兒童合理用藥沈剛

1、兒 童 合 理 用 藥,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院沈 剛,一、合理用藥,兒童藥物 兒童藥物是指經(jīng)過(guò)有關(guān)國(guó)家藥品管理部門(mén)批準(zhǔn)和注冊(cè)的用于預(yù)防、診斷、治療兒童的疾病，有目的地調(diào)節(jié)兒童的生理功能，有嚴(yán)格的藥理作用、適應(yīng)癥和用法用量等規(guī)定的物質(zhì)。,一、合理用藥,目的： 安全 高效

2、 合適 便捷 經(jīng)濟(jì),一、合理用藥,醫(yī)、護(hù)、藥人員必須掌握兒童相關(guān)用藥特點(diǎn)，熟悉藥物相關(guān)知識(shí)，充分利用各自的特長(zhǎng)，相互溝通，竭力合作，共同圓滿完成對(duì)患兒的預(yù)防、診斷、治療任務(wù)。,一、合理藥物,掌握兒童用藥特點(diǎn) 生理特征、肝腎功能、現(xiàn)病史、 既往 病史、用藥 史（藥物

3、過(guò)敏）、先天性 疾病、遺傳性疾病、家屬病史等。熟悉藥物知識(shí) 理化性質(zhì)、藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)過(guò) 程、藥效學(xué)、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、藥 物相互作用及劑型、使用方法等。,一、合理用藥,藥師應(yīng)該主動(dòng)深入臨床，充分發(fā)揮 自己的藥學(xué)條件，虛心向醫(yī)、護(hù)學(xué)習(xí)，當(dāng)好醫(yī)、護(hù)的參謀，并向患者或家屬做好用藥指導(dǎo)工作。,一、合理用藥,正確選擇藥物（醫(yī)師） 正確發(fā)放藥

4、物（藥師） 正確使用藥物（護(hù)理）,一、合理用藥,藥物作用 藥物作用是藥物與機(jī)體相互作用的形式和過(guò)程。,一、合理用藥,藥物作用的兩個(gè)基本元素： 機(jī)體 藥物 其核心是機(jī)體，即患者（兒童），藥物是為患者服務(wù)的。,,二、兒童用藥特點(diǎn),二、兒童用藥特點(diǎn),兒童是處于迅猛生長(zhǎng)發(fā)

5、育過(guò)程中不 成熟個(gè)體，具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)和對(duì)藥 物特殊的反應(yīng)性。 兒童與成人之間、不同年齡階段的 兒童之間的藥動(dòng)學(xué)、對(duì)藥物的反應(yīng)性均 不相同。,不同年齡期兒童和成人部分藥物 t1/2 (h),藥物 新生兒 嬰 兒 兒 童 成 人——————————————————————————— 青霉素G 3.0 1.0 1

6、.0 0.7 苯唑西林 1.2 1.1 1.0 0.5 氨芐西林 4.8 1.5 1.5 1.0 頭孢呋辛 4.5 1.0 — 1.3 氨茶堿 23~36 2.5 1.2 2~3 地高

7、辛 35~69 19~35 37 35~48 苯妥英鈉 15~105 2~7 — 12~40

8、 ———————————————————————,（一）新生兒用藥特點(diǎn),胎兒生活在母親子宮內(nèi)溫暖羊水中，與外界隔絕。從母體娩出后，自臍帶結(jié)扎之時(shí)起，便失去了與母體的直接聯(lián)系，開(kāi)始了自己獨(dú)立的適應(yīng)外界環(huán)境的新生活，即新生兒開(kāi)始 。

9、 為了適應(yīng)外界生存環(huán)境，新生兒生理功能需要進(jìn)行有利于生存的一系列重大調(diào)整，約需一個(gè)月功能才漸趨完善，這段時(shí)期為新生兒期。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),新生兒的生理與代謝變化迅速，其體內(nèi)藥物代謝動(dòng)力學(xué)過(guò)程亦隨之迅速變化。新生兒對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄等體內(nèi)藥物處理過(guò)程均有其特殊性。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),1.吸收 ⑴ 胃腸功能對(duì)口服藥物吸收的影響 ① 胃 新生兒胃的生理容量較小，

10、出生第1天 ~ 第10天胃的平均生理容量 (ml/kg) 分別為 2、4、10、16、19、21、23、24、25、27；1歲兒童為45；成人為60。 新生兒胃的幽門(mén)括約肌收縮較強(qiáng)，賁門(mén)括約肌收縮較弱，胃內(nèi)容物較易反流入食道，引起嘔吐。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),胃僅表現(xiàn)為收縮，較少蠕動(dòng)， 排空的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6~8h，因此主要在胃內(nèi)吸收的藥物，吸收較為完整。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),② 胃液酸度 新生兒剛

