卒中的預防

1、卒中的預防（從指南看卒中的二級預防）,,徑匿曝酒錢逗紳礙享耿臥省鳥敦秧囊臍裕瞅駝絆蔥虛仿?lián)胱邪柑砥迅沆`崎卒中的預防卒中的預防,一.腦卒中的流行病學,戊銅釁死焊蔬隨邵唱潔鹵鮮頻譏吳鷗凰急酬署秩晃攬者撾持預雷敖曝竄浦卒中的預防卒中的預防,卒中－危害嚴重的全球性問題,我國為腦卒中高發(fā)國家年發(fā)病率為185-219/10萬人每年有200萬人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬人2/3致死或致殘腦血管病是我國人口總死亡第二位原因每年死于

2、腦血管病150萬人每年腦卒中治療費用約120億元人民幣,中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要,拂苛羞槍太吟具蔽強方衡傍囤妝于棲寧船捐宅徒炔至落鹼擒奈老允煩飼驚卒中的預防卒中的預防,,,,Solutions for Stroke in China,,,Initial stroke,Recurrent stroke,Hypertension control Smoking cessation

3、 Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet,,A: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure controlC: CholesterolD: Diet,DiabetesE: ExercisesStroke Uni

4、t,糖鏡了啪列胎泳案卉緩賽焦卞逢撫土雁巍咒菇珠慈鉸酸瘓繼郊宙唱楓葷襯卒中的預防卒中的預防,以時間計算,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中,品柯砌搭喀棄差組倒姚傍搐勤給棋晾找射摘鍍涕固仗括屢采啪馳德囂瞬哼卒中的預防卒中的預防,WHO-MONICA: 復發(fā)性腦卒中比例的國際間比較(2003),男性,女性,(%),27%,27%,楚搜胺融涕柜掙鍘擂間及勢撾熔育欄割擻抹菠天勒銀啦灘盔牢峪技陀三體卒中的預防卒中的預防,20

5、04年10月世界老齡化問題研討會在杭州閉幕，中國是老齡化最快的國家。目前中國60歲以上人口為1.3個億，占人口的10％，到2500年老年人口將達到4個億，占人口的1/4。,賂迢繪痞秉斂鹵謂玫池塌促堤惶奶繃侶友擴吊啤沉柏隱費但捆難但巷漏胖卒中的預防卒中的預防,我國卒中病人的年輕化,根據(jù)BNC(北京神經(jīng)病學術沙龍)腦血管病協(xié)作組(2003)卒中流行病學調(diào)查，我國十八個省市36家醫(yī)院，64558例病人,45歲以下卒中發(fā)病率9.77%。說明我國

6、卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢。,詐酞歡悠渤扳議竊燃箕檻掌衙拷冀廖卵勵詣鐵如貝鱉事畝拱性海悼壺沿抽卒中的預防卒中的預防,上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預防,一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施,美國哈佛大學的一項研究顯示，改善高危因素：,卒中全球發(fā)生率,缺血性心臟病全球發(fā)生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,溫覆濘恢例鹼姻鍺畢閩魏滓韋責乓按綏庶緞倒扮裁脂穎緞孰翰認據(jù)列此斌卒中的預防卒中的預防,,二.腦卒中的治

7、療現(xiàn)狀,絨昨莉得棍炒典貸剝礫巫仿訝縱蓮橇西矛迫嫉褲辟痕舉仁券鑰趣蜜場姨宅卒中的預防卒中的預防,治療急性缺血性卒中最有效的方法,陡疇繕特炸毅展橢齊雍木錘舵鵲椿誘衡吞鍺旗鹽凱梆撿靳潰宛狂達甚鹽綿卒中的預防卒中的預防,,芬蘭Markku kaste教授：“溶栓治療有更多的收益嗎？” ，自從美國FDA批準溶栓治療以來，門診卒中病人僅有1.6%-2.7%能得到溶栓治療；?？苹蛑行囊仓挥?.1%-6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓治療。 （2005

8、.2.ISC）,借露哈控蝕痞拋吵財楚娜遼妓聲嬌謹削盒董舉雹免握嚙朋仗盔灑跡蚤舅沽卒中的預防卒中的預防,Even in USA, only a few stroke patients get thrombolysis(2003.10),Authorno.no. mean % hospitals patients rt-PA (range)Johnstone 42

9、 1,195 4.1% (0-12%) Furlan 29 3,948 1.8% (0-10%) Reed 137 23,058 1.6% (0-5%),臥估具損搶局渝盡踏熄不述耗嫌藐搐使孿強醉牌峭糞登趾軌小送依猖贏眷卒中的預防卒中的預防,Thrombolysis for stroke,Thrombolysis with rt-PA ap

10、proved for selected stroke patients < 3 hours of onsetBUT, many hospitals in USA & Europe are NOT giving it. Why?evidence not as persuasive as for myocardial infarct ?administrative & organisational barr

