肝移植術(shù)后非膽道并發(fā)癥臨床特點(diǎn)及預(yù)后預(yù)測(cè)研究.pdf

1、第一章肝移植術(shù)后非膽道并發(fā)癥臨床特點(diǎn)
　　 目的:
　　 探討原位肝移植術(shù)后90日內(nèi)非膽道并發(fā)癥發(fā)生的臨床特點(diǎn)、各種類型非膽道并發(fā)癥間的關(guān)聯(lián)及并發(fā)癥與術(shù)后死亡率的關(guān)系。
　　 方法:
　　 回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科2004年8月至2011年12月期間接受同種異體肝移植手術(shù)的患者的臨床資料，共計(jì)258例（260例次）。排除以下病例:1、資料不完整病例;2、活體肝移植病例;3、再次肝移植病例;4

2、、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡病例;5、感染組研究中，排除術(shù)前感染病例。
　　 根據(jù)相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例歸為并發(fā)癥組，按具體類型各自分組，其余病例歸為對(duì)照組。
　　 臨床資料采集包括:1、術(shù)前資料:受體的ID號(hào)、住院號(hào)、年齡、性別、血型、原發(fā)病，術(shù)前的腎功能、肝功能、血生化指標(biāo)，供肝來源及供體血型;2、手術(shù)資料:受體接受的肝移植手術(shù)方式、接受肝移植手術(shù)的日期、供肝的熱缺血和冷缺血時(shí)間、術(shù)中門靜脈吻合方式、術(shù)中肝動(dòng)脈重

3、建方式、術(shù)中膽道重建方式、術(shù)中是否采用靜脈轉(zhuǎn)流;3、術(shù)后資料:受體術(shù)后免疫抑制、抗感染及抗血栓方案，是否行再次肝移植，術(shù)后有無急性排斥反應(yīng)、感染（包括肺部、膽道、血液、腹腔及泌尿系統(tǒng)）、急性腎功能不全、血管并發(fā)癥（包括肝動(dòng)脈栓塞/狹窄，門靜脈栓塞/狹窄，下腔靜脈/肝靜脈栓塞/狹窄）、腹腔內(nèi)出血及各并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間、程度、診斷方式、治療方式及轉(zhuǎn)歸情況。受體術(shù)后90日生存情況。死亡病例的死亡時(shí)間及死亡原因等。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用

4、SPSS13.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)算頻數(shù)及百分比。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布之計(jì)量資料以兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，用（(x)±s）表示，而不符合正態(tài)分布之計(jì)量資料則以兩獨(dú)立樣本wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，用M（Q25％-Q75％）表示。對(duì)計(jì)數(shù)資料以x2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，不滿足x2檢驗(yàn)條件者，則用Fisher精確概率計(jì)算。各非膽道并發(fā)癥之間相關(guān)性分析采用兩兩Pearson列聯(lián)系數(shù)(Con

5、tingency Coefficient)計(jì)算。按α=0.05檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 共納入238例，其中男206例，女32例，年齡16歲～76歲，中位年齡49(42-57)歲。原發(fā)病包括:肝細(xì)胞癌169例，肝炎后肝硬化61例，其它疾病8例。170例行原位肝移植，68例行背馱式肝移植。血型不相同者8例（8例均為血型相容，無血型不合）。熱缺血中位時(shí)間為4.5(4-5)小時(shí)，冷缺血中位

6、時(shí)間為9(8-10)小時(shí)。術(shù)中均未行靜脈轉(zhuǎn)流。
　　 一、238例患者中，術(shù)后非膽道并發(fā)癥發(fā)生情況如下:
　　 1、感染:于238例中剔除術(shù)前感染的病例后最終納入的216例中，97例術(shù)后發(fā)生感染，發(fā)生率為44.9％。其中肺部感染75例，發(fā)生率為34.7％;膽道感染26例，發(fā)生率為12％;血液感染12例，發(fā)生率為5.6％;腹腔感染9例，發(fā)生率為4.2％;泌尿系感染5例，發(fā)生率為2.3％。術(shù)后感染發(fā)生的中位時(shí)間為14.5(1

7、～85)日，其中85例(87.6％)發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。感染與急性排斥反應(yīng)及急性腎功能不全之間存在顯著關(guān)聯(lián)。
　　 2、急性排斥反應(yīng):56例術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)，發(fā)生率為23.5％，其中47例發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率為83.93％。
　　 3、急性腎功能不全:32例術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全，發(fā)生率為13.4％。
　　 4、血管并發(fā)癥:17例術(shù)后發(fā)生血管并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1％，其中肝動(dòng)脈并發(fā)癥5例，發(fā)生率為2.1

8、％，門靜脈并發(fā)癥6例，發(fā)生率為2.5％，下腔靜脈并發(fā)癥6例，發(fā)生率為2.5％。
　　 5、腹腔大出血:16例術(shù)后發(fā)生腹腔大出血，發(fā)生率為6.7％，其14例(87.5％)發(fā)生于術(shù)后3日內(nèi)。
　　 二、術(shù)后死亡率及死亡原因:
　　 首次尸體肝移植術(shù)后90日內(nèi)，共死亡29例，死亡率為12.2％，死亡原因包括:多臟器功能障礙綜合征10例，感染性休克7例，消化道出血4例，肺部感染致急性呼吸窘迫綜合征3例，移植物抗宿主病3例

9、，急性出血性壞死性腸炎1例，心功能衰竭1例。
　　 三、各并發(fā)癥與術(shù)后死亡的關(guān)系:
　　 術(shù)后90日內(nèi)，發(fā)生感染者死亡19例，病死率為19.6％;發(fā)生急性腎功能不全者死亡13例，病死率為40.6％，需行腎臟替代治療的患者共6例(18.8％)，其中4例死亡;發(fā)生急性排斥反應(yīng)者死亡9例，病死率為16.1％;發(fā)生血管并發(fā)癥者死亡3例，病死率為17.6％;發(fā)生腹腔大出血者死亡2例，病死率為12.5％。其中感染組及急性腎功能不全組