11、出生時(shí)，胃液pH＞6，24h迅速降為1，易在酸性環(huán)境中失活的藥物不宜口服。 隨著胃酸分泌明顯減少，出生后10天，基本處于無(wú)酸狀態(tài)，以后酸度又逐漸增加，到 3歲才達(dá)成人水平。 因此新生兒口服藥物的吸收較難預(yù)料，胃腸道吸收功能有較大的個(gè)體差異。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),③ 腸道 新生兒腸道長(zhǎng)度約為身長(zhǎng)的8倍；幼兒6倍；成人為4~5倍。 新生兒大小腸長(zhǎng)度比為1：6；成人為1：4

12、。 小腸主要表現(xiàn)為分節(jié)運(yùn)動(dòng)，且不規(guī)則。 主要在十二指腸吸收的藥物，吸收推遲，出現(xiàn)作用較慢。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),腸道微生物菌群較少， 且菌種特點(diǎn)不同，細(xì)菌代謝類型不同，個(gè)體差異大，影響藥物在腸道內(nèi)的轉(zhuǎn)化吸收。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),鑒于新生兒上述胃腸道特點(diǎn)： 有些藥物口服后其吸收量和吸收速率較成人增加； 如 青霉素、氨芐西林、阿莫西林等 有些藥物口服

13、后其吸收量和吸收速率較成人減少； 如 苯妥英鈉、苯巴比妥、核黃素、 慶大霉素、 對(duì)乙酰氨基鼢等,（一）新生兒用藥特點(diǎn),有些藥物口服后其吸收量和吸收速率 較成人相似； 如 地高辛、地西泮、磺胺類、 頭孢氨芐等； 有些藥物口服后其吸收量和吸收速率 較不規(guī)則： 如 氯霉素,（一）新生兒用藥特

14、點(diǎn),⑵ 用藥部位的血流對(duì)注射給藥的影響 新生兒平均心率為116~146次/min，心臟排血量為180~240ml/（ kg.min)，比成人多 2 ~ 3倍； 血流速度快于成人，循環(huán)一周，新生兒僅需12秒，而成人尚需22秒。 新生兒肌肉組織較少，皮下組織相對(duì)量較大，血循環(huán)較差。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),新生兒肌內(nèi)注射或皮下注射的吸收主要取決于注射部位的血流速度和血流量，

15、 因此新生兒肌內(nèi)注射和皮下注射吸收較差，且不穩(wěn)定。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),當(dāng)注射部位血流灌注減少時(shí)，藥物可滯留在該部位；反之當(dāng)血流灌注突然增加時(shí)，藥物吸收可意外驟增，導(dǎo)致血藥濃度升高引起中毒。 因此新生兒肌內(nèi)注射和皮下注射，其吸收變 得不規(guī)則，難以預(yù)料。特別氨基苷類抗生素、 強(qiáng)心苷、抗驚厥藥等尤為危險(xiǎn)。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),新生兒靜脈注射給藥吸收最快，吸收較完全，藥效也較可靠。 因此，新生兒注

16、射給藥，最好給予靜脈注射，盡可能不用肌內(nèi)或皮下注射。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),⑶ 皮膚或黏膜給藥 新生兒皮膚、黏膜、肺泡等相對(duì)面積大于成人或年長(zhǎng)兒，且皮膚、黏膜嬌嫩，皮膚角化層薄，黏膜血管豐富，藥物外敷吸收較快 。有些藥物可以經(jīng)皮膚或黏膜給藥，例如口服滴劑、口腔膜劑、噴霧劑、灌腸劑、栓劑。 但應(yīng)注意滴眼劑、滴鼻劑等可因透皮吸收過(guò)多引起不良反應(yīng)。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),⑷ 特殊給藥途徑

17、 出生數(shù)日的新生兒，必要時(shí)有些藥物可通過(guò)臍帶血管內(nèi)給予，但由于臍靜脈給藥有可能引起肝壞死，故一般不用； 有些藥物可濃集于母乳中，母乳中的藥物濃度可高于母體的血漿中藥物濃度，這類藥物必要時(shí)還可通過(guò)乳汁給予。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),⑸ 給藥途徑的選擇 新生兒口服藥物吸收差異較大，不可靠，特別腸黏膜有炎癥時(shí)；平時(shí)不吸收的藥物也可吸收，難以預(yù)料。肌內(nèi)或皮下注射吸收不恒定；靜脈注射吸收最快，藥效最可靠。