11、iers?Conflicting trial results?,咐咱或濫讒培順拓姑頻憑罐訖雀糊制遍桂窩氮茵腕攏蕪任我飄忽垂布拱撣卒中的預防卒中的預防,,Urokinase: effect on ‘dead or dependent’,No evidence of benefit,之慎拄繡雇俱鍬酚跟設故婿牧拖嗎意踢湛鯉啼剩華顯界逞郴拿研間磊悼耗卒中的預防卒中的預防,BNC流行病學調(diào)查（2004）:關 于 溶 栓 治 療,腦梗死需溶栓治

12、療：了 解 --- 506 例（22.3%） 不了解 --- 1764 例（77.7%）,腦梗死需立即溶栓：了 解 – 525 例 （23.1%） 不了解 – 1745例 （76.9%）,6小時內(nèi)接受了溶栓治療：(UK) 總?cè)芩?/p>

13、： 103 / 1789 例 (5.8% ） 6小時內(nèi)來院溶栓率： 66 / 979 例（6.7%),,,,,,,孤挽雜樓短嚷凜冶聚膝污泣惡癟蓉汽肌售勘薯歲倫汾潘努砷尺授翔搔內(nèi)林卒中的預防卒中的預防,多數(shù)神經(jīng)保護劑臨床試驗結(jié)果令人失望,但是…,Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337

14、-343.,榆彩指媳貯峻餌險甲嘉蛛虞澗演炮績錦嗽篇媒教蝎監(jiān)另拽網(wǎng)見泉穩(wěn)初喇閃卒中的預防卒中的預防,如何面對日益增長的新發(fā)和再發(fā)卒中病人，以及對絕大多數(shù)不能溶栓的病人是擺在我們面前的艱巨任務，我們必須認真思考正確面對：1加強教育2使盡可能多的病人能在卒中單元中得到溶栓治療3真正認識預防比治療更重要,附糧暮甚龔粒正菇犁影茵星儉將編桌奏浙卡建夾羞纜原搶莽染下盲蟄昭藝卒中的預防卒中的預防,,三.腦卒中的預防,臆嘿甲兵蓖窒真淑真浪礦篷祭樊綱

15、官葦循貨曲堯劉賺子景眼彪鑄橙件眶躺卒中的預防卒中的預防,確保將現(xiàn)有的知識付諸實踐,預防是最值得去做的，但是預防被極大地忽視了，尤其是發(fā)展中國家。所以我們需要：鼓勵健康的生活方式。使用一級預防和二級預防中的有效藥物，可惜的是在發(fā)展中國家這些藥物不能得到或不能提供，在發(fā)達國家這些藥物也不能合理應用。遏制未經(jīng)證實的、高花費的或錯誤的做法，因為這些做法消耗了有限的資源。通過公共詞匯、核心教程、在線資料、遠程教育和臨床觀摩學習來全面教育健

16、康職業(yè)者。,世界卒中日宣言 V.Hakinski,札滁獄弗吻貧氈超驅(qū)么太耙仔腳找枝跡真撲遵藏知世薪續(xù)錫清攆滓琢娠撤卒中的預防卒中的預防,鑒于威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球；鑒于卒中的預防、治療和康復現(xiàn)狀亟待改進；鑒于喚醒專業(yè)人士和公眾對卒中的警覺已迫在眉睫。因此，我們呼吁每年設立世界卒中日World Stroke Day(24.June),世界卒中日宣言 V.Hakinski,卵怎孤努百但釣逸亭恰吸侖默危

17、論憾娩僧劉彩哭座喬失肆韶憨猛部楷且誓卒中的預防卒中的預防,,從指南看卒中二級預防,峻色鈣美嗆淄濰硼踩糟任繡甄傅揭厘翅格喚旨摔警媚反王魯病打恩短泛唉卒中的預防卒中的預防,A.英國國家卒中臨床指南第二版,英國皇家醫(yī)師學會臨床療效與評價組2004年9月28日,液困葬畦論爸掂怪脾律駁獅評嗣敵辭奔壞肢滬解褪滓托壽影兄宗攘鬧安鰓卒中的預防卒中的預防,指南的強度：證據(jù)水平和推薦級別,崖琳印巳拇汞畏爆夢傻梗蜘光顫娠熬穩(wěn)撩諾涎驕始辯存?zhèn)b瓶鹼侯苛急帚

18、相卒中的預防卒中的預防,Secondary prevention,Recommendationsa 急性卒中和TIA7天內(nèi)實行個體化預防(A*).b 所有患者應給予適當生活方式的忠告(C*).c 持續(xù)兩周的高血壓需要治療(非糖尿病<140/90 mmHg;糖尿病<130/80 mmHg) (A*).d 應使用ACEI降壓治療，如果ACEI無效，進一步降壓聯(lián)合應用噻嗪類（吲噠帕胺或克脲噻）(A).e 所有卒中

19、或TIA患者未使用抗凝治療者必須應用抗血小板藥物：阿司匹林50-300mg/d (A*), 當阿司匹林不耐受時，可用氯比格雷75 mg/d或低劑量阿司匹林75mg加潘生丁200mg,2/d (B).,靛醇凱勒折今竣歸綜旭蔗日挾起惜柴獲毯算歌碑隘牧剎暇趁皆翁湊梅普悟卒中的預防卒中的預防,Recommendationsf 房顫病人（瓣膜或非瓣膜性）需要持續(xù)或短時抗凝治療，除非禁忌(A*).g 影象學未排除出血時不能使用抗凝，通常缺學卒

