腦血管病康復(fù)09-12

1、腦卒中的功能障礙與康復(fù)治療,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)功能障礙語言與吞咽功能障礙感覺障礙認(rèn)知功能障礙平衡功能障礙心理障礙,運(yùn)動(dòng)功能障礙,肌力肌張力異常運(yùn)動(dòng)—包括連帶運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)、異常的姿勢反射不自主運(yùn)動(dòng)—如偏身舞蹈病及手足徐動(dòng)癥、血管性帕金森綜合征（VP）、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)異常,肌力,屬于中樞性癱瘓皮質(zhì)與皮質(zhì)下—大腦中動(dòng)脈病變。上肢癱瘓明顯，遠(yuǎn)端為著。頂葉損傷可引起本體感覺障礙，右側(cè)損傷時(shí)常伴有失語、失用、失認(rèn)等癥狀。內(nèi)囊—豆

2、紋動(dòng)脈病變。典型癥狀是三偏征，即偏癱、偏側(cè)感覺障礙及對側(cè)同向偏盲。偏癱較完全。腦干病變—交叉性癱瘓，即同側(cè)肢體癱瘓合并對側(cè)顱神經(jīng)損傷。,周圍性癱瘓 中樞性癱瘓 （量變） （質(zhì)變） 0 Ⅰ馳緩 1 Ⅱ痙攣

3、 2 Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng) 3 Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng) 4 Ⅴ分離運(yùn)動(dòng) 5 Ⅵ正常,,,,肌張力,本質(zhì)是一種位相性

4、牽張反射亢進(jìn)。中樞神經(jīng)損傷，來自中樞的抑制作用減弱，使脊髓水平的牽張反射增強(qiáng)，出現(xiàn)痙攣。 痙攣時(shí)的異常肢位 上肢：肩關(guān)節(jié)—內(nèi)收、內(nèi)旋 肘關(guān)節(jié)—屈曲 前臂—內(nèi)收 腕關(guān)節(jié)—屈曲 掌指關(guān)節(jié)—屈曲 下肢：髖、膝關(guān)節(jié)—伸展 踝關(guān)節(jié)—內(nèi)翻、跖屈,連帶運(yùn)動(dòng),上肢屈肌 伸肌肩胛帶 上舉后伸

5、 前方突出肩關(guān)節(jié) 屈曲、外展、外旋 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié) 屈曲 伸展前臂 旋后 旋前腕關(guān)節(jié) 掌屈 背屈手指 屈曲、內(nèi)收 伸展,,,,下肢,屈肌 伸肌髖關(guān)節(jié) 屈曲、外展、

6、外旋 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié) 屈曲 伸展踝關(guān)節(jié) 背屈、內(nèi)翻 跖屈、內(nèi)翻足趾 伸展（背屈） 屈曲（跖屈）,,,,聯(lián)合反應(yīng),對側(cè) 同側(cè)上肢健肢屈曲→患肢屈曲 上肢屈曲→下肢屈曲健肢伸展→患肢伸展 上肢伸展→下肢伸展下肢健肢屈曲 →患肢伸展健

7、肢伸展 →患肢屈曲健肢內(nèi)收 外展 →患肢內(nèi)收外展,姿勢反射,非對稱性緊張性頸反射(ATNR)對稱性緊張性頸反射(STNR)緊張性迷路反射(TLR)抓握反射,異常步態(tài),產(chǎn)生原因力量減弱或主動(dòng)肌收縮不能達(dá)到足夠的強(qiáng)度肌肉活動(dòng)的時(shí)間和時(shí)程發(fā)生錯(cuò)誤痙攣和肌肉機(jī)械性狀的變化導(dǎo)致肌肉的延展性異常,平衡功能障礙,人體正常的平衡功能包含著兩個(gè)含義：一是身體重心分布合理、對稱，并且無論在靜態(tài)、自動(dòng)態(tài)或他動(dòng)態(tài)下都能保持著這種合理的對稱分布；二