18、因此，應(yīng)視具體藥物選擇給藥途徑。例如：地高辛口服吸收充分，肌注吸收很慢；苯巴比妥口服吸收差，而肌注吸收快；地西泮口服、肌注吸收均較好。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),⒉分布 藥物的作用主要取決于靶器官中游離藥物濃度和維持時(shí)間長(zhǎng)短。藥物的分布與體液、組織血流量、藥物蛋白結(jié)合率、體內(nèi)脂肪含量、膜通透性等有關(guān)。特別是生理性水分分布和蛋白結(jié)合率對(duì)藥物分布關(guān)系更大。 這些因素新生兒與年長(zhǎng)兒、成人均有很大差異。

19、,（一）新生兒用藥特點(diǎn),⑴ 體液 新生兒體液總量約為體重的 80 %，未成熟兒為 85 %；新生兒細(xì)胞外液占體重的45%，約為成人的2倍，其間質(zhì)液中藥物濃度將被稀釋為成人的1/2；細(xì)胞內(nèi)液占體重的 35%，低于其他年齡，其細(xì)胞內(nèi)液藥物濃度相對(duì)較高，最高時(shí)可較成人高 25%。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),⑵ 體內(nèi)脂肪 新生兒體內(nèi)脂肪含量比例較小，早產(chǎn)兒脂肪含量更低，僅占體重的 1 %，脂溶性藥物不能與其

20、充分結(jié)合，血中游離藥物濃度往往較高。⑶ 膜通透性 新生兒膜通透性較高，血腦屏障功能較低，有些藥物在腦組織和腦脊液中分布較多。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),⑷ 藥物與血漿蛋白結(jié)合率 藥物與血漿蛋白的結(jié)合率取決于藥物與血漿蛋白間的親和力及血漿蛋白的量，白蛋白是結(jié)合容量最大的血漿蛋白。一般新生兒的血漿蛋白含量和與藥物的親和力均較低，與藥物的結(jié)合能力較弱，血漿中游離藥物濃度較高。 因此，有

21、時(shí)新生兒的血漿藥物濃度正常，甚至偏低，但仍能導(dǎo)致較強(qiáng)的藥理作用，甚至中毒。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),⑸ 其他 新生兒易出現(xiàn)生理性血清膽紅素升高和游離脂肪酸濃度增高，它們均能置換與血漿蛋白結(jié)合的藥物，使游離的藥物濃度明顯增高，導(dǎo)致藥理作用增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)毒性。有些藥物可與血清膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白的結(jié)合部位，將膽紅素置換出來(lái)，成為游離膽紅素。新生兒血腦屏障功能不成熟，大量膽紅素極易進(jìn)入腦組織中，引起核黃疸。,（一）

22、新生兒用藥特點(diǎn),可引起高膽紅素血癥藥物： 吲哚美辛、維生素K、毛花苷C、地西泮、磺胺、紅霉素、腎上腺素等。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),⒊代謝 藥物代謝最重要的器官是肝臟，大多數(shù)藥物需要肝臟經(jīng)過(guò)藥物代謝酶的作用，進(jìn)行一系列氧化、還原、分解、結(jié)合等代謝變化，成為代謝產(chǎn)物排出體外。其代謝速率取決于肝臟的相對(duì)大小和酶系統(tǒng)的活性。 新生兒肝臟重量約占體重3.6%，相對(duì)較大，對(duì)藥物代謝有利；但藥

23、物代謝酶系統(tǒng)尚不成熟和完善，某些酶分泌不足或完全缺如，酶的活性也相對(duì)較低。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),新生兒體內(nèi)的葡萄糖醛酸酶的活性很低，大部分須和其結(jié)合后失活的藥物代謝減慢，效應(yīng)增強(qiáng)。 氯霉素成人口服后迅速轉(zhuǎn)化為氯霉素葡萄糖醛酸酯，約 90% 于 24 h內(nèi)由尿排出；新生兒的結(jié)合和排出僅為不到 50%，腎功能低下，排出的游離型和結(jié)合型氯霉素量少，導(dǎo)致血中氯霉素濃度增高，可引起心血管循環(huán)衰竭（灰嬰綜合征）死亡

24、。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),新生兒高鐵血紅蛋白還原酶活性較低，某些有氧化作用的藥物可能引起高鐵血紅蛋白血癥： 磺胺、氯丙嗪、非那西丁等；,新生兒用藥特點(diǎn),新生兒先天性6- 磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏，可在某些藥物（氧化劑）作用下引起溶血： 氯霉素、磺胺、呋喃類、阿司匹林等；,新生兒用藥特點(diǎn),其他： 氫氯噻嗪能抑制碳酸酐酶活性，影響呼吸暫停的恢復(fù)并能使游離膽紅素增加，還有光敏作用。,（一