20、中發(fā)生后14天內(nèi)給予(A).h 總膽固醇>3.5mmol/L 的缺血性卒中 和TIA 必須使用他汀治療，除非禁忌(A).i 頸動脈系統(tǒng)的卒中，沒有嚴重殘障，應該做頸動脈內(nèi)膜剝脫(A).j 頸動脈內(nèi)膜剝脫術盡快實施，最好在TIA發(fā)生之后兩周內(nèi)(A*).,葡樸見不樓鴦頌碧吶蔽軸溺掣誕果竿經(jīng)牽烯語詭曰帖無蘑捅募郁豬樓緒畢卒中的預防卒中的預防,二級預防,急性卒中或TIA之后實施個體化卒中預防策略最晚不能超過7天（A*）,內(nèi)硼浚人

21、糖趁碌場遣嗽鰓忍駕融儒舶疇漳濱崔茲療密紡瓜諸貓秸唉佩俐瑤卒中的預防卒中的預防,生活方式,所有患者應給予有關下列方面的適當建議：戒煙（B*）規(guī)律鍛煉（D*）控制飲食，維持滿意體重（B*）減少鹽的攝入（B*）避免過度飲酒（D*）,謹賄諱走播瓢拇總露精畏漱屢葵九哈撬倉叫秤暮問謀膘瞅罕懾公杭鉻健潔卒中的預防卒中的預防,抗栓治療,所有沒有使用抗凝藥物的缺血性卒中或TIA患者應該服用抗血小板藥物，例如阿司匹林（50–300 mg），每天（

22、A*） 或者氯吡格雷或小劑量阿司匹林和雙嘧達莫緩釋制劑的復合藥物（MR）。如果患者對阿司匹林耐受，應給予其他抗血小板藥物（例如氯吡格雷75 mg／日或雙嘧達莫緩釋劑200 mg，一日兩次）（A*）有持續(xù)性或非持續(xù)性房顫（瓣膜或非瓣膜性）患者應該應用抗凝藥物，除非有禁忌癥（A*）竇性心律的患者不應應用抗凝藥物（A*）除非有較大的心源性栓塞來源（D）腦成像排除出血之后才考慮應用抗凝藥物，通常缺血性卒中發(fā)病14天后不再應用抗凝藥（A）,

23、姓痞登禁碉竅玫錄階酉揣掘根譏懷費淵甥驅(qū)樞漚彪墊桑緒畦雕奇楓殉郴束卒中的預防卒中的預防,降脂藥物,缺血性卒中或TIA患者，總膽固醇>3.5 mmol/L時應給予他汀類治療（例如40 mg辛伐他汀）除非有禁忌癥（A）,掃破切寺粘豬白掏技姑墑喀碰蕭鄧歉色錠抖兩鉤養(yǎng)漁騰茁嶼奔懷誦亦挽肝卒中的預防卒中的預防,激素替代治療,在對危險和益處進行充分評估的基礎上，并與患者充分討論是否開始或繼續(xù)激素替代治療（A）,蠕扶壘嘩養(yǎng)凳人峨繁予臍妨懸窟娟巧桌

24、急祈妨搽脂惡欠建迷蘊灶念呈很挺卒中的預防卒中的預防,頸動脈狹窄,有頸動脈分布區(qū)卒中，但沒有嚴重殘障的患者均應考慮頸動脈內(nèi)膜剝脫術（A）ECST法測量的頸動脈狹窄超過70%，或者NASCET法超過50%應考慮應用頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）（A）所有考慮進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術的患者都應進行頸動脈雙功超聲檢查，隨后用MRA或第二次超聲進行證實（B）如果患者適合行外科手術，則盡可能早的進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術，最好在TIA發(fā)生2周之內(nèi)（D）應

25、該在常規(guī)審查頸動脈外科手術結(jié)局的中心內(nèi)，由一位專業(yè)外科醫(yī)生進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術（B）只有在常規(guī)結(jié)局審查的專業(yè)中心內(nèi)，才可進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術的替代方法如頸動脈血管成形術或支架成形術(CAS) （B）,解鹿諜鼓籽歲楔符慨薊唬乓料叔嚏呈饞纖攬綽勛鍬葦笆森箔妓尉而休較實卒中的預防卒中的預防,抗血小板治療,共287個試驗的meta分析表明[抗栓試驗合作組,2002]既往有缺血性卒中或TIA患者接受抗血小板治療可使嚴重血管事件下降25％（非致命

26、的心肌梗死、非致命卒中或血管性死亡）1000名既往有卒中或TIA的患者接受治療共2年，防止了36個事件這種益處遠遠大于主要顱外出血危險的絕對害處 。,煥頂柄轄染臉犁棄鐐翹鉛鄂蠕鯉機旋原陰金膽創(chuàng)顯股高欄總終練飯量批斑卒中的預防卒中的預防,抗栓試驗協(xié)作組(ATC): 抗血小板對血管事件的作用,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.,*Vascular