8、是身體重心的穩(wěn)定性，它反映身體在維持平衡過程中重心變化的幅度平衡功能的維持，除了需要人體結(jié)構(gòu)組成的完整對稱外，還取決于：正常的肌張力、適當(dāng)?shù)母杏X輸入、大腦的整合、交互神經(jīng)支配或抑制、骨骼肌系統(tǒng),特點(diǎn),姿勢不對稱 腦血管病患者的重心往往偏向一側(cè)，如大腦半球、丘腦、基底節(jié)受損的患者重心偏向健側(cè)；部分頂葉受損的患者重心偏向患側(cè)。這導(dǎo)致患者坐立不穩(wěn)，身體傾斜。步行困難－－重心由健側(cè)向患側(cè)轉(zhuǎn)移受限患肢負(fù)重能力差身體搖晃

9、不穩(wěn)－－患側(cè)負(fù)重時(shí)搖晃范圍大，小腦疾病患者尤為突出,腦卒中的繼發(fā)障礙,肩—手綜合征肩痛及肩關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)攣縮深靜脈血栓形成骨質(zhì)疏松癥直立性低血壓二便障礙,肩—手綜合征,肩—手綜合征（SHS），又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙，是指腦血管病患者在恢復(fù)期患手突然浮腫、疼痛及患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手的運(yùn)動(dòng)機(jī)能受到限制。絕大多數(shù)發(fā)生在發(fā)病后1-3個(gè)月期間。發(fā)生機(jī)制：?頸交感神經(jīng)功能障礙學(xué)說?肩—手泵功能障礙學(xué)說?腕關(guān)節(jié)異常屈曲?腕關(guān)節(jié)過

10、度伸展?靜脈輸液?患手外傷,肩關(guān)節(jié)半脫位,多發(fā)生于布氏分期Ⅰ、Ⅱ期肌張力弛緩階段發(fā)病機(jī)制：?解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性?肩關(guān)節(jié)固定機(jī)構(gòu)作用的喪失?患肢自身重力的牽拉作用?不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理臨床表現(xiàn)： ?肩胛帶下沉伴方肩畸形?翼狀肩胛?從后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內(nèi)收明顯并且比另一側(cè)低。 ?岡上肌、岡下肌及三角肌的后部明顯萎縮。,腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測,手,上肢,,,下肢,步行,臨床評價(jià),運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺、反射、肌力、肌張力等

11、平衡功能評價(jià)日常生活活動(dòng)能力評價(jià)步態(tài)分析語言交流能力、構(gòu)音障礙及吞咽功能方面的評價(jià)職業(yè)能力評估失用癥、失認(rèn)癥的檢查,Brunnstorm運(yùn)動(dòng)功能評價(jià),Ⅰ馳緩階段 Ⅱ痙攣階段 滯空現(xiàn)象消失 腱反射亢進(jìn) 腱反射消失或降低 肌張力升高 肌張力降低

12、 出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)階段 腱反射亢進(jìn) 肌張力達(dá)最高峰 上、下肢出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、手指能充分聯(lián)合屈曲,Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)階段,上肢 1.肩關(guān)節(jié)伸展，肘關(guān)節(jié)屈曲 2.肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展 3.肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后手 1.手指稍能伸，但達(dá)不到全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 2.拇指能側(cè)捏下肢 1.坐位，膝屈曲90度時(shí)可將腳向后滑行

13、2.坐位，足跟著地，足能背屈,Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)階段,上肢 1.肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)伸展 2.肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)旋前 3.肘關(guān)節(jié)伸展、上舉手 1.手指全范圍伸展 2.拇指伸展位外展下肢 1.立位，髖伸展位能屈膝 2.立位，膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)背屈,Ⅵ正常階段,肌張力正常腱反射正常精細(xì)活動(dòng)正常,Ashworth痙攣量表,0級：無肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范