25、）新生兒用藥特點(diǎn),⒋排泄 腎是藥物排泄的主要渠道。新生兒腎臟重量?jī)H約體重的1/125，腎小球數(shù)目雖與成人相似，單其直徑僅為成人的1/2，腎小管長(zhǎng)度僅為成人的 1/10，腎小管發(fā)育差，毛細(xì)血管小，且分支少， 腎的有效血流量也只有成人的 20% ~ 40%，腎小球?yàn)V過(guò)率也僅為成人的 1/4 ~ 1/3，腎小管排泌功能僅為成人的 1/5 ~ 1/3，故腎功能差，其清除率遠(yuǎn)較成人低。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),一些以

26、腎臟排泄為主要消除渠道的藥物，其t1/2延長(zhǎng)，血藥濃度升高，藥物有效作用時(shí)間延長(zhǎng)，甚至可能引起蓄積中毒。 這類藥物有地高辛、毒毛花苷K、磺胺類、氨基苷類、林可霉素類等。,（一）新生兒用藥特點(diǎn),⒌對(duì)藥物的反應(yīng)性 新生兒對(duì)藥物的敏感性較成人強(qiáng)，耐受性差。不少藥物新生兒的不良反應(yīng)較成人多而重。新生兒對(duì)嗎啡耐受性差，易引起呼吸抑制；對(duì)地高辛耐受性差，易致洋地黃中毒；過(guò)量的水楊酸可致代謝性酸中毒。,（一

27、）新生兒用藥特點(diǎn),總之，新生兒選用任何藥物，必須考慮其生理變化，慎之又慎。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),嬰幼兒期兒童是指1個(gè)月~3歲的兒童。 其生理特點(diǎn)： 體格發(fā)育顯著加快，體重增長(zhǎng)迅速，各器官功能漸趨完善，抵御外界的侵襲能力較弱，表達(dá)能力較差，特別注意嬰幼兒時(shí)期兒童極易發(fā)生消化功能紊亂。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),用藥特點(diǎn)： 1.藥物的吸收、分布、代謝與消除不同于新生兒，也不同于年長(zhǎng)兒和成人；

28、 2.應(yīng)密切注意有些藥物通過(guò)不同的機(jī)制影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育； 3.警惕某些藥物，特別是中樞抑制性藥物對(duì)智力、聽(tīng)力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害； 4.特別要關(guān)注某些嬰幼兒很難表達(dá)或反映出來(lái)的藥物早期不良反應(yīng)； 5.要關(guān)切乳母用藥對(duì)乳兒的影響。,（二)嬰幼兒用藥特點(diǎn),⒈吸收 胃內(nèi)酸度仍低于年長(zhǎng)兒和成人；胃容積雖已達(dá)40ml/kg左右，仍小于成人；6~ 8個(gè)月胃開(kāi)始有蠕動(dòng)，胃

29、排空時(shí)間較新生兒縮短。 酸性環(huán)境中易失活的藥物不宜口服；在十二指腸吸收的藥物吸收時(shí)間快于新生兒；吞咽藥片有一定困難，大多都不愿服藥。 給藥宜用液體制劑，注意色、香、味和給藥方式；對(duì)危重患兒宜用注射給藥。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),⒉分布 嬰幼兒體液總量較新生兒時(shí)降低，約為 70%，但仍高于年長(zhǎng)兒和成人，嬰幼兒細(xì)胞外液 6 個(gè)月時(shí)降為 42%，1 周歲時(shí)降為 35%，也高于年長(zhǎng)兒和成人，脂肪含量

30、隨年齡增長(zhǎng)而增加，水溶性藥物在細(xì)胞外液中濃度被稀釋，脂溶性藥物分布容積較新生兒大；體液調(diào)節(jié)功能較差，水和電解質(zhì)易受疾病及外界因素影響，特別要注意脫水時(shí)藥物分布和血藥濃度的變化；血腦屏障功能較弱，有些藥物易進(jìn)入腦脊液。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),⒊代謝 嬰幼兒時(shí)期肝臟的相對(duì)重量增大，6 個(gè)月嬰兒為3.9%，1周歲為4%，約為成人的2倍；藥物代謝的主要酶系肝線粒體酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性已成熟，特別是藥物和葡萄

