2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、大量輸血指導(dǎo)方案 (推薦稿),楊江存,全國(guó)大量輸血協(xié)作組,陜西省人民醫(yī)院輸血科,目 錄,研究過(guò)程大量輸血指導(dǎo)方案部分調(diào)研結(jié)果體外延伸研究,目前我國(guó)大量輸血無(wú)具體的實(shí)施方案;沒(méi)有統(tǒng)一確認(rèn)的輸血過(guò)程檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)成分輸血;許多醫(yī)院輸血過(guò)程中、輸血后不做監(jiān)測(cè),數(shù)據(jù)不完整;憑醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行;臨床醫(yī)生在大失血治療中,只注重輸血而忽視了大量輸血可導(dǎo)致并發(fā)癥;臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象。,目前我國(guó)大量輸血的現(xiàn)

2、狀,我國(guó):2000年《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制訂了手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南: 規(guī)定了紅細(xì)胞(Hb<60g/L或Hct < 0.2時(shí)可考慮輸注);血小板(血小板計(jì)數(shù)< 5x109/L時(shí)立即輸注);新鮮冰凍血漿(用于各種原因引起的多種凝血因子缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注);全血(內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀);其他:洗滌紅細(xì)胞、普通血漿、冷沉淀等;沒(méi)有大量輸血的指導(dǎo)方案。,國(guó)內(nèi)外在大量輸血過(guò)程中采取的方

3、案,1.英國(guó)的方案:2000年英國(guó)已建立了大量輸血指導(dǎo)方案,2006年進(jìn)行了修訂。Guidelines on the management of massive blood loss (British Journal of Haematology, 135, 634–641)大量輸血定義: 24小時(shí)內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個(gè)循環(huán)量。 對(duì)嚴(yán)重情況,3小時(shí)內(nèi)失血50%或失血速度150ml/min。從指南制定的背景(定義

4、、目標(biāo)、組織管理)、復(fù)容、科學(xué)研究、血液成分治療(RBC、Plts、FFP、冷沉淀等)、藥物治療、DIC、大量輸血危險(xiǎn)、病人生存等方面進(jìn)行規(guī)定。提出了:Hb和Hct、血小板、凝血因子要頻繁檢測(cè),決定血液成份的輸注。,美國(guó)制訂了圍手術(shù)期的輸血方案Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies(Anesthesiology 2

5、006; 105:198–208)美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)制定,沒(méi)有對(duì)大量失血病人的輸血指征進(jìn)行充分的界定。此指南的焦點(diǎn):主要應(yīng)用外科手術(shù)病人和因有創(chuàng)操作而有失血預(yù)期發(fā)生的情況,排出了冠脈搭橋和心臟手術(shù)、產(chǎn)科情況、器官移植、較大非心臟手術(shù)、有預(yù)知的血凝障礙病人手術(shù)、危急病人和不需輸血病人),大量輸血指導(dǎo)方案形成,現(xiàn)狀分析(迫切性)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索與復(fù)習(xí)我國(guó)臨床用血相關(guān)法律文件草擬方案初稿-供討論(詢證了各醫(yī)院臨床麻醉醫(yī)生的建議)初稿達(dá)成一致

6、:定稿推薦給醫(yī)院、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部,能否作為制定國(guó)家指導(dǎo)方案的基礎(chǔ)。,,,,,,,大量輸血指導(dǎo)方案內(nèi)容,前言大量輸血定義大量輸血術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查血液成分治療大量輸血不良事件及風(fēng)險(xiǎn)其他附表說(shuō)明,大量輸血定義,大量輸血是指在24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18單位(成人); 或24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3單位/kg體重。大量輸血是指在24小時(shí)內(nèi)輸血量大于或等于患者血容量,正常成人血容量約占體重的7%(兒童約占

7、體重的8-9%);,通過(guò)恢復(fù)血容量和糾正貧血,維持組織灌注和氧供;通過(guò)治療外傷或產(chǎn)科原發(fā)病、阻止出血;合理應(yīng)用血液成分糾正凝血障礙。,大量輸血治療目標(biāo),實(shí)驗(yàn)室檢查,檢測(cè)項(xiàng)目輸血科:ABO血型鑒定、Rh(D)定型、抗體篩查、交叉配血,TEG.檢驗(yàn)科:血常規(guī)(RBC、Hct、Plts),常規(guī)血凝實(shí)驗(yàn)(PT、APTT、INR、TT、Fib),血生化、血?dú)?,必要時(shí)檢測(cè)FDP、D –dimer。,實(shí)驗(yàn)檢測(cè)頻率輸血紅細(xì)胞15單位后開(kāi)始檢查