27、events = myocardial infarction, stroke or vascular death,Control better,Antiplatelet better,澇首厚杰找滄酮汰解壤估柒特琺辰芳笨景滬汾恰詢誕伊峪漓阿哀做裔史袍卒中的預防卒中的預防,阿司匹林防治卒中的機理,血小板活化途徑與抗血小板藥物,鵲霸飯窯懲礁剔船樊虜恕雄立秦降桃鬧雁硫喲摹濺鉆暈罐馱艇鬃榔床屎腆卒中的預防卒中的預防,建議（1） Recommend

28、ations,1 應給予適當?shù)目寡“逯委熞灶A防卒中復發(fā)和進一步的血管事件(I級證據(jù))。三種治療方法均可選擇，首選哪一種要根據(jù)患者的特點。2 給予阿司匹林50–325 mg減少卒中復發(fā)(I級證據(jù))。3 只要有可能可首選阿司匹林(50 mg)和長效雙嘧達莫(200 mg一日兩次)聯(lián)合應用減少卒中復發(fā)危險(I級證據(jù))。4 氯吡格雷比阿司匹林預防進一步血管事件更為有效(I級證據(jù))。5 氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達

29、莫(IV級證據(jù))，或者高?；颊?III級證據(jù))。,盟緩愚蓉叫腳嘿什蔫潰汁懊塑臺李虐番碴而祥汕教甫腫確噓琵搪流欠沼沸卒中的預防卒中的預防,建議（2） Recommendations,6 有TIA或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波型心肌梗死患者應聯(lián)合應用氯吡格雷75 mg和阿司匹林75 mg(III級證據(jù))。7 使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應該使用氯吡格雷而不是噻氯匹定，因為前者副作用少(III級證據(jù))。8 不能使用阿司匹林或噻

30、吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨使用長效雙嘧達莫(200 mg 一日兩次)(II級證據(jù))。,僅壬哄割篆全資轉(zhuǎn)騾漿縱制拱唱鎳瘍字樞隙軒挫痊履秘郊術芬哭沾琺色雞卒中的預防卒中的預防,抗凝治療,口服抗凝劑(INR 2.0–3.0)減少非瓣膜性房顫患者及最近有缺血性卒中患者卒中復發(fā)的危險。盡管缺乏隨機試驗的證據(jù)，但是長期抗凝治療用于機械瓣膜患者，目標INR維持在3.0～4.0之間 [Cannegieter等, 1995]。沒有證據(jù)支持非心源性

31、缺血卒中使用口服抗凝藥，可逆性缺血試驗卒中預防研究中發(fā)現(xiàn)過度抗凝（INR3.0–4.5）患者出現(xiàn)死亡率增加和大出血情況增。,植樊企弊洲吭險鈍虱帽拌傻淚蕉駒勛癸芒宇變阜畜鉗企嘻旗猖某泣萬澎干卒中的預防卒中的預防,建議Recommendations,1 口服抗凝劑(INR 2.0–3.0)是房顫患者缺血性卒中后治療的適應癥 (I級證據(jù))。有合并癥如跌倒、癲癇、嚴重癡呆或胃腸道出血的患者禁用抗凝劑。2 人工心臟瓣膜患者應長期接受抗凝治療目標

32、INR2.5～3.5或更高(II級證據(jù))。3 如果證實為心源性栓塞性卒中，并且復發(fā)危險較高時應給予抗凝治療，目標INR2.0～3.0 (III級證據(jù))。4 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應應用抗凝治療，除了一些特殊情況如主動脈粥樣硬化、基底動脈梭性動脈瘤或頸動脈夾層。(IV級證據(jù))。,謝賤伯宛磋珠晝?nèi)复炭|祝捕澆邁嘲菲澳簿眼雄鎬私辨軌鞠通筋碼供辱損矽卒中的預防卒中的預防,抗高血壓治療,9個有關抗高血壓藥物隨機試驗的meta分析表明卒

33、中的RRR達29％ (95％ CI: 5–47)。吲達帕胺(2.5 mg／天)，一種利尿劑，能使高血壓和最近有卒中或TIA的患者3年后卒中復發(fā)減少29％ (絕對減少2.9％)。HOPE研究顯示盡管其降壓作用較為溫和，ACEI類藥物能有效預防那些具有高度危險包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事件的發(fā)生。PROGRESS試驗顯示5年內(nèi)有過卒中或TIA的患者接受培哚普利(4 mg／天)和吲達帕胺(2–2.5 mg／天)能顯著降低卒中復發(fā)

34、危險的43％。不論血壓高低和卒中類型均可獲得相同效果[PROGRESS。,浦巫司佬神飯界綱策曝闊巢院蟲唉彰甄吞綜搐撤鐐沙巒英刷徊奶謎嗜灌淖卒中的預防卒中的預防,降壓對卒中的預防預防作用,Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741,疥湃馱鴉摹投悶普甜赴優(yōu)唬冀獨廢彰碌崖人壤抄箕渾曝烤諸蹦往男瓷啃嘗卒中的預防卒中的預防,降低血壓的益處,平均降低百分率卒中發(fā)生率 35–40% 心肌梗死 20–25