31、糖醛酸結(jié)合酶的活性已達(dá)成人水平。 嬰幼兒藥物代謝速率高于新生兒，亦高于成人許多主要在肝內(nèi)代謝的藥物，其t1/2短于新生兒和年長(zhǎng)兒，也短于成人。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),⒋消除 嬰幼兒腎臟重量占體重的 0.7%，1~2 歲時(shí)為 0.74%，高于成人；腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量迅速增加，6~12 個(gè)月時(shí)可超過(guò)成人水平；腎小管排泌功能在 7個(gè)月 ~ 1歲時(shí)可接近成人水平。 嬰幼兒排泄速率

32、快，一些以肝臟代謝為主的藥物總消除速率快于成人其t1/2 短于新生兒和年長(zhǎng)兒，也短于成人。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),⒌藥物與哺乳 新生兒和嬰兒均要經(jīng)過(guò)一個(gè)哺乳（母乳喂養(yǎng)）期，一般認(rèn)為母親用藥，其母乳中藥物濃度不會(huì)很高，但新生兒和嬰幼兒肝腎功能相對(duì)不健全，有時(shí)可能發(fā)生藥物蓄積。 因此，給哺乳母親用藥，必須考慮該藥物對(duì)乳兒的影響。一般認(rèn)為可以直接給嬰兒用的藥也可給母親用；而給母親用的藥，嬰兒往往不

33、用。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),母親用藥期間需注意的事項(xiàng)： 1. 最好暫停母乳，改用人工喂養(yǎng)； 2. 避免在血藥濃度高峰期哺乳； 3. 用單劑量療法代替多劑量療法； 4. 選用短效藥物或比較安全的藥 物； 5. 密切觀察嬰兒的藥物反應(yīng)。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),常用藥物在乳汁中的濃度 1.藥物在乳汁中的濃度低于母親血漿中的 濃

34、度 大多數(shù)藥物在乳汁中的濃度低于母親 血漿中的濃度，藥物通過(guò)哺乳進(jìn)入嬰兒體 內(nèi)的量少，較少發(fā)揮藥理作用； 如 青霉素G、頭孢唑林、維生素K、 維生素B12 、阿托品等。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),常用藥物在乳汁中的濃度 2.藥物在乳汁中的濃度近似于母親血漿中 的濃度 有些藥物在乳汁中的濃度近似于母親血漿中的濃度，藥物通過(guò)母乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi)的量，可能發(fā)

35、揮藥理作用或不良反應(yīng)； 如 地西泮、地高辛、茶堿、四環(huán)素、 氯霉素、磺胺嘧啶、苯巴比妥、苯 妥英鈉等。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),常用藥物在乳汁中的濃度 3.藥物在乳汁中的濃度高于母親血漿中的 濃度 有些藥物在乳汁中的濃度高于母親血 漿中的濃度，藥物通過(guò)母乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi) 的量，可發(fā)揮藥理作用或不良反應(yīng)； 如 紅霉素、 維生素A、維生

36、素B、維生素C、鈣、 銅等。,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),哺乳期乳母宜忌用或避免使用的藥物： 四環(huán)素類、甲硝唑、吲哚美辛、氯霉素、克林霉素、喹諾酮類、磺胺類、異煙肼、巴比妥類、水合氯醛、茶堿、苯妥英鈉、苯二氮卓類、他巴唑、西咪替丁、抗腫瘤藥、抗精神病藥、抗組胺藥、口服避孕藥、造影劑、氟烷、美沙酮、乙醇等；,（二）嬰幼兒用藥特點(diǎn),哺乳期乳母宜慎用的藥物： 阿司匹林、甲狀腺素、潑尼松、

37、 三環(huán)類抗抑郁藥等。,（三）學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童 生理與用藥特點(diǎn),學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童指3~13歲兒童。 其生理特點(diǎn)是10歲前生長(zhǎng)發(fā)育速度較前緩慢，各組織器官日趨成熟，各生理功能日趨完善，但對(duì)水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差，易受外界或疾病影響而引起平衡失調(diào)；到后期由于激素分泌改變，生長(zhǎng)發(fā)育特別快，第二性征開(kāi)始出現(xiàn)，步入兒童青春發(fā)育早期，逐漸向成人期過(guò)渡。,（三）學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童 用藥特點(diǎn)