14、圍內(nèi)均無阻力。1級：肌張力稍增高，被動(dòng)活動(dòng)患肢到終末端時(shí)有輕微阻力。2級：肌張力輕度增高，被動(dòng)活動(dòng)患肢，在大部分ROM內(nèi)均有阻力但仍可活動(dòng)。3級：肌張力中度增高，被動(dòng)活動(dòng)患肢在整個(gè)ROM均有阻力，活動(dòng)較困難。4級：肌張力高度增高，患肢僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。,腦卒中偏癱患者的治 療,,中風(fēng)后能康復(fù)嗎？需要多少時(shí)間？,康復(fù)治療開始時(shí)間,腦血管病的康復(fù)應(yīng)從急性期開始。一般來說，腦梗塞在發(fā)病后3天、腦出血在發(fā)病后5～7天

15、就應(yīng)采取康復(fù)治療。最近，北美地區(qū)提出超早期康復(fù)治療，即在發(fā)病第1天就開始康復(fù)與臨床藥物治療同步進(jìn)行，這是當(dāng)前國際上最先進(jìn)的發(fā)展方向。,通過康復(fù)訓(xùn)練，約70-80%病人可以獨(dú)立活動(dòng)，65-70%日常生活活動(dòng)可以自理，只有10%的病人留有嚴(yán)重殘疾。中風(fēng)后能部分痊愈的病人較為普遍，完全康復(fù)的人較少。,,康復(fù)治療療效，主要取決于患者腦部受損部位、程度及是否接受物理康復(fù)治療的情況。并非所有患者的康復(fù)進(jìn)程都是一樣的。,康復(fù)進(jìn)程并不以出院為終點(diǎn)，很多

16、患者發(fā)現(xiàn)，持續(xù)功能鍛煉，會有進(jìn)一步恢復(fù)。,康復(fù)治療的目的,防治并發(fā)癥促進(jìn)患者功能恢復(fù)、充分發(fā)揮殘余功能ADL自理、回歸家庭、社會及工作降低死亡率、提高出院率、減少治療費(fèi)用,物理治療師的作用,提供根據(jù)患者的病情而制定的治療。指導(dǎo)患者及家屬正確的護(hù)理、運(yùn)動(dòng)方法。預(yù)防或減低并發(fā)癥。提高患者自我照顧能力。,康復(fù)治療的原則,早期性:在急性期生命特征穩(wěn)定就立即開始,先被動(dòng),后主動(dòng).全面性:肢體各個(gè)關(guān)節(jié),各種肌肉功能都要運(yùn)動(dòng)到.適量性

17、:不能急于求成,急功進(jìn)利.要在病人體力能接受范圍.,早期康復(fù)措施,康復(fù)護(hù)理物理療法(PT)作業(yè)療法(OT)言語療法(ST)心理療法矯形器、支具的使用理療、水療,,運(yùn)動(dòng)功能障礙,運(yùn)動(dòng)療法（PT）關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練肌力訓(xùn)練—包括健側(cè)、患側(cè)肢體神經(jīng)生理學(xué)方法—Brunnstrom法、Bobath法、 Rood法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法(PNF法)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法等等站立及患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練,,作業(yè)療法（OT）、 ADL訓(xùn)

18、練物理治療 低頻電刺激 、生物反饋、 腦電磁療法、激光療法、冷療、蠟療等等器械運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 股四頭肌椅、站立床、踏車、 跑臺等等矯形器、支具的使用,影響運(yùn)動(dòng)模式三因素,痙攣代償運(yùn)動(dòng)聯(lián)合反應(yīng),Bobath療法,常用技術(shù)1、控制運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵點(diǎn)(KP)，對痙攣的部分采用反射 抑制模式(RIP)進(jìn)行抑制。2、痙攣被控制后，讓患者進(jìn)行主動(dòng)的、小范圍的、 不太用力的和不引起痙攣的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)3、通過平衡、翻正或防

19、護(hù)反應(yīng)引出運(yùn)動(dòng)4、肢體負(fù)重并在負(fù)重的肢體上取得平衡5、控住和放置以訓(xùn)練對運(yùn)動(dòng)的控制，6、最后進(jìn)行各種有意義的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練， 逐步 向正常運(yùn)動(dòng)過渡。,Bobath治療原則,評價(jià)與治療相結(jié)合對痙攣的處理增強(qiáng)姿勢控制能力破壞全身性動(dòng)作范型避免聯(lián)合反應(yīng),Bobath訓(xùn)練方法,被動(dòng) 輔助 輔助 主動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