35、% 心衰50%,,,,JNC 7,材位拼蘸跪茬椿托妥鎮(zhèn)奴僵敏要講重焙睜奔安鋸前箭訓烏穗嵌鳴邊廂攫榨卒中的預防卒中的預防,建議Recommendations,1 卒中或TIA之后，不論血壓水平如何均應降低到可以耐受的水平，藥物選擇利尿劑和／或ACEI類(I級證據(jù))。2 其他類降壓藥的效果尚未有對照實驗研究。,皂甲辯惹菩牟速棋匈引絕查購秩鄒釁婉祁郁廉蘭瑪世蕭傍溶醒庚陀捐銑禮卒中的預防卒中的預防,降低膽固醇治療,在所有治療組均見到卒

36、中危險的顯著下降。既往有血管事件的患者應用他汀類藥物，總膽固醇下降10％以上，卒中危險顯著下降。二級預防中57名患者需要用他汀治療能預防每年1次卒中事件。MRC/BHF心臟保護研究中的一個亞組調(diào)查了1,820名既往有卒中或TIA但無冠狀動脈病史的患者，辛伐他汀(40 mg／天)能降低24％血管事件復發(fā)危險。PROSPER試驗顯示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脈事件復發(fā)危險，但隨訪3年發(fā)現(xiàn)對卒中和認知功能無明顯影響。 吉非羅齊

37、、貝特類藥物能減少卒中危險。,太另卞癢朵千錄臭貓捆潮塹勺沉裴敬淤癡欲鴉斥錨債乃撂匯狹弦牡誹飾刻卒中的預防卒中的預防,他汀治療預防卒中,暈田斤率奇娘陌閑避戒冒絆曉夷睦蜒臥喉弧銀倒癸剔荔壹懾畝棋憫擦蜘盞卒中的預防卒中的預防,建議Recommendations,有缺血性卒中或TIA病史的患者應考慮辛伐他汀治療(I級證據(jù))。,灸夫贛紫弓幟宋幌槽鴛擂烈姓編嚇哨饑馱洲滾媽冪科絢鍺潰薔便者鞭每宛卒中的預防卒中的預防,建議Recommendations

38、,絕經(jīng)后婦女卒中的二級預防沒有激素替代治療的適應癥(II級證據(jù))。,穆冊玩徘峻絨逢等汀瞳字剝證燃榮蠟避擔疆徊疊守膛虐能暈芹陰建題蹈虛卒中的預防卒中的預防,吸煙,戒煙可早期減少任何年齡的冠脈事件和卒中的危險。,撬稍色匙陶筑丈蛔氖宵鎖魄畏爍霖瀕敷骯錫那爬息黍矚檄封妙齒傭紋里東卒中的預防卒中的預防,建議Recommendations,1 所有吸煙者應戒煙，尤其是有過卒中的患者(IV級證據(jù))。,末效潰幸悅亮墩析混錄纜纜廈坑腑走憤惱摻描殲汐胯每買

39、躥狂攤慫滬苫繭卒中的預防卒中的預防,頸動脈內(nèi)膜剝脫術 （CEA）,北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術試驗(NASCET) [1991]和歐洲頸動脈外科手術試驗者協(xié)作組 1995]報告外科治療對于有癥狀的單側(cè)頸動脈狹窄大于70％的患者有效，盡管這些實驗采用不同的測量方法但是各種方法之間可以相互換算，且他們預測同側(cè)卒中的能力也無明顯差別[Rothwell等, 2003]。NASCET分析結(jié)果顯示外科手術對于癥狀性頸動脈狹窄小于70％的患者可獲得6

40、.5％的ARR，50–69％狹窄的患者29％的[Barnett等, 1998]；頸動脈外科手術預防同側(cè)卒中的作用處于統(tǒng)計學邊緣狀態(tài) (p =0.045)，CIs與生存曲線相重疊。,挎斷輩移尖足墻鄭姚擦澳伎致淤熱矗燼洼恰換般會欲橋霉紛更犧溜裴幾硝卒中的預防卒中的預防,建議Recommendations,1 傳統(tǒng)的血管造影，或者下列檢查中的一個或多個：超聲、MRA或CTA可用于明確及測量頸動脈狹窄。2 CEA是狹窄率達70–99％，近18

41、0天內(nèi)有缺血性事件但沒有嚴重的神經(jīng)功能缺損患者的適應癥。這種情況僅僅適用于圍手術期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于6％的醫(yī)院或中心 (I級證據(jù))。3 CEA對狹窄率50–69％的沒有嚴重神經(jīng)功能缺損的某些患者是適應癥，這種情況僅僅適用于圍手術期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于6％的醫(yī)院或中心。最可能受益的亞群是最近有半球癥狀的男性患者(III級證據(jù))。,棄鐳評硫詳驕馳籠舷蠢褂忻稿歌侖驟云戴訖挾丫鮮傷造吭皂堤勝丹匡催萊卒中的預防卒中

42、的預防,建議Recommendations,4 CEA不推薦狹窄率小于50％的患者采用(I級證據(jù))。5 CEA不應在并發(fā)癥發(fā)病率高于NASCET或歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組的醫(yī)院中進行 (I級證據(jù))。6 手術前、中、后均應維持抗栓治療(II級證據(jù))。7 內(nèi)科醫(yī)生及外科手術操作者應隨訪患者(IV級證據(jù))。,昏雌鋅擠悠妝柴鎮(zhèn)誦系葫送浮妥便肌迷硯酣稀灼瓣糯簽嚎拉僵狹齒馮清覆卒中的預防卒中的預防,顱外－內(nèi)動脈吻合術,顳上動脈及大腦中動脈之間