38、,用藥特點(diǎn)： 1. 可說(shuō)服兒童主動(dòng)服藥，對(duì)一般病癥能用口服藥達(dá)到治療目的的盡量避免注射給藥，但應(yīng)注意給藥劑量的準(zhǔn)確性和給藥的安全性。,（三）學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童用藥特點(diǎn),用藥特點(diǎn)： 2. 兒童新陳代謝旺盛，代謝物排泄快，應(yīng)注意藥物引起的低鈉、低鉀、酸中毒等現(xiàn)象。特別酸中毒時(shí)會(huì)增加異丙腎上腺素的毒性反應(yīng)，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速；有些藥物可能影響兒童的聽(tīng)力、肝腎功能、營(yíng)養(yǎng)吸收等；有些藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可影響生

39、長(zhǎng)發(fā)育等。,,三、熟悉藥物特點(diǎn),三、熟悉藥物特點(diǎn),熟悉藥物的理化性質(zhì) . 熟悉藥物的酸堿度 ( pH ) . 熟悉藥物的溶解度 . 熟悉適當(dāng)?shù)娜苊?. 熟悉藥物間的相互作用,三、熟悉藥物特點(diǎn),熟悉藥物的使用方法 配制適當(dāng)?shù)慕o藥濃度 應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕o藥速度 選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑

40、 使用適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間,三、熟悉藥物特點(diǎn),熟悉藥物的使用方法 用藥方式： 口服 吞服 含服 咀嚼,三、熟悉藥物特點(diǎn),熟悉藥物的使用方法

41、 用藥方式： 肌內(nèi)注射 溶媒 濃度,三、熟悉藥物特點(diǎn),熟悉藥物的使用方法 用藥方式 靜脈注射

42、 溶媒 濃度 速度,三、熟悉藥物特點(diǎn),了解藥物的相互作用 定義 指將兩種或兩種以上的多種藥物以相同或不同途徑，同時(shí)或先后給予時(shí)所引起的藥物作用或效應(yīng)上的變化，即單獨(dú)使用時(shí)一般不發(fā)生的聯(lián)合效應(yīng)。,三、熟悉藥物特點(diǎn),了解藥物的相互作用 分類：

43、 體外——化學(xué)物理變化 （配伍禁忌） 體內(nèi)——藥動(dòng)學(xué)變化 藥效學(xué)變化,,四、藥物的使用方法,青霉素鈉,藥代動(dòng)力學(xué)： 本品吸收后廣泛分布于組織和體液中，胸腹腔和關(guān)節(jié)腔中濃度約為血清濃度的50%，易進(jìn)入有炎癥組織，難以進(jìn)入血腦屏障。主要經(jīng)腎從尿中排泄。

44、 新生兒t1/22~5h，兒童t1/2約1h。,青霉素鈉,劑量： 肌內(nèi)注射 新生兒 每次2.5~5萬(wàn)u/kg 兒童 每日5~10萬(wàn)u/kg,青霉素鈉,肌內(nèi)注射 溶媒：注射用水、0.2%利多卡因注射液。 間隔時(shí)間： 新生兒 每12h 1次 兒童 分2~

45、3 次,青霉素鈉,靜脈注射 劑量： 新生兒 一般感染 每次2.5~5萬(wàn)u/kg 重癥感染 每次7.5~10萬(wàn)u/kg 先天性梅毒 每次5萬(wàn)u/kg 兒童 一般感染 每日15~25萬(wàn)u/kg 重癥感染 每日60~80萬(wàn)u/kg,青霉素鈉,靜脈注射 溶媒：5% GS

46、、10% GS、NS、 5% GNS 濃度：推注 10萬(wàn)u/ml 靜滴 1萬(wàn)~5萬(wàn)u/ml 速度：推注 15 min 以上 靜滴 20 ~ 60 min,青霉素鈉,間隔時(shí)間： 新生兒 ≤7日 每12h 1次 ≥8日

47、 每8h 1次 ≥12周 每6h 1次 兒童 每6~8h 1次,青霉素鈉,相互作用 與丙磺舒、阿斯匹林、消炎痛合用，可使青霉素血藥濃度升高； 與氨基糖苷類藥物合用有協(xié)同抗菌作用。,青霉素鈉,相互作用 不宜與慶大霉素、阿米卡星、克林霉素、林可霉素、紅霉素、氯霉素、萬(wàn)古霉素、鈣劑、氨基酸、右旋糖酐、氫化可

48、的松、腎上腺素、阿托品、維生素B、維生素 C、肝素等配伍。,青霉素鈉,穩(wěn)定性 干燥粉在室溫穩(wěn)定； 水溶液不穩(wěn)定； pH8 降解或失活 溶液中有鐵、銅、鋅、鉻等離子可加快青霉素分解。,青霉素鈉,注意點(diǎn) 注射前必須作皮內(nèi)藥敏試驗(yàn)； 大劑量可出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性，并可干擾凝血功能； 新生兒血腦屏障比較薄弱，較易透過(guò)血腦屏障。