8、血常規(guī),注意血小板計(jì)數(shù)變化。手術(shù)過(guò)程中,每輸液輸血更換一個(gè)血容量時(shí)監(jiān)測(cè)一次血常規(guī)、血凝指標(biāo)??鼓委熁蛎恳淮胃深A(yù)治療后監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo),指導(dǎo)臨床進(jìn)行有效血液成分輸注。,實(shí)驗(yàn)室檢查,當(dāng)輸血量大于等于1-1.5個(gè)血容量后,對(duì)傳統(tǒng)的血凝實(shí)驗(yàn)及血?dú)庖鶕?jù)患者病情每隔1-2小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè),準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)情況,隨時(shí)修正治療方案。有條件的醫(yī)院應(yīng)用血栓彈力圖(TEG)能更迅速的提供凝血分析結(jié)果和血小板計(jì)數(shù),指導(dǎo)成分治療。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血容量恢復(fù),維持

9、組織灌注與氧供是大量失血后搶救的第一要?jiǎng)?wù),防止發(fā)生因血容量不足而進(jìn)一步導(dǎo)致的致命性的多器官衰竭。液體復(fù)蘇時(shí)推薦建立快速有效的靜脈通路。,在出血性休克患者的治療中控制出血顯得更為重要,在出血控制之前進(jìn)行控制血壓復(fù)蘇(血壓保持在80~100mmHg或(MAP)>65mmHg),限制過(guò)度的晶體液輸入,因?yàn)槌鲅恢沟幕颊咻斎脒^(guò)多的晶體液會(huì)進(jìn)一步增加出血和患者的死亡率。低體溫增加了器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)性,因此患者復(fù)蘇的同時(shí)注意患者保溫

10、及液體血液加溫后輸入.,血容量恢復(fù),血液成分治療,創(chuàng)傷患者接受大量輸血,早期高比例的FFP、血小板輸注已經(jīng)顯示可以提高患者的生存率,且降低RBC的輸注量。激進(jìn)的成分輸血比例甚至達(dá)到RBCs:FFP :platelets為1:1:1,并且在患者大量失血時(shí)盡早給予,無(wú)需等待實(shí)驗(yàn)室檢查和輸入超過(guò)人體一個(gè)血容量時(shí)再輸注血漿和血小板。,大量輸血提供的血液制品為:紅細(xì)胞懸液(RBCs)、新鮮冰凍血漿(FFP)、血小板懸液和凝血因子懸液(纖維蛋白原

11、制劑、冷沉淀、rFⅦ)和輔助藥物。輸血器的使用,至少應(yīng)在紅細(xì)胞輸注12小時(shí)內(nèi)更換輸血器及輸血小板之前更換(血小板輸注采用新的輸血器)。,血液成分治療,,懸浮紅細(xì)胞(pRBC)作用:紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞,但它不用于擴(kuò)容。紅細(xì)胞也可以通過(guò)血小板邊緣化促成止血,因此大失血時(shí)紅細(xì)胞及時(shí)輸注至關(guān)重要。,,輸注時(shí)機(jī): 紅細(xì)胞輸注多在失血30%時(shí)進(jìn)行,失血量超過(guò)40%要立即輸血,否則生命受到威脅。 Hb>100g/L時(shí)很少

12、輸入紅細(xì)胞,但當(dāng)<70g/L時(shí)幾乎常常用,Hb中間水平的是否用紅細(xì)胞應(yīng)根據(jù)病人的危險(xiǎn)程度及并發(fā)癥決定。我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,大量輸血時(shí),Hb基本維持在70g/L左右,Hct在0.28-0.3左右,懸浮紅細(xì)胞(pRBC),,紅細(xì)胞輸注量: 大量輸血時(shí),對(duì)心肺功能良好者,Hb維持在80g/L-100 g/L或Hct維持在0.28-0.3即可。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè): 血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積應(yīng)頻繁測(cè)定,但是在緊急狀態(tài)紅細(xì)胞血紅蛋白水平

13、是難以反應(yīng)失血狀態(tài)的。通常情況下失血常常估計(jì)不足,特別是隱性失血和年輕人,如產(chǎn)科隱性失血。,懸浮紅細(xì)胞(pRBC),,新鮮冰凍血漿(FFP),作用 新鮮冰凍血漿主要用于:多種凝血因子缺乏,急性活動(dòng)性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷;大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋;抗華法令治療;糾正已知的凝血因子缺乏。應(yīng)用時(shí)機(jī) 大量輸血時(shí),為降低患者死亡率,對(duì)輸血超過(guò)3-5個(gè)單位紅細(xì)胞懸液時(shí)早期應(yīng)用。輸注紅細(xì)胞懸液4u~10u,加輸注新鮮冰凍血漿, 且RBC

14、s:FFP 比值為1:1;輸注RBCs10u以后,RBCs:FFP 比值為1.5:1;24小時(shí)內(nèi),輸注紅細(xì)胞總量:血漿總量為1:1~2:1。,,血漿的用量美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。我們的數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。單獨(dú)FFP提供足夠量,將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足,如果纖維蛋白原<1.0g/L,冷沉淀治療可以考慮。,新鮮冰凍血漿(FFP),,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè):凝血功能的頻