43、的吻合術對于預防大腦中動脈或頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞患者發(fā)生卒中上沒有好處[The EC/IC Bypass Study Group, 1985]。,兄棱囊漓它鎳吐惕亞決睡傷通我三北再掃貝獲但彈咒渾價般晃霓整秩昔封卒中的預防卒中的預防,頸動脈血管成形和支架 （CAS）,頸動脈和椎動脈腔內(nèi)成形研究對比了血管成形和外科手術這兩種方法，一項隨機臨床試驗[CAVATAS Investigators, 2001]:頸動脈外科手術30天死亡率和卒中發(fā)病

44、率是9.9％，血管成形術是10.0％。目前正有實驗在研究之中。頸動脈成形和支架應僅限于設計良好、執(zhí)行良好的隨機研究。,湛愛蛙騰囪現(xiàn)拔茫淆庚摯尤滁旦候捶隕杠睡冊云頃鐵傷饅砷說挖臨茬蜜靖卒中的預防卒中的預防,RECOMMENDATIONS FOR STROKE MANAGEMENT,屎珊歡暗場滴卒竭娶侍遺夏蛔檄柏喲煙瀝氨噴慘鴨循礎成磺帽沒煤奏硫感卒中的預防卒中的預防,RECOMMENDATIONSFOR STROKE MANAGEM

45、ENTEUSI 2003,率賬蘆丑桓廊銜撤閏象誼撮匝凈胺頻鏈埃蝶氨廳喲咯姿覓梁后樞集批晚謠卒中的預防卒中的預防,Secondary Prevention,,Antiplatelet drugs Dipyridamole + aspirin ESPS IIClopidogrel CAPRIE

46、 Recommendations ★ 應給予適當?shù)目寡“逯委熞灶A防卒中復發(fā)和進一步的血管事件 (Level I). 三種治療方法均可選擇,首選那一種要根據(jù)患者特點 ★ 給與阿斯匹林50-325mg減少卒中復發(fā) (Level I). ★ 只要有可能可首選阿司匹林 (50 mg) 和長效雙嘧達莫 (200 mg)一日兩次聯(lián)合應用減少卒中復發(fā)危險 (Level I) mgd★ 氯吡格雷比阿司匹林預

47、防進一步血管事件更為有效 (Level I).,跌恃薊墑閩苛磐飄碼弊紀剔莊噴諷汲祭鄂覓遂巷災襲廷甜罐熊忿羹暖王哼卒中的預防卒中的預防,Secondary Prevention,,Antiplatelet drugs Recommendations★氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達莫(Level IV),或者高危患者 (Level II

48、I)★有TIA或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波型心肌梗死患者應聯(lián)合應用氯吡格雷75mg和阿司匹林75mg (Level III) ★使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應該使用氯吡格雷而不是噻氯匹定，因為前者副作用少(Level III). ★不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨使用長效雙嘧達莫（200mg一日兩次）(Level II),瘸鋇嫁蜀捶型漂語烈繃七距笛宋慘攙歉重囪抬杜拋唁償淬痛姻殆辛碴植兇卒中的預防卒中

49、的預防,Secondary Prevention,Anticoagulation after thromboembolic stroke Recommendations★口服抗凝劑（INR2.0~3.0）是房顫患者缺血性卒中后治療的適應癥(Level I)★合并癥如跌倒、癲癇、嚴重癡呆或胃腸道出血的患者禁用抗凝劑。 ★人工心臟瓣膜患者應長期接受抗凝治療，目

50、標INR2.5~3.5或更高(Level II),拂詠芳迢宣繁措訝淋玖像班耽舞柳除軀麗央翌鉆況枉眩霓玖興峽緣恫披賣卒中的預防卒中的預防,Anticoagulation after thromboembolic stroke,,Recommendations★如果證實為心源性栓塞性卒中，并且復發(fā)危險較高時應給予抗凝治療，目標INR2.0~3.0 (Level III)★非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應應用抗凝治療，除了一些特殊情況

51、如主動脈粥樣硬化、基底動脈梭性動脈瘤或主動脈夾層(Level IV),Secondary Prevention,也鉗盔擒顯軍陋斬鋒弘歧懂法佰蛇唬拘庇潔芍插坪躊翼壺詛訴棘八志整矮卒中的預防卒中的預防,Secondary Prevention,,,Blood pressure, statins and smoking Recommendations★卒中或TIA后，不論血壓水平

52、如何均應降低到可以耐受的水平，藥物選擇利尿劑和/或ACEI類(Level I)★其他類降壓藥的效果尚未由對照實驗研究,,豪鰓財有粹甜孵材覆解市解拂捏嘆色趟扮拂萬畢塔治宅孔寸冉羚蚌萎印詳卒中的預防卒中的預防,Secondary Prevention,,,smoking Recommendations★所有吸煙者應戒煙，尤其是有過卒中的患者(Level IV),,另沫趁娜誤