49、,頭孢曲松鈉,藥代動(dòng)力學(xué): 廣泛分布于人體組織和體液中，可在腦膜、膿痰液、胸水、滑膜液、骨等組織中達(dá)到抑菌濃度。在膽汁中能達(dá)到較高濃度。主要經(jīng)腎從尿中排泄。 新生兒t1/2 5~16h，兒童t1/2 6~9 h。,頭孢曲松鈉,肌內(nèi)注射 劑量： 新生兒 每日20~50mg/kg 兒童 每日50~80mg/kg,頭孢曲松

50、,肌內(nèi)注射 溶媒：注射用水、生理鹽水 濃度：250mg/ml,頭孢曲松鈉,靜脈注射 劑量： 一般嚴(yán)重感染 新生兒 每日20~50mg/kg 兒童 每日50~80mg/kg 腦膜炎 新生兒 每日100mg/

51、kg 兒童 每次50~70mg/kg 每日<4g,頭孢曲松鈉,靜脈注射 溶媒：注射用水、生理鹽水、葡萄糖 濃度：推注 50~100 mg/ml 靜滴 10~40 mg/ml 速度：推注 2~4 min 靜滴 30~60 min,頭孢曲松鈉,靜脈注射

52、 間隔時(shí)間： 一般嚴(yán)重感染 新生兒 每24h 1次 兒童 每日 1次 腦膜炎 新生兒 每24h 1次 兒童 每12h 1次,頭孢曲松

53、,相互作用 不可用5%GNS、乳酸鈉林格液、乳酸鈉林格液配制或加入其他抗菌藥物溶液中。 不得與含鈣溶液、氨基苷類抗生素、克林霉素、氯霉素、氟康唑、氨苯蝶啶、非格司亭、安吖啶等配伍； 頭孢曲松與甲硝唑混合使用時(shí)，甲硝唑濃度不得超過(guò)5~7.5mg/ml，并必須溶解在NS和5%GS中。,頭孢曲松鈉,穩(wěn)定性 注射劑應(yīng)避光于25oC以下保存，溶 液呈黃色至琥珀色；

54、 溶液室溫下保存6小時(shí)，5oC下保存 24小時(shí)。,頭孢曲松鈉,注意點(diǎn) 外科手術(shù)預(yù)防 手術(shù)前30min~2h單劑量靜脈給藥0.5~1g； 預(yù)防繼發(fā)性腦膜炎球菌腦膜炎單劑量肌內(nèi)注射125mg。,,五、兒童合理用藥的注意事項(xiàng),（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物,由于兒童的用藥特點(diǎn)，臨床選擇藥物時(shí)，應(yīng) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選療效確切、不良反應(yīng)小、取之方便、價(jià)格低廉的藥物。

55、 特別要注意兒童、尤其新生兒不宜應(yīng)用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能有損害的藥物，年長(zhǎng)兒也盡量不用或少用。 藥物應(yīng)實(shí)行分類管理，對(duì)一些可能給兒童造成嚴(yán)重影響的藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制。,（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物,選用抗菌藥物，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥試驗(yàn)結(jié)果而定。急需治療的患兒在未獲得病原菌及藥敏試驗(yàn)前可根據(jù)患兒的臨床癥狀、感染部位、發(fā)病場(chǎng)所、發(fā)病季節(jié)、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等綜合考慮、

56、仔細(xì)推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況，先給予抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，然后待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后及時(shí)給予調(diào)整。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,給藥途徑不僅影響藥物吸收，而且關(guān) 系到藥物分布和藥物發(fā)揮作用的快慢、強(qiáng) 弱及作用時(shí)間的長(zhǎng)短。應(yīng)根據(jù)兒童各生長(zhǎng) 發(fā)育階段的生理特點(diǎn)，必須慎重選擇適當(dāng) 的給藥途徑。 常用的給藥途徑可分為二大類：消化 道和非消化道。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥

57、途徑,1. 消化道給藥 ① 口服給藥 口服給藥是最常用、最方便、最安全 的給藥方法。 除了作用于胃腸道局部的藥物外，所 有口服藥物都要經(jīng)過(guò)消化道黏膜吸收才能 發(fā)揮其藥理用。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,1. 消化道給藥 ⑴ 口服給藥 口服給藥吸收受諸多因素的影響： ① 不易溶解的藥物可能吸收不規(guī)則、不完全；

58、 ②刺激性藥物可引起惡心、嘔吐； ③易被胃酸或消化道酶破壞的藥物不能口服；,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,④食物等胃腸道內(nèi)容物的量和性質(zhì)也 可影響藥物吸收； ⑤胃腸道的pH和肝首過(guò)效應(yīng)等也可影響藥物的吸收。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,⑵ 口腔給藥 口腔黏膜上皮為多層扁平上皮細(xì)胞，僅舌表面及口唇部有角化現(xiàn)象?？谇火つし植加性S多血管，口腔吸收藥物通過(guò)頸內(nèi)靜脈到達(dá)心

59、臟，不存在首過(guò)作用。口腔黏膜由脂質(zhì)構(gòu)成，能允許脂溶性藥物通過(guò)。 口腔給藥有舌下給藥和頰黏膜給藥。 對(duì)在胃酸中易滅活或首過(guò)作用等不宜口服的藥物可口腔給藥。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,⑶直腸給藥 直腸在大腸下部，藥物從直腸下部吸收后，不經(jīng)過(guò)肝腸直接進(jìn)入體循環(huán)，保證易在肝臟代謝的藥物的有效性，脂溶性的藥物在直腸易吸收，適用劑型為栓劑和部分灌腸劑。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,2. 非消

60、化道給藥 ⑴ 靜脈注射 藥物直接進(jìn)入體循環(huán)，不存在吸收問(wèn)題，可調(diào)節(jié)劑量，可用于注射大容量和有刺激性藥物，尤其適用于急救，但較易發(fā)生不良反應(yīng)。 油劑和不溶性藥物不能靜脈注射。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,⑵ 動(dòng)脈注射 藥物可直接到達(dá)作用部位，但操作復(fù)雜，不良反應(yīng)多，不常使用，主要適用于某些抗腫瘤化療藥物。 ⑶ 肌肉注射 水溶性藥物吸收較快，其吸收與局部血流量有

61、關(guān)，可注射中等容量藥液，但不宜注射礦物油劑。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,⑷ 皮下注射 水溶性藥物易吸收，也可用于混懸液等，其吸收也于局部血流量有關(guān)，適用于小容量藥液。 ⑸ 椎管內(nèi)注射 藥液直接進(jìn)入腦脊腔，但操作困難，適用不易透過(guò)血腦屏障的藥物和某些麻醉藥物。,（二）根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇適當(dāng)給藥途徑,⑹ 呼吸道給藥 經(jīng)肺泡毛細(xì)血管吸收，吸收面積大，速度快，其吸收與藥物顆粒粒徑有關(guān)，適

62、用于某些麻醉藥物和治療哮喘藥物。 ⑺ 透皮給藥 藥物經(jīng)皮吸收與藥物的分子量大小和其脂溶性等有關(guān)，透皮給藥安全、方便、患兒童痛苦少，但制作工藝復(fù)雜，目前上市的不多。,（三）根據(jù)兒童特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握給藥劑量,用藥后，期望患兒體內(nèi)的血藥濃度能 盡快達(dá)到并保持在治療濃度范圍內(nèi)，一般 需根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，結(jié)合患兒具體情 況制定個(gè)體化給藥方案，并根據(jù)藥代動(dòng)力 學(xué)參數(shù)不斷調(diào)整給藥方案，保證用藥達(dá)到 最有效、最

63、安全的目的，因此有條件的單 位應(yīng)積極開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)。,（三）根據(jù)個(gè)體差異，嚴(yán)格掌握給藥劑量,目前常用的藥物劑量計(jì)算方法 1. 根據(jù)兒童體重計(jì)算用藥劑量 用藥劑量=兒童藥物公斤體重劑量×患兒體重 方法簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用、結(jié)果也較準(zhǔn)確，但門(mén)診患兒體重較難準(zhǔn)確測(cè)定。,（三）根據(jù)個(gè)體差異，嚴(yán)格掌握給藥劑量,2. 根據(jù)成人劑量折算 適用于沒(méi)有兒童劑量資料的藥物 用

64、藥劑量=成人劑量×2×患兒體重/100 方法較粗糙，計(jì)算結(jié)果年幼兒往往劑量偏小。 3. 按年齡比例根據(jù)成人劑量推算 方法簡(jiǎn)單，但較粗糙，適用于一般藥物。,（三）根據(jù)個(gè)體差異，嚴(yán)格掌握給藥劑量,4. 按體表面積折算劑量 兒童體表面積（m2）=（年齡+5）×0.07 兒童體表面積(m2) = 體重(kg)×0.035 (m2/kg)+ 0.1