15、繁檢測(cè)至關(guān)重要。大量輸血時(shí),凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。纖維蛋白原首先降低,臨界點(diǎn)是1.0g/L大約失血150%。接著其他凝血因子活性降至25%時(shí)大約失血200%。當(dāng)APTT和PT延長(zhǎng)至正常值1.5倍時(shí)增加了臨床凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)。血栓彈力圖與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評(píng)估凝血狀態(tài),因此TEG的應(yīng)用已被最近的國(guó)際方案優(yōu)先推薦。,新鮮冰凍血漿(FFP),,血小板懸液(PCs),作用:止血。應(yīng)用

16、時(shí)機(jī):預(yù)防性的血小板輸注:專家一致意見(jiàn),血小板的數(shù)量在急性出血的病人不能低于50×109/L。50×109/L這一血小板數(shù)值也可以預(yù)期大約2倍的血容量通過(guò)液體或者紅細(xì)胞進(jìn)行了置換。但存在明顯的個(gè)體差異,有些患者血小板數(shù)量在75×109/L時(shí)出現(xiàn)持續(xù)出血,因此應(yīng)該規(guī)定一個(gè)安全邊界以確保血小板水平不低于這個(gè)關(guān)鍵性的止血點(diǎn)(中樞神經(jīng)損傷建議維持在100×109/L以上);治療性的血小板輸注:活動(dòng)性出血

17、壓迫止血和電凝止血無(wú)反應(yīng)或無(wú)效者。,,血小板計(jì)數(shù)為75×109/L時(shí)作為血小板安全邊界關(guān)鍵性的止血點(diǎn)。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)提示血小板計(jì)數(shù)<75×109/L時(shí),如繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿,應(yīng)早期輸注血小板;血小板計(jì)數(shù)<50×109/L時(shí),必須血小板干預(yù)輸注。大量輸血,紅細(xì)胞輸注大于18單位時(shí)應(yīng)該輸注血小板懸液以維持血小板的安全邊界止血點(diǎn)(實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)未提供),血小板懸液(PCs),,血小板用量: 現(xiàn)代止血復(fù)蘇程序

18、,它著眼于早期凝血功能障礙的糾正與改善患者生存率,早期高比例的FFP、血小板可以提高患者的生存率,且降低RBCs的輸注量。目前推薦使用RBCs:FFP :血小板的比例為1:1:1(紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備,1u血漿為100ml,1u手工分濃縮血小板懸液為200ml全血制備,而機(jī)采血小板懸液為10u)。,血小板懸液(PCs),,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè): 血小板稀釋性減少為大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因,頻繁檢測(cè)血常規(guī)血小板數(shù)值,同時(shí)要

19、求(請(qǐng)求)血液中心能提供足量的血小板以達(dá)到有效的數(shù)量。,血小板懸液(PCs),,冷沉淀(Cryoprecipitate)重組活化VII因子(rFVIIa),主要作用:糾正纖維蛋白原和Ⅷ因子缺乏,如纖維蛋白原濃度>150mg/dl時(shí)不必輸注冷沉淀。應(yīng)用時(shí)機(jī):有大量微血管出血,纖維蛋白原濃度<80-100mg/dl者;大量輸血發(fā)生微血管出血病人;先天性纖維蛋白原缺乏者;血友病A及血管性血友?。╲on Willebrand)出血的病人。

20、用量:每單位冷沉淀含150-250mg纖維蛋白原及Ⅷ因子80-100u,可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充冷沉淀。,,大量輸血不良事件及風(fēng)險(xiǎn),凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血低體溫酸堿代謝紊亂輸血相關(guān)急性肺損傷其他大量輸血不良事件,部分研究結(jié)果,體外延伸研究(體外血液稀釋,三種血液成分補(bǔ)充),,紅細(xì)胞止血功能研究(TEG、涂片,流式細(xì)胞)懸浮紅細(xì)胞冷藏保存血小板功能損傷,其他,西北地區(qū):陜西省人民醫(yī)院 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

21、 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 西安交大第二附屬醫(yī)院 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 西安市紅會(huì)醫(yī)院華南地區(qū):深圳市人民醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院華東地區(qū):第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院,研究團(tuán)隊(duì),華北地區(qū):山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河北醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院華中地區(qū):中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 鄭州大學(xué)第

22、一附屬醫(yī)院東北地區(qū):中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院西南地區(qū):第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 成都軍區(qū)總醫(yī)院,研究團(tuán)隊(duì),,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院熊利澤院長(zhǎng)、陜西省人民醫(yī)院普外科王小強(qiáng)主任、麻醉科楊瑞主任、 產(chǎn)科王亞琴主任、心臟外科邵展社主任西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻

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