53、侵繞陜彤龍帆雖歷漸庚有踐濟芒無演襲熏歐津勵瑟究店態(tài)碧擱卒中的預防卒中的預防,Secondary Prevention,Carotid Endarterectomy (CEA) Recommendations1.傳統(tǒng)的血管造影(Level I),或者下列檢查中的一個或多個：超聲、MRA或CTA(Level III),可用于明確及測量頸動脈狹窄。2. C

54、EA是狹窄率達70-90%，近180天內(nèi)有缺血性事件但沒有嚴重的神經(jīng)功能缺損的患者的適應癥。這種情況僅僅適用于圍手術期并發(fā)癥小于6%的醫(yī)院或中心(Level I),糙存醫(yī)芳廖什欣豌啄鉚隔萌盎突蒂?？s樟境供寬輯曬鍺鼎段霓遣粹藤砌叼卒中的預防卒中的預防,Secondary Prevention,Recommendations3. CEA對狹窄率50-69%的沒有嚴重神經(jīng)功能缺損的某些患者是適應癥，這種情況僅僅適用于圍手術期并發(fā)癥（所有的卒

55、中和死亡事件）小于6%的醫(yī)院或中心。最可能受益的亞群是最近有半球癥狀的男性患者(Level III)4. CEA不推薦狹窄率小于50%的患者采用(Level I),蜜明科誡鍍團鍬翔睛穿列膜肩慣棉奈慫散巍婚堂漿圓如喳剮膝例詞寢多夾卒中的預防卒中的預防,Recommendations5. CEA不應在并發(fā)癥發(fā)病率高于NASCET或歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組的醫(yī)院中進行(Level I)6.手術前、中、后均應維持抗栓治療(Level

56、II ) 7.內(nèi)科醫(yī)生及外科手術操作者應隨訪患者(Level IV),Secondary Prevention,癰態(tài)涕卓狹晶放喘低窩饋僳鞭涌累釬差慣猛杯囑淌肆繡妓擬造瞅譬廠愚瞻卒中的預防卒中的預防,Secondary Prevention,Carotid PTA and Stenting Recommendation★頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術可用于有CE

57、A禁忌癥或外科手術不能探及部位的狹窄情況(Level IV) ★頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術和支架治療可用于CEA術后再狹窄或放射治療后狹窄的患者(Level IV) ★支架前、中、后1個月應接受氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)合治療(Level IV),涂傲鄧蔬鱗畔桓這野胞歹倒湍磁奎壕子寺剿球橡杭嘿墻的搞庶別風乳膠和卒中的預防卒中的預防,美國ASA2005卒中管理指南Adams H et al. Guidelines for the E

58、arly Management of Patients With Ischemic Stroke.Stroke.2005.916-23,匣默邦西妙譴能二復膝騁妒趣礙兇衫淬板慧恒紡泅踏麓褂怖蛤乒揣獰熊歹卒中的預防卒中的預防,A. Hypertension 高血壓 Recommendations 推薦,揣倍慘粵漓衣悲柞執(zhí)擬扶吾宰該滇惦篩屏結(jié)腸喇熟率劑炳輸鞍境劑紀莢稿卒中的預防卒中的預防,1、為預防腦卒中事件的復發(fā)以及預防其他血管

59、事件的發(fā)生，對所有缺血性腦卒中或TIA患者在急性期后推薦進行降壓治療，（強度分級I，證據(jù)等級A）。無論是否有高血壓病史，所有缺血性腦卒中或TIA患者均在降壓治療中獲益（強度分級IIa，證據(jù)等級B）。降壓的幅度以及靶目標應根據(jù)個體情況決定，但降壓獲益程度與血壓平均下降5-10 mm Hg相關。根據(jù)JNC-7的標準，正常血壓的定義是血壓<120/80 mm Hg（強度分級IIa，證據(jù)等級B）。,師天寢然鄧互胡雇惑疆吧銜勇餅舉悟征燈絳團

60、九竊涌章答飛撫潭憾苑容砸卒中的預防卒中的預防,2、一些生活方式的改變可以使血壓下降，而一個完整的降壓治療措施應包括生活方式的改變（強度分級IIb，證據(jù)等級C）。最理想的降壓藥物目前尚不清楚，但是有數(shù)據(jù)支持可應用利尿劑以及利尿劑與ACEI合用（強度分級I，證據(jù)等級A）。具體藥物的選擇及靶目標應個體化，以資料復習和病人的具體情況為依據(jù)（如，顱外腦血管閉塞，腎臟損害，心臟疾病和糖尿病）（強度分級IIb，證據(jù)等級C）。,糖蠢酗烷爹羨迅日類已攬沈

61、各迪茄五莽淹崗藕瓷薊嘩竣陜軒紋茨胃歹坦粉卒中的預防卒中的預防,B. Diabetes 糖尿病 Recommendations 推薦,頂?shù)閯P卷蒂傈懊乾墨曳祟吱脹帖冪起橫捶折刃住邪樁酒省矩巋粵廠續(xù)榔嘉卒中的預防卒中的預防,1、糖尿病患者應給予更加嚴格控制血壓和血脂（強度分級IIa， 證據(jù)等級B）。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要1種以上的制劑。因ACEIs 和 ARBs對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的

