糖尿病圍手術期強化治療概要

1、糖尿病圍手術期強化治療,圍手術期的概念,目前圍手術期則定義為以手術治療為中心，包括了手術前、手術中、手術后治療的一段時期。,?糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多 ?大約40%~ 50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各種大小手術 ?糖尿病患者各類手術的總死亡率要比非糖尿病患者高1.5~2倍,重視圍手術期的意義,手術對糖尿病的影響,?反調(diào)節(jié)激素分泌增加，升高尤為明顯的是糖皮質激素以及兒茶酚胺，使胰島素敏感性減弱；?交感神經(jīng)的興奮性增加，血中去甲腎

2、上腺素的濃度增加，抑制胰島素分泌；?在麻醉方式中全麻對升糖激素的影響遠大于硬膜外及局部麻醉；,手術對糖尿病的影響,?這些代謝紊亂的結果可導致肝糖產(chǎn)生增加，蛋白和脂肪的分解增加可導致高血糖和酮癥，術后3小時酮體可上升2-3倍；?代謝率增加，禁食→易出現(xiàn)低血糖。,糖尿病對手術的影響,? DM患者各類手術的總死亡率要比非DM患者高1.5-2倍；?切口易感染、愈合延遲；?住院時間延長、費用增加。,糖尿病患者術前危險性評估,●手術前糖尿病

3、是否明確，不明確者手術危險 性大,據(jù)統(tǒng)計大約每4個接受手術的患者中就 有一個人既往從未確診過糖尿病●有無糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能 是否受損，如心、肺、腦、腎功能，有受損 者手術風險大,糖尿病患者術前危險性評估,●圍手術期血糖控制是否良好，血糖越接近 正常 ，手術危險性越小●手術本身的大小，范圍、緩急及持續(xù)時間， 術前的準備時間是否充分●麻醉方式及用藥：全麻＞硬膜外麻醉＞局麻●手術者的

4、外科技術是否嫻熟也是很重要的,手術分類,?小型手術：0.5-1小時完成，局麻，不需禁食的無菌手術。?中、大型手術：1小時以上，腰麻、全麻，需禁食，胃腸道或非無菌手術。,?良好的血糖控制：?非精細手術，如腹部、胸腔手術等， 空腹血糖要求 ?8mmol/L，隨機 血糖值?12mmol/L ? 精細手術如眼科的手術，血糖的控 制要求更加嚴格，一般在 7.0mmol/L左右。,圍手術期強化治療的意義,更

5、快的控制血糖；減少術后與糖尿病相關的代謝紊亂如酮癥的發(fā)生；有利于術后傷口的愈合；縮短血糖達標的時間，從而縮短住院時間，節(jié)省費用。,?對于威脅生命的急癥需立即進行手術者，可利用術前短暫的準備時間靜脈滴注胰島素，以盡快改善高血糖狀態(tài)，增加手術安全性,三種輸注系統(tǒng),? Separate-line system ? GKI infusion system? CSII system,Separate-line system,?利

6、用這個系統(tǒng)調(diào)節(jié)血糖非常安全，且非常方便。常用于較大的手術、血糖不容易控制及延長禁食時間的患者?但在這一系統(tǒng)中靜脈通路一定要保持通暢，否則將會引起高血糖或低血糖。,G-I-K infusion system,G－I－K混合液配方及使用方法：● 5％葡萄糖溶液加胰島素再加10mmol(7.5g)的氯化鉀● 每小時滴注100ml以保持血容量● RI用量按每2－4g葡萄糖給RI 1U 的比例加入● 根據(jù)每2小時測一次血糖下降的速度調(diào)

7、整胰島素用量● 靜脈滴注葡萄糖要求術前空腹血糖在8mmol/l以下， 如手術日FBG＞14mmol/l，則先用生理鹽水與RI和 氯化鉀配合,? GKI是以一個平衡的比例輸入，可持續(xù)到手術患者進食? 在手術當天8：00～9：00開始輸液? 控制目標：血糖值在6～11mmol/L ?11mmol/L時，增加胰島素5u ?6 mmol/L時，減少胰島素5u,? 滴注時間超過24小時，應

8、及時檢查電解質? 在患者輸液的容量負荷有限制時,可加大各成分的濃度，而減少輸液的容量,CSII輸注系統(tǒng),CSII的優(yōu)勢◆使用速效胰島素，吸收穩(wěn)定性好；◆僅使用身體的一個部位輸注胰島素，可以避免因輸注部位改變而致胰島素吸收率發(fā)生變化；◆不存在胰島素皮下蓄積，低血糖發(fā)生率低 ；◆血糖調(diào)節(jié)更快、更好 ；◆病人生活更加方便。,,,,,,,,術前CSII準備,●與患者及家屬溝通：應用CSII的好處及費用，低血糖的癥狀及處理；●與床位

9、醫(yī)生溝通：費用、醫(yī)囑、監(jiān)測血糖、輸液種類、手術時間。,初始總量的確定,● 糖尿病類型● 體形● 飲食● 活動● 應激狀態(tài)● 既往糖尿病治療● 血糖控制● 升糖藥物● 患者的期望,術前CSII的實施,● 基礎量，一般分三段： 0:00-5:00 0.4-0.8u/h 5:00-17:00 0.8-2.0u/h 17:00-24:00

10、 0.6-1.5u/h● 餐前大劑量：4-8u/次,? 手術前應向外科醫(yī)師了解:?手術的全過程，包括手術所需的時間、 手術的方式、術中可能出現(xiàn)的情況? 麻醉給藥的種類，量、麻醉的類型、 是否給予鎮(zhèn)靜藥物? 給予的液體以鹽還是以糖為主這些對于預防術后高血糖與低血糖的發(fā) 生是重要的。,?術前CSII的注意事項,● 明確手術日期；● 手術持續(xù)時間；● 術前一天：基礎量？餐前大劑量？注射部位？

11、● 幾點鐘手術；● 術前加測血糖一次；● 術后飲食、輸液；● 術后去向,? 術中處理,● 手術時間>2小時者，術中每2小時監(jiān)測血糖Q2H，如為心臟等高風險手術予測血糖Q1H；● 如為禁食手術，總量減為術前量的1/2-2/3；● 手術時間長者，術中予5%GS靜滴；● 術中血糖控制：6.7-11.1mmol/L,? 術后CSII的實施,● 飲食正常者：同術前；● 應用激素者：餐前量、基礎量增加50-2