸對其中10具標本的骨盆進行正中矢狀切開，暴露完整尿道并用紅線標記，用量角器及直尺測量膜部（尖部遠端尿道）穿過尿生殖膈的角度及長度。剝離膀胱及前列腺前方的脂肪組織，完全顯露恥骨前列腺韌帶的側方，用直尺自恥骨端至前列腺端測量恥骨前列腺韌帶的寬度。
　　2.用線鋸將另外10具標本的恥骨自恥骨聯(lián)合外側5cm處分別離斷，用手術刀將盆腔臟器自盆壁完整剝離下來，避免損傷前列腺周圍結構，觀察膀胱頸與前列腺底的位置關系。用鑷子清除恥骨后

11、的疏松結締組織，逐步鈍性分離出逼尿肌圍裙、恥骨前列腺韌帶、背側血管復合體等結構，描述或測量以上主要結構的幾何形態(tài)及數據。
　　[結果]：
　　1.尖部遠端尿道穿過尿生殖膈的角度最大87.6°，最小70.3°，平均82.2±5.3°，前列腺尖部尿道（尖部遠端尿道至盆膈）的長度為12.1±2.3mm。
　　2.恥骨前列腺韌帶恥骨端測得寬約7.5±1.3mm，中間寬約6.2±1.1mm，前列腺端寬約12.6±2.2mm，自恥

12、骨端至前列腺端長約9.3±1.2mm。兩條恥骨前列腺韌帶恥骨端相距約10.7±1.8mm，前列腺端相距約12.8±2.6mm。
　　3.逼尿肌圍裙幾乎覆蓋前列腺全長，呈倒三角形分布，在前列腺底部分布范圍約為10點至2點之間，在前列腺尖部分布范圍約為11點至1點之間。其中間最厚，向兩側移行時逐漸變薄乃至消失。
　　4.膀胱頸與前列腺底的接觸面并非一個標準的平面，而是一個隨膀胱頸向尿道移行逐漸向前列腺中央凹陷的曲面，其具體形態(tài)可

13、能受前列腺體積影響——特別是對于前列腺體積較大、腺體向膀胱內凸出者。
　　[結論]：
　　前列腺尖部及膀胱頸部結構復雜、精致，對LRP術后控尿及性功能恢復具有直接影響。對前列腺尖部遠端后尿道長度、后尿道穿越盆底的角度、PPL幾何尺寸的定量測量以及對膀胱頸部與前列腺基底交界曲面及其變異的定性描述，可以幫助術者對LRP術中控尿及性功能相關結構建立清晰的解剖圖景，為LRP術中控尿及性功能保護技術的標準化及手術步驟的程序化提供基礎性