10、術(shù)后死亡率顯著高于無并發(fā)癥組。
　　 結(jié)論:
　　 本中心肝移植術(shù)后90日內(nèi)發(fā)生的非膽道并發(fā)癥中，發(fā)生率最高者為感染，其發(fā)生率為44.9％;病死率最高者為急性腎功能不全，其病死率為40.6％，其次為感染，其病死率為19.6％;非膽道并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間大多集中于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。
　　 術(shù)后感染發(fā)生率高、病死率高，感染部位主要以肺部為主，診斷主要依靠不典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合病原學(xué)檢查。感染多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，此后感染發(fā)生率

11、逐漸下降。感染與急性排斥反應(yīng)及急性腎功能不全存在明顯關(guān)聯(lián)。術(shù)后感染者死亡率高于無感染者。
　　 術(shù)后急性排斥反應(yīng)臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生率較高，其發(fā)生并不增加肝移植受體術(shù)后死亡率。
　　 術(shù)后急性腎功能不全病死率高，此中需行腎臟替代治療者病死率亦極高。術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全者死亡率高于無急性腎功能不全者。
　　 術(shù)后血管并發(fā)癥的診斷主要依靠超聲多普勒檢查，血管血栓形成者預(yù)后較差，而血管狹窄者經(jīng)介入或手術(shù)后

12、，預(yù)后較好。
　　 術(shù)后腹腔內(nèi)大出血主要為外科手術(shù)因素引起，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后3日內(nèi)，多數(shù)可經(jīng)及時(shí)手術(shù)獲得糾正，短期預(yù)后良好。
　　 第二章改進(jìn)的終末期肝病模型預(yù)測(cè)肝移植患者短期預(yù)后的價(jià)值
　　 目的:
　　 探討改進(jìn)的終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)——ReFit MELD評(píng)分和ReFit MELDNa評(píng)分——對(duì)肝移植病人術(shù)后短期臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)

13、值。
　　 方法:
　　 回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科2004年8月至2011年12月期間接受同種異體肝移植手術(shù)的258例（260例次）患者的臨床資料。排除以下病例:1、資料不完整病例;2、活體肝移植病例;3、再次肝移植病例;4、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡病例;5、ABO血型不相同病例;6、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例;7、感染組研究中，排除術(shù)前感染病例。
　　 利用受試者工作特征(receiver oper

14、ating characteristic，ROC)曲線的曲線下面積(area under a curve，AUC)評(píng)價(jià)MELD評(píng)分、ReFit MELD評(píng)分及ReFit MELDNa評(píng)分預(yù)測(cè)患者肝移植術(shù)后3個(gè)月生存率的準(zhǔn)確性，將各評(píng)分依各自臨界值分成兩組，分析各組并發(fā)癥發(fā)生率與存活率結(jié)果。
　　 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布之計(jì)量資料，以兩獨(dú)立樣本

15、t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，用（(x)±s）表示，而不符合正態(tài)分布之計(jì)量資料則以兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，用M(Q25％-Q75％)表示。對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，不滿足x2檢驗(yàn)條件者，則用Fisher精確概率計(jì)算。應(yīng)用Medcalc11.4.2.0軟件生成ROC曲線、AUC、臨界值及其相應(yīng)的敏感性和特異性，AUC在0.8～0.9的模型有極好的預(yù)測(cè)能力，大于0.7即有臨床應(yīng)用價(jià)值，AUC以正態(tài)性Z檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。依據(jù)各

16、評(píng)分臨界值繪制Kaplan-Meier生存曲線，Log-Rank檢驗(yàn)比較生存曲線的組間差異。按α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 MELD評(píng)分、ReFit MELD評(píng)分及ReFit MELDNa評(píng)分預(yù)測(cè)肝移植患者術(shù)后3個(gè)月的ROC曲線的AUC分別為0.737(95％可信區(qū)間[confidence interval，CI]:0.621～0.854)、0.727(95％ CI:0.66

17、3～0.785)及0.735(95％ CI：0.671～0.792)，各評(píng)分間AUC無顯著差異。各評(píng)分較高者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)肺部感染、腹腔感染、泌尿系統(tǒng)感染和急性腎功能衰竭發(fā)生率及死亡率均顯著升高。
　　 結(jié)論:
　　 術(shù)前ReFit MELD及ReFit MELDNa評(píng)分均可預(yù)測(cè)肝移植患者術(shù)后90日內(nèi)死亡率，但其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性與MELD評(píng)分無顯著差異且不盡理想。
　　 術(shù)前MELD＞17、ReFit MELD＞17及R

18、eFit MELDNa＞11時(shí)，受體術(shù)后肺部感染、腹腔感染、泌尿系統(tǒng)感染及急性腎功能衰竭的發(fā)生率均顯著增高，短期死亡率較高。
　　 預(yù)測(cè)術(shù)后存活情況，只依靠MELD評(píng)分、ReFit MELD評(píng)分或ReFit MELDNa評(píng)分不能取得滿意結(jié)果，應(yīng)結(jié)合供肝和術(shù)中及術(shù)后因素，以提高準(zhǔn)確性，使供肝利用效率最大化。
　　 術(shù)前MELD評(píng)分、ReFit MELD評(píng)分和ReFit MELDNa評(píng)分對(duì)肝細(xì)胞癌患者肝移植術(shù)后預(yù)測(cè)效果差，應(yīng)