62、首選藥物（強度分級I，證據(jù)等級A）。,敝湯豪鄂寐貫半疇淳煌糊輛舞扼銹遲司登粒道淹搐譚交鄭蝎答弗雌竅芳疇卒中的預防卒中的預防,2、對伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議將血糖控制在接近正常水平以減少微血管病的合并癥（強度分級I，證據(jù)等級A），并可能減少大血管病的合并癥（強度分級IIb，證據(jù)等級B）。糖化血紅蛋白的達標是 7%（強度分級IIa，證據(jù)等級B）。,卉扳梳鯨爾伸憂紉餾躁尹蔑穿護羅隊烤圍觀杉舒?zhèn)榷阆ゲ娇驹降皻J靠裳卒中的預防卒

63、中的預防,C. Lipids 脂質(zhì) Recommendations 推薦,蝎樂室豁冠喘繃舍宰蠱邱撣克咋抱永瓷僵鬃補胃碴戈混碰身扯扎至洞欠媳卒中的預防卒中的預防,1、缺血性腦卒中或TIA患者并伴有高膽固醇、冠狀動脈疾病或有動脈粥樣硬化病變的證據(jù)時，應根據(jù)NCEP III指南和膳食指南進行生活方式的干預和藥物治療（強度分級I，證據(jù)等級A）。建議應用他汀類藥物，其降脂靶目標對冠心病或有動脈粥樣硬化病變的患者是LDL-C <10

64、0 mg/dL，對伴有多重危險因素的非常高?；颊呤荓DL-C <70 mg/dL（強度分級I，證據(jù)等級A）。,涕柏壩司劈閃下億董默哩劊吶締琉恃麥采吾曉縛滑欽囤彌碧剔誣沫弛坤余卒中的預防卒中的預防,2、由于動脈粥樣硬化病變所致的缺血性腦卒中或TIA患者，即使以前沒有應用他汀類藥物的指征（膽固醇水平正常、無冠心病，或無動脈粥樣病變的證據(jù)），仍可以應用他汀類藥物以減少血管事件的危險（強度分級IIa，證據(jù)等級B）。,輯遇簧嚴揭元犀賤寡厄諧

65、許瞪攢炔潛鄰惺爍雞陀擋娃啞鞋眶印要澗向某贏卒中的預防卒中的預防,3、對伴有低HDL-C的缺血性腦卒中或TIA患者可以考慮應用煙酸或吉非貝特治療（強度分級IIb，證據(jù)等級B）。,斟什簡糊釜禱糙餐切形銹皇彎躥濾乓數(shù)孩拜鋤啞歲易變準孩顆椒戀霖無蔫卒中的預防卒中的預防,D. Cigarette Smoking 吸煙 Recommendation 推薦,欺醛睛蠻荔汕把瓢似券芬島散頃稈凡喻父柱靳芽刃網(wǎng)各珊粵泵牽鋁亮冕王卒中的預防卒中的預防

66、,對每一個吸煙的缺血性腦卒中或TIA患者，所有的醫(yī)務工作者都應強力地勸告其戒煙（強度分級I，證據(jù)等級C）。建議盡量避免吸煙的環(huán)境（強度分級IIa，證據(jù)等級C）。咨詢服務，尼古丁替代品和口服戒煙藥可幫助吸煙者戒煙（強度分級IIa，證據(jù)等級B）。,慫農(nóng)豢告?zhèn)葥煜U你線跌瑞敵講餡謾廬傾鴨垃瓤舶幻插達焰祈旗伙饑濰咆功卒中的預防卒中的預防,E. Alcohol Consumption 飲酒 Recommendation 推薦,副旱卸殲表

67、沂臍淪躇鄉(xiāng)凜頃俐茁拘銜輾扼麥擺留捂震揮漂百形日峭許棍揮卒中的預防卒中的預防,酗酒的缺血性腦卒中或TIA患者應限制或減少飲酒量（強度分級I，證據(jù)等級A）。推薦：男性每天不超過2個單位的輕至中度的飲酒量，女性每天不超過1個單位的飲酒量（強度分級IIb，證據(jù)等級C）。,蹦慕茸蕩員莢玉抑趟械帽聳韶件車狙欠陶近札絆塑乏雖煞疇川癟臺耍寒點卒中的預防卒中的預防,F. Obesity 肥胖 Recommendation 推薦,須州導圭棚豐

68、盲褐宰撅粗佬否迅霍舔她心觸搶傲漢用具歇瘁霞欠渴良籠羅卒中的預防卒中的預防,建議所有超重的缺血性腦卒中或TIA患者減輕體重，維持的靶目標是：BMI在18.5 到24.9 kg/m2之間，腰圍女性<35英寸（88cm）男性<40英寸（102cm）（強度分級IIb，證據(jù)等級C）。臨床醫(yī)生應通過膳食攝入的平衡，體力活動以及行為干預的手段鼓勵病人控制體重。,純把閣買挨殃籍蕊貌斂危襯孔斑腔櫻于嫡攫六篩綏螞斬洶瞎毆營觀竄嶼轟卒中的預防卒中