慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制及治療

1、慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制,內(nèi)容介紹,心功能不全的病因、誘因慢性心力衰竭的代償機(jī)制慢性心力衰竭的失代償機(jī)制,定義,心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn),心臟收縮能力下降,cardiac output (CO)↓,靜脈淤血,灌注不足,,,,基本病因,心肌負(fù)荷過重

2、 缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙性疾病,后負(fù)荷過重（pressure load） 瓣膜狹窄 高血壓等,前負(fù)荷過重（volume load） 瓣膜關(guān)閉不全 心內(nèi)分流,,,原發(fā)性心肌損害,誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房顫最多見治療不當(dāng)：輸液、鹽過

3、多過快高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢、妊娠肺栓塞 換言之，任何可能引起心肌損害或加重心肌負(fù)擔(dān)的因素,病理生理,一、代償機(jī)制1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心 房壓力增高時(shí)） （1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) （2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 可引起心肌重塑,Frank-Starling

4、機(jī)制,在一定范圍內(nèi)，心肌收縮力與心肌初長成正比 增加回心血量 心室舒張末期容積↑ 心臟前負(fù)荷↑ 心肌初長度↑ 心收縮力↑ 心臟輸出量↑,心衰時(shí)基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移,,,,,,（二）心肌肥厚,當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時(shí)以心肌肥厚為主要代償機(jī) 制，此時(shí)心肌細(xì)胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細(xì)胞壞死。 ①心肌收縮力↑，克服后負(fù)荷阻力，在一定時(shí)間內(nèi)維持正常心排血量（可無

5、心衰癥狀）。 ②心肌順應(yīng)性↓，舒張功能降低， LVEDP↑ 客觀上已存在心功能障礙表現(xiàn)。,,,,正常心臟橫切面,向心性肥厚,離心性肥厚,（三）神經(jīng)體液的代償機(jī)制,心排血量（CO）↓時(shí)，機(jī)體神經(jīng)體液代償機(jī)制包括：1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)心衰時(shí)血中去甲腎上腺↑ （1）作用于心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑，提高心排血量。（2）周圍血管收縮→心臟后負(fù)荷↑，心率↑→心肌氧耗量↑。,2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

6、,當(dāng)CO↓→RAS被激活。（1）代償作用：①心肌收縮↑，周圍血管收縮維持血壓→ 以保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。②促進(jìn)醛固酮分泌→水、鈉潴留，總體液量↑→心臟前負(fù)荷↑→對心衰代償作用。,RAS激活后心肌重構(gòu),血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及相應(yīng)增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生一系列變化，稱之為細(xì)胞和組織的重構(gòu)（remodelling）,RAS激活后①ATⅡ使新的收縮蛋白合成↑；②細(xì)胞外醛固酮使膠原纖維↑→心肌間質(zhì)變

7、化；③血管平滑肌細(xì)胞增生→管腔變窄，同時(shí)一氧化氮分泌↓，血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用加重心肌損害，可導(dǎo)致心衰的惡化，促進(jìn)死亡。,支持心臟泵血功能的代償機(jī)制,神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活,心肌肥大,心肌收縮能力增強(qiáng),每搏輸出量,心輸出量,靜脈回心血量增加,心率,,,,,,,,?,心力衰竭——神經(jīng)體液的失代償,交感神經(jīng)激活,細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,,血流動(dòng)力學(xué)異常,血管收縮,心肌耗氧量增加心肌氧供

8、應(yīng)降低,心肌細(xì)胞功能障礙和壞死,心肌重塑,功能惡化疾病進(jìn)展,,,血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用,心肌細(xì)胞凋亡,過度氧化,,,,,,,,,,,,,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,,,,,,,心衰癥狀體征加重,,,,,,,,心衰會(huì)有什么感覺?,限制患者日常生活能力…,臨床表現(xiàn),左心功能不全 癥狀：呼吸困難,勞力性呼吸困難,急性肺水腫,夜間陣發(fā)性呼吸困難,端坐呼吸,,,,,,右心功能不全,1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、

9、嘔吐、腹 脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性,頸靜脈怒張,下肢凹陷性水腫,,,心功能分級及分期,治療目的,緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治

10、療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、?-阻滯劑 三腔起搏器、心臟移植,心肌收縮力降低(心腎模式)—— 40-60年代——洋地黃,利尿劑心室負(fù)荷過重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI,β-阻滯劑心室重構(gòu),心室擴(kuò)張,肌細(xì)胞凋亡,CHF的治療模式,1.利尿劑,機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰

11、竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 （2）能最快的緩解心衰癥狀 （3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單 獨(dú)用于心衰的治療 原則：長期小劑量維持 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活（RAAS)、低血壓、氮質(zhì)血癥,,利尿劑,好比減輕貨車上的貨物,慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑,摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》,ACE,

12、血管緊張素原,腎素,Ang I,,Ang II,,ACEI,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑ EDHF,,,2. ACE抑制劑的作用機(jī)制,,AT1、AT2,緩激肽-前列腺素-NO通路,激活RAAS通路,心肌重構(gòu),無活性肽,,,,,降解,促進(jìn),抑制,,,,干咳,除非有禁忌，所有收縮性心衰患者必須無限期、終生應(yīng)用，可明顯降低死亡率，改善心功能，小劑量開始，與β-受體阻滯劑合用癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周

13、，即使癥狀無改善也可以 減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性 副作用：低血壓、高鉀、CRF?、咳嗽、 禁忌證或慎用：CRF （肌酐>225μmol/L） 高鉀（>5.5mmol/L ) 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠 EF<40% 低血壓<80mmHg,,指南：ACEI是心衰治療的基石，創(chuàng)立了以抑制神經(jīng)內(nèi) 分泌為基礎(chǔ)的心

14、衰治療新模式,ARB,機(jī)制：阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，抑制RAAS系統(tǒng)激活適應(yīng)證：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，不能耐受咳嗽及有禁 忌者ARBs可作為替代使用 LVEF<40%、Ccr<30ml/m、BP< 80mmHg者高血壓伴心肌肥厚者,4.?-阻滯劑,機(jī)制：抑制心衰患者交感神經(jīng)過度興奮，減慢心率，降低收縮壓， 降低心率-血壓雙乘積，降低心肌耗氧量可減輕心衰癥狀，

15、 降低住院率，降低死亡率 適應(yīng)證：適用于慢性心功能不全，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級， LEVF:35%- 40%,病情穩(wěn)定的心衰患者由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2-3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55－60次/分 副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化，不能用于急性心衰難　　　　　　　　　治性心衰的治療 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、　　　　　心動(dòng)過緩、　　　　　二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯,β受體阻

16、滯劑,限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量,5. 強(qiáng)心劑,洋地黃類非洋地黃類： 多巴胺：興奮?、?和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，　　　　　　小劑量增加腎血流量，中等劑量強(qiáng)心，較大　　　　　　　　　　　　　劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于?受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心　　　　　　功能不全。,正性肌力藥物--洋地黃,機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)

17、負(fù)性頻率 　　　　　　負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥， 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒,地高辛,就像放在毛驢

18、前面的蘿卜，吸引毛驢快跑,洋地黃類藥物常用制劑和用法,應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí),6. 擴(kuò)管劑,機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：,擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪,注意

19、：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：,血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑,非藥物治療,心臟起搏器再同步化治療：三腔起搏器適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者ＥＦ＜３５％；ＬＶＤ＞５５ｍｍ；ＬＢＢＢ（QRS間期>120ms）,右房電極,右室電極,冠狀竇電極,再同步治療帶來益處的可能機(jī)制,1. 改善室內(nèi)同步,2. 改善房室同步,3. 改善室間同步,心臟再同步,,恢復(fù)機(jī)械

20、和電同步,,心臟再同步治療增加了心臟的工作效率,非藥物治療,心臟移植 絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙 ?難治性心源性休克 ?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 ?峰耗氧量低于10 mL/(kg?min)達(dá)到無氧代謝 持續(xù)限制日?；顒?dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常,39,A期有心衰危險(xiǎn)但無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀,C期有器質(zhì)性心臟

21、病曾有或反復(fù)發(fā)生心衰癥狀,B期有器質(zhì)性心臟病但無心衰癥狀,患者曾有過MI左心室收縮功能障礙無癥狀的心臟瓣膜病,D期難治性心衰,患者有器質(zhì)性心臟病氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低,患者盡管接受治療休息仍有心衰癥狀,治療治療高血壓鼓勵(lì)戒煙治療血脂紊亂不提倡飲酒使用ACEI,治療A期所有的治療ACEIβ受體阻滯劑,治療A期所有的治療常規(guī)藥物： 利尿劑 ACEI β受體阻