胸外科圍術期專家共識

1、胸外科圍手術期肺保護的專家共識,瑞金醫(yī)院陳中元2011-07-02,前 言,我國普胸外科手術每年約20萬例圍術期肺部并發(fā)癥是胸外科手術風險的重要組成部分之一，嚴重影響手術患者順利康復。對圍手術期肺損傷的預防和治療非常重要。,中華外科雜志 2009;47(1):10-4,共識背景,由中國醫(yī)師協會胸外科分會組織2009年2月28日寧波北京友誼醫(yī)院，北京協和醫(yī)院，北京301醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，武漢協和醫(yī)院，重慶大坪醫(yī)院, 湖南湘

2、雅二院，廣東省人民醫(yī)院，四川華西醫(yī)院等醫(yī)院胸外科主任圍術期肺保護專題討論，初步共識 8月精簡版發(fā)表于《中華胸心血管外科雜志》 全文發(fā)表在《中華外科雜志》2009-9 47卷18期,肺保護的定義,肺保護（廣義） 各種原因引起肺損傷的預防和治療，以維護患者正常肺功能。肺保護（狹義） 肺或心肺移植時對供體肺臟的保護、維護，使之在受體上發(fā)揮正常功能。,目 錄,圍手術期常見肺部并發(fā)癥術后肺部并發(fā)癥的危險因素圍

3、手術期肺保護的策略與措施術前評估 術前準備 麻醉選擇術中管理 術后處理,圍手術期常見的肺部并發(fā)癥,肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎慢性肺疾患加重等,圍手術期肺部并發(fā)癥發(fā)病率高（上腹部手術）,Respir Med. 1996;90(1):25-33,肺部并發(fā)癥,肺炎占16%,支氣管炎占15%,肺栓塞占1%,其它并發(fā)癥,,,肺不張占1.7%,支氣管痙攣占1%,目 錄,圍手術期常見肺部并

4、發(fā)癥術后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術期肺保護的策略與措施術前評估 術前準備 麻醉選擇術中管理 術后處理,危險因素,患者相關的危險因素：吸煙、總體健康狀況不良、基礎肺部疾病(COPD 、哮喘)、年齡、肥胖、 長期臥床…,手術相關的危險因素：手術部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術操作、手術持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-

5、44.,,,術后肺部并發(fā)癥的危險因素,患者相關因素：吸 煙,吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對危險為1.4-4.3即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率,肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%),RR=3.4,Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.,冠脈旁路手術患者,患者相關因素：總體健康狀況,ASA分級：美國麻醉醫(yī)師協會對總體健康評估分級，

6、 預測術后風險ASA分級越高，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險越大,Miller RD. Anestheais. 5th edition.,ASA病情估計分級,總體健康狀況：ASA分級,肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%),6301例外科手術患者,,Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22,RR=1.7,患者相關因素：基礎疾病COPD,COPD并非手術的絕對

7、禁忌，但患者術后肺部并發(fā)癥增加2.7-4.7倍。對于癥狀、氣流受限、運動耐量等未得到有效改善的COPD患者，應在術前給予積極治療。如果COPD急性加重，應延期手術COPD的術前治療方案與非手術患者相同,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,患者相關因素：哮喘,早期研究顯示：哮喘患者術后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者（24% vs 14%）1,1Gold MI, et al.

8、 Anesth Analg 1963;42:238-93..2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.,術前患者應無喘息，呼吸峰值流量高于80％預計值或個人最佳值,,呼吸道病變與支氣管痙攣有密切關系。呼吸道存在病變,諸如慢性阻塞性肺疾病等,迷走神經張力增高，氣道平滑肌發(fā)生痙攣的風險也隨之增加。 1有COPD和哮喘史的病人在全麻手術中易發(fā)支氣管痙攣，6.4%的哮喘病人在氣管插管時

9、哮喘發(fā)作，美國麻醉醫(yī)師協會呼吸系統(tǒng)索賠案中2%與支氣管痙攣有關，其中70%死亡. 2,1《圍手術麻醉期支氣管痙攣的防治》 王德勇 J Clin Anesthesiol,December 2007,Vol.23,No.12,2《圍麻醉期支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的預防處理》查靈芝 丁凱原 中華現代外科學雜志 2007年第4卷第6期,在全麻術后大部分病人會出現氣道阻力增加及不同程度支氣管痙攣，影響恢復及預后。,患者相關因素：年 齡,老年人