20、 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng) 介助量大 介助量小 姿勢控制 隨意運(yùn)動(dòng) 正確運(yùn)動(dòng)模式 禁止過力的動(dòng)作,,,,,,肌肉痙攣,只有當(dāng)痙攣妨礙了一定程度的功能、體位擺放、生活照顧時(shí)才考慮治療上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害早期采取減輕痙攣的措施，可延緩攣縮的發(fā)生，加強(qiáng)康復(fù)效果輕度的痙攣通過聯(lián)合應(yīng)用PT、OT訓(xùn)練、夾板、矯形器和口服藥物等療法得到有效治療,PT、OT訓(xùn)練,反射性抑制體

21、位的擺放對痙攣的抑制被動(dòng)牽拉誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)或充分皮膚感覺刺激關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練,物理治療,電刺激療法— NMES、 FES ，可作用于痙攣肌及拮抗肌生物反饋療法冰療法—作用于主動(dòng)肌及拮抗肌熱療法水療法,感覺障礙的康復(fù),淺感覺障礙 用毛刷刺激掌心、足底、電動(dòng)刷子刷拂、用粗糙毛巾摩擦皮膚表面，增強(qiáng)感覺輸入深感覺障礙 關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練、牽張肌腱，擠壓、定位放置和控制、Frenkel法皮層復(fù)合感覺障礙 閉目辨識物品

22、、識別物品質(zhì)地、識別日常生活用品,肩-手綜合征,早期應(yīng)注意患者上肢及手的正確擺放，活動(dòng)時(shí)注意腕關(guān)節(jié)的保護(hù)，避免腕關(guān)節(jié)處于過度掌屈位，影響手部靜脈回流造成水腫被動(dòng)及主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)向心性纏繞壓迫手指冰水浸泡法：冰水比為2：1。冷水-溫水交替浸泡法：先溫水（40度，10分鐘），再冷水（10度，20分鐘）皮質(zhì)激素類口服治療：強(qiáng)地松30mgQd，5-7天后，逐漸遞減,肩關(guān)節(jié)半脫位,早期良肢位的擺放肩胛骨的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌群

23、的肌力訓(xùn)練，尤其是崗上肌無痛的全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練低頻電刺激、針灸等,康復(fù)流程分為三個(gè)階段,臥床期離床期步行期,臥床期,良肢位的擺放關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持訓(xùn)練翻身、臥－坐位轉(zhuǎn)移橋式運(yùn)動(dòng)早期坐位訓(xùn)練,離床期,床上活動(dòng)訓(xùn)練坐－立位轉(zhuǎn)移、床－椅轉(zhuǎn)移坐位平衡功能訓(xùn)練－靜態(tài)、軀干旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移、拾物站立位平衡功能訓(xùn)練－靜態(tài)、軀干旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移、拾物上肢功能訓(xùn)練ADL訓(xùn)練（進(jìn)食、穿衣等）,步行期,平行杠內(nèi)訓(xùn)練－前后

24、踏步、踏級運(yùn)動(dòng)步行訓(xùn)練（輔助步行、獨(dú)立步行）上下樓梯訓(xùn)練ADL訓(xùn)練（入廁、梳洗等）,仰臥位,仰臥位,患側(cè)臥位,健側(cè)臥位,端坐位,坐位,向患側(cè)翻身--1,向患側(cè)翻身--2,患側(cè)起床,健側(cè)起床,橋式運(yùn)動(dòng),床上活動(dòng),,床上活動(dòng),床上活動(dòng),床上活動(dòng),彎腰,,站立,,轉(zhuǎn)移,,坐位平衡,站立位,站立位,站立位,上肢功能訓(xùn)練,上肢功能訓(xùn)練,上肢功能訓(xùn)練,上肢功能訓(xùn)練,輔助步