冠心病腦梗后遺癥患者的護(hù)理病例討論年月

1、冠心病腦梗塞后遺癥患者的護(hù)理疑難病例討論心血管病科一病區(qū) 戴詠2014年4月,1.學(xué)習(xí)偏癱患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。2.熟練應(yīng)用跌倒、墜床評估表及時(shí)評估該患者跌倒、墜床危險(xiǎn)因素，制定防范措施，保障患者護(hù)理安全。3.熟練應(yīng)用Braden壓瘡評分表及時(shí)準(zhǔn)確對該患者進(jìn)行評估，制定預(yù)防措施，避免壓瘡發(fā)生。4.通過此次疑難病例討論，可以培養(yǎng)護(hù)士在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)問題、收集資料、獨(dú)立思考、解決問題的能力，在討論過程中鍛

2、煉語言表達(dá)能力及思維能力，提高護(hù)士的綜合水平。,討論的目的,,床號：1床 姓名：呂益清 住院號：1407735性別： 男 年齡：70歲 族別： 漢族職業(yè)：退休 婚姻：已婚 入院日期：2014-03-20 12:20入院方式：輪椅推入主訴：反復(fù)胸悶、胸痛12年，伴氣短、雙下肢水腫20天,病史資料,,患者于2002年開始常于活動(dòng)及激動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)

3、胸悶、胸痛不適，感心前區(qū)手掌大小位置悶痛、刺痛不適，休息及情緒緩解可好轉(zhuǎn)，持續(xù)3-5分鐘，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“冠心病”，2004年來我院就診，行冠脈造影后行冠脈支架 術(shù)植入一枚支架，胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作。此次約于20天前無明顯誘因出現(xiàn)氣短、雙下肢水腫，尿量較前減少，每日尿量約300ml，伴咳嗽、咳痰，，可咳出少許白色泡沫痰，需高枕臥位，無端坐呼吸，無惡心、嘔吐，在1團(tuán)醫(yī)院治療10天（具體不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我

4、院就醫(yī)，門診以“冠心病”收住我科。病程中患者神志清，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠差，大小便失禁，尿量較前減少。,病史資料：現(xiàn)病史,平素健康狀況較差，既往冠心病史12年，10年前在我院行冠脈支架植入術(shù)，2003年因“Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯”行起搏器植入術(shù)，2012年在我院更換起搏器，2012年患腦梗塞，遺留失語、大小便失禁、右側(cè)肢體偏癱、進(jìn)食水嗆咳。,,病史資料：既往史,,,,查體：體溫：36.5℃，脈搏60次/分，呼吸15次/分，血壓(左上肢）111

5、/75mmHg。口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)未見畸形，未觸及心臟震顫，心濁音界不大，心率60次/分，起搏器心律，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢輕度水腫。右側(cè)上下肢肌力Ⅰ級，左側(cè)上下肢肌力正常。心電圖：起搏器心律。,病史資料：查體及?？茩z查,,,病史資料：診斷,,1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 支架植入術(shù)后 心功能Ⅲ級（NYHA分級）2. Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 永久性起搏器植入

6、術(shù)后3.腦梗塞后遺癥,,病史資料：治療計(jì)劃,1.內(nèi)科常規(guī)一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧2.完善三大常規(guī)、肝腎功、離子、血糖、心肌酶譜、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、甲功、胸片、心臟彩超。3.治療上給予拜阿司匹林片、波立維抗血小板聚集；阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；注射用磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌；硝普鈉泵入擴(kuò)張血管降低心臟負(fù)荷；多巴胺泵入改善腎灌注；呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿；氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀等對癥治療。,偏癱患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí),1.護(hù)理診斷2.

7、偏癱及肌力分級3.重視患側(cè)刺激4.保持良好的肢體位置（臥位護(hù)理）5.體位變換（翻身）6.吞咽困難的護(hù)理,1.護(hù)理診斷,低效性呼吸型態(tài)：與呼吸中樞受損，不完全氣道梗阻吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān) 語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān)軀體活動(dòng)障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與大面積腦梗塞有關(guān)排便排尿方式的改變：與腦功能受損有關(guān),1.護(hù)

8、理診斷,有感染的危險(xiǎn)：與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與偏癱，腦功能受損、肢體不能自主活動(dòng)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：肌力下降 ，皮膚感覺消失或下降有關(guān)窒息的危險(xiǎn)：與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān),,2.偏癱及肌力分級,偏癱：腦卒中患者一側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙肌力分級： 0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 Ⅰ級 肌肉有