10、肺實質特點：纖維結締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導致肺的順應性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。有3個研究提示，年齡70歲以上的胸部或腹部手術患者術后肺部并發(fā)癥的RR為0.9-1.9。,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,分層分析顯示更多與伴隨疾病有關；不因單純年齡拒絕手術。,患者相關因素：肥 胖,肥胖患者胸廓特點： ●胸椎后凸、腰椎前凸、腹內脂肪多

11、 膈肌抬高、胸廓 及其活動度減小 低氧血癥和高碳酸血癥 嚴重者出現呼吸睡眠暫停綜合征。 ●仰臥位時肺順應性降低加重，通氣/血流比例失調。盡管肥胖常被認為會增加肺部并發(fā)癥的危險，但大多數研究未發(fā)現兩者間的內在聯系（RR:0.8-1.7）,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,肥胖并非術后肺部并發(fā)癥的顯著危險因素!,,,,患者相關因素：長

12、期臥床,上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化： ●減弱了對吸入氣體的加溫濕化 ●氣道免疫功能減退 ●感覺遲鈍，使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留,長期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變,危險因素,患者相關的危險因素：吸煙、總體健康狀況不良、基礎肺部疾病(COPD 、哮喘)、年齡、肥胖、 長期臥床…,手術相關的危險因素：手術部位、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術操作、手

13、術持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,,,術后肺部并發(fā)癥的危險因素,手術：部 位,手術部位與術后肺部感染：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（顧性隊列研究結果1）胸部和上腹部手術是最主要的手術相關危險因素2,1中國抗感染化療雜志 2002;2(2):74-7.,,,肺炎的發(fā)生率(%),2 Garibaldi RA, et al. Am J Med.

14、1981;70:677-80.,手術：手術操作,開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右)，同時肺循環(huán)阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術致胸壁軟化、膈神經損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊等限制呼吸運動幅度，影響患者的通氣功能，誘發(fā)支氣管痙攣,圍術期液體治療. 世界圖書出版公司. 2008:144--8.,手術：持續(xù)時間,術中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內氣體的交換。

15、手術時間超過3h，肺部并發(fā)癥的風險顯著增加(RR=3.6) 。,N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,中華麻醉學雜志 1994;14(1):23-6.,麻醉：類 型,全麻對肺功能的影響大,麻醉：全麻對肺功能的影響,氣管插管可破壞呼吸屏障機械通氣令胸腔內負壓消失，肺不張，生理無效腔和分流增加機械通氣不當→肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發(fā)支氣管痙攣麻醉藥物可抑制呼吸功能，肺血管收縮，影響循環(huán),體

16、液平衡,液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導致彌散障礙、缺氧。液體入量過少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。,圍術期液體治療. 世界圖書出版公司. 2008:144--8.臨床軍醫(yī)雜志 2005;33:499-501,鎮(zhèn)痛不當,鎮(zhèn)痛不完善： 疼痛影響患者睡眠休息，導致疲勞和體力下降 疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張鎮(zhèn)痛過度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸

17、,圍手術期肺保護的目標,目標： 維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術階段，保護手術成果策略： 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后。,目 錄,圍手術期常見肺部并發(fā)癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發(fā)癥 術后肺部并發(fā)癥的危險因素 圍手術期肺保護的策略與措施術前評估 術前準備 麻醉選擇術中管理 術后處理,術前評估,認真詢問病史 注意點：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾

18、病誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細體格檢查 體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術前肺功能評估 手術風險、手術范圍評估,高危病人的肺功能狀態(tài),各種肺切除術的肺功能檢測最低標準,當代麻醉學 2002:569-80.,實驗室檢查評估,血常規(guī)檢查： 血紅蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白細胞計數及分類可反映有無感染血尿素氮： 尿素氮

19、≥21mg/dLl，肺部并發(fā)癥的風險增加血清白蛋白： 低水平血清白蛋白是術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預測因素（低于35g/L）,輔助檢查評估,心電圖： 心肌缺血和心臟擴大者，對麻醉藥的耐受性差血氣分析： 存在嚴重肺部疾病時，血氣分析十分必要。PaCO2＞45 mmHg 時，術后肺部并發(fā)癥明顯增加,目 錄,圍手術期常見肺部并發(fā)癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發(fā)癥 術后肺部并發(fā)癥的危險因素 圍手術期肺保護的

20、策略與措施術前評估 術前準備 麻醉選擇