9、主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 【可見肌肉輕微收縮】 Ⅱ級 可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動(dòng)】 Ⅲ級 能對抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對抗阻力【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】 Ⅳ級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】 Ⅴ級 正常肌力 【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】,,通?；紓?cè)的體表感覺、視覺和聽覺減少，加強(qiáng)患側(cè)刺激可以對抗其感覺喪失，避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間。房間的

10、布置應(yīng)盡可能地使患側(cè)在白天自然地接受更多的刺激，如床頭柜、電視機(jī)應(yīng)置于患側(cè)；所有護(hù)理工作如幫助病人洗漱、進(jìn)食、測血壓、脈搏等都應(yīng)在患側(cè)進(jìn)行；家屬與病人交談時(shí)也應(yīng)握住患側(cè)手，引導(dǎo)偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；避免手的損傷，盡量不在患肢靜脈輸液；慎用熱水袋熱敷,3.重視患側(cè)刺激,,,4.保持良好的肢體位置（臥位護(hù)理）,肢體功能位:在早期治療中起重要作用，是為防止或?qū)汞d攣的出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié),早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療體位。正確的臥位姿勢可以減

11、輕患肢的痙攣、水腫、增加舒適感。 仰臥位 、 健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、坐臥位,,臥位護(hù)理（1）操作前準(zhǔn)備,?操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范，洗手?評估患者病情、意識(shí)、肢體肌力、合作程度、解釋、問二便?用物準(zhǔn)備：各種大小枕頭?準(zhǔn)環(huán)境備：安全、室溫適宜,（2）仰臥位,用若干軟枕對患側(cè)給予支撐：首先在患側(cè)肩關(guān)節(jié)以及上臂下方墊一長枕，使上肢保持外展中立位，手心向下，五指伸直。其次用一長枕墊在患側(cè)臀與大腿的下方，用硬度適當(dāng)?shù)膲|子墊于足下，

12、使腳背勾起，足背與小腿呈直角。防止足下垂。注意：不在手心及足底部放置硬物而加重痙攣,,（3）健側(cè)臥位,健側(cè)位于下方的臥位①患側(cè)軀干前方及后方各置一軟枕以保持軀干完全健臥而非半腹臥②患者上肢充分前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲100度左右，患者上肢下方墊一高枕，手心向下，五指伸直③患者下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊軟枕，為防止踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻，軟枕必須墊至足部以下④健側(cè)上肢取自然舒適位⑤健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，自然放置,患側(cè)位于下方的側(cè)臥位①頭部始終

13、保持自然舒適位②患側(cè)上肢充分前伸，前臂取旋后位，手心向下，腕關(guān)節(jié)自然背伸③患側(cè)下肢取自然伸展位，膝關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲④健側(cè)上肢自然放置⑤健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊一較長軟枕，此枕可同時(shí)起到保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展的作用。注意：患肢勿受壓,（4）患側(cè)臥位,（5）坐位,,坐位時(shí)應(yīng)保持病人軀干的直立，可用大枕墊于身后，髖關(guān)節(jié)屈曲90度，雙上肢置于移動(dòng)桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊軟枕以防肘部受壓,,5.體位變換（翻身）,翻身主要是軀干

14、的旋轉(zhuǎn)，它能刺激全身的反應(yīng)與活動(dòng)，是抑制痙攣和減少患側(cè)受壓最具治療意義的活動(dòng)。 ?患者仰臥，兩手放于腹部。 ?二人站在床的同一側(cè)，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窩部，兩人同時(shí)抬起患者移向近側(cè) ?分別托扶患者的肩、腰、臀和膝部將患者翻向?qū)?cè)（對側(cè)可有一人保護(hù))。,,,腦卒中所致吞咽障礙主要是由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害引起的假性延髓麻痹吞

15、咽障礙的患者常發(fā)生誤吸引起嗆咳、肺部感染，嚴(yán)重者引起窒息死亡,,6.吞咽困難的護(hù)理,,1.進(jìn)食時(shí)注意事項(xiàng)：病人充分休息，避免過度疲勞。坐位或床頭抬高45°角最安全，或30°仰臥位，頭前屈，偏癱側(cè)肩部墊起。進(jìn)餐時(shí)不宜說話，防止嗆咳。進(jìn)食環(huán)境保持安靜。進(jìn)食后保持原位0.5-1小時(shí)，避免肺部叩打。2.食物選擇：先易后難。液體最容易誤吸，水、清流質(zhì)盡量避免。最容易吞咽的食物是泥狀食物，稠的液體及軟的粘的固體，可做成藥丸狀，

16、置于舌根部利于吞咽。豆腐腦、蛋羹、酸奶、爛米糊、玉米面等半流質(zhì)飲食是好的選擇。食物避免刺激性太強(qiáng)，避免太涼、太熱、太甜、太酸、太辣。3.一口量：可從3-4 ml開始，逐漸增加。（正常一口量約20mL）。,6.吞咽困難的護(hù)理,,4.進(jìn)食器具：避免使用吸管。如果用杯子飲水，最好是帶切口的杯子，杯中的水應(yīng)至少保留半杯以上。湯匙應(yīng)選擇凹陷部分小的，以利于送入。5.幫助進(jìn)食：只要有可能就讓患者自己進(jìn)食。湯匙入口后，堅(jiān)定地抵在舌前1/3向下后壓

17、，并傾出食物，然后迅速撤出，立即閉合其唇和下頜，每口之間間隔30秒。每一次食團(tuán)咽下之后鼓勵(lì)干咽1-2次。6.代償性策略：空吞咽與交互吞咽：每次吞咽后反復(fù)做幾次空吞咽，或者在每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水；點(diǎn)頭樣吞咽。,6.吞咽困難的護(hù)理,,討論問題,1.患者的跌倒、墜床危險(xiǎn)因素有哪些？評幾分？防范措施有哪些？2.患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素有哪些？評幾分？預(yù)防措施有哪些？,一.跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素分析 （評估內(nèi)容）,年齡因素  年齡

18、與老年人跌倒的發(fā)生呈正相關(guān)，隨著年齡的增加，跌倒的發(fā)生率也增加，且患者各相應(yīng)器官因年齡增長而退化。環(huán)境因素  環(huán)境因素是引起老年人跌倒的重要因素。對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，偶有路面不平，太滑，光線較暗或較強(qiáng)或直射，地面積水積液，穿太過長的衣褲，系鞋帶的鞋未系鞋帶，不適宜的輔助行走器等，稍有不慎就易跌倒。疾病因素  目前，我國有83.12%的老年人患有各種慢性疾病，心血管疾病患者跌倒發(fā)生率占27%，腦部疾病占40%。藥物

19、因素  作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和麻醉鎮(zhèn)靜藥，被公認(rèn)是發(fā)生跌倒的顯著危險(xiǎn)因素；降血糖藥、利尿劑、抗心律失常藥、散瞳劑等增加了跌倒的發(fā)生率。其它因素 自理能力、認(rèn)知行為改變、視力障礙、心理因素等 。不可預(yù)知的因素：由于患者本身的植物神經(jīng)不穩(wěn)定，夜間迷走神經(jīng)張力增高、體位驟然轉(zhuǎn)變、排尿時(shí)屏氣等原因，或通過迷走神經(jīng)反射、心輸出量驟降、血壓下降、腦供血不足而引起暈厥跌倒,二.容易跌倒、墜床的高危因素

20、,1年齡大于65歲；2.缺乏照顧的患者；3.曾有跌倒的病史；4.步態(tài)不穩(wěn)；5.貧血或體位性低血壓；6.低血糖；7.頸椎病；8.應(yīng)用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物； ①利尿劑 ②止痛劑 ③緩瀉劑 ④鎮(zhèn)靜劑 ⑤心血管用藥9.營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈；10.意識(shí)障礙（失去定向感、躁動(dòng)）11.睡眠障礙12.視力模糊、智力低下；13.肢體功能障礙，使用拐杖。,三.患者墜床與跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表,姓名 入院日期

21、 科室 床號 住院號 墜床、跌倒的危險(xiǎn)因素評估  1. 躁動(dòng)、重度抑郁、焦慮 （4分）2.活動(dòng)障礙、肢體偏癱（3分） 3.體能虛弱（1分）4.頭暈、眩暈、體位性低血壓（2分）5.最近一年曾有不明原因跌倒、墜床史（1分）6.年齡  ＞75歲或＜10歲   （1分）

22、       7.視力、聽力障礙（1分）8.藥物使用 ：利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥等（1分 ）行動(dòng) 需要協(xié)助（人或物）（1分）               

23、;         　評估注意事項(xiàng)：1.病人入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)評估總分≥4分提示為高危人群。填寫此表，并在患者床頭掛“小心跌倒”等標(biāo)記。2.病情改變（意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由當(dāng)班護(hù)士評估。3.總分≥4分提示為高危人群，每周重新評估一次。如發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，立即按流程上報(bào)至護(hù)理部。,四.高危跌倒、墜床預(yù)防方法,1.  呼叫器放于患者 易  取位置，引導(dǎo)患

24、者熟悉病房環(huán)境 。2.    避免穿大小不合適的鞋（或拖鞋），應(yīng)用合適的助行器等輔助用物，以協(xié)助活動(dòng)。3.無論在臥床或下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)有陪伴在患者身旁。4.注意患者服藥后情形，若感頭暈、軟弱 無力時(shí)，確保床上休息，并請告知醫(yī)護(hù)人員。5.患者意識(shí)不清或亂動(dòng)時(shí)，為維護(hù)患者安全，需予以使用約束帶。6.至衛(wèi)生間如廁時(shí)，陪伴請勿隨意離開患者。7.病房之醫(yī)療設(shè)備如有損壞或使用不便時(shí)（電燈等），請立即通知醫(yī)護(hù)人員予以

25、處理。8.教導(dǎo)偏癱患者應(yīng)由健側(cè)邊的床緣上下床。9.改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起 30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。,五.防跌倒、墜床防范措施,預(yù)防措施 ： 使用手腕帶        使用床欄給予保護(hù)        使用保護(hù)性約束   

26、;     使用相應(yīng)的警示標(biāo)牌        按醫(yī)囑留家屬陪護(hù)        告知病人及家屬有關(guān)注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑服藥        落實(shí)相關(guān)護(hù)理記錄,六.實(shí)施防范措施：,①預(yù)見患者跌倒、墜床的潛在危險(xiǎn)因素：評估達(dá)不到分值但又有潛在危險(xiǎn)因素的，在患者床尾懸掛防止跌倒、墜床的標(biāo)志，提醒所有為其服

27、務(wù)的醫(yī)護(hù)人員注意安全，落實(shí)安全規(guī)程。如外出檢查時(shí)需用輪椅并全程陪同，對年齡偏大、活動(dòng)能力較差，應(yīng)使用床檔，護(hù)士及時(shí)巡視病區(qū)，協(xié)助入廁、穿衣等生活護(hù)理，活動(dòng)時(shí)護(hù)士應(yīng)在床邊指導(dǎo)、協(xié)助，以免發(fā)生意外。②創(chuàng)造安全環(huán)境：呼叫器置于患者床頭，并教會(huì)正確的使用方法，將生活日用品放在患者觸手可及的地方，病床加床檔并固定，保持地面清潔、干燥，讓患者穿穩(wěn)定性好、防滑的鞋子。夜間保證照明，使患者起床時(shí)能看清病室環(huán)境，護(hù)士及時(shí)巡視病區(qū)，提示患者注意走廊的障礙

28、物及地面情況，防止發(fā)生意外。③加強(qiáng)護(hù)患溝通，保證患者安全。④防范意識(shí)的教育，使每個(gè)護(hù)士自覺建立防范的安全理念，并做好相應(yīng)的防護(hù)措施來保證患者的安全。,七.壓瘡Braden Scale評分簡表,分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分； 極度危險(xiǎn)：9分以下。 病人入院或24小時(shí)內(nèi)評估，總評分≤12分，每周評估一次；總評分≤9分每3天評估一次。,八.Braden評分量表,

29、,九.入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程,,用BRADEN SCALE 進(jìn)行評分,,,,是,否,,,新病人入院,,低危15-16分,高危10-12分,,,中危13-14分,是否壓瘡高危病人,,,填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄,,,,,,存在的問題,,,,,,,活動(dòng)方式和活動(dòng)能力,感覺,潮濕,營養(yǎng),摩擦和剪切力,,,上報(bào)科護(hù)士長,,十.壓瘡的預(yù)防措施,七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班,更換臥位保

30、護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時(shí)床頭抬高勿超過30度,避免局部組織長期受壓,,避免局部刺激,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,增加病人的活動(dòng),增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí)掛“防壓瘡”警示標(biāo)示。,1 皮膚面感覺:感覺功能的下降已被認(rèn)為是壓瘡的高危因素。2 防止干燥：可使用潤滑劑以維護(hù)皮膚的生理功能，如潤膚露保持皮膚清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力，每天早晚擦洗受壓部位。3 失禁的護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚

31、弄臟要及時(shí)清潔。護(hù)理細(xì)節(jié)：1、皮膚評估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,護(hù)理重點(diǎn)--皮膚的護(hù)理,護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn),預(yù)期目標(biāo)：環(huán)境安全，并有保護(hù)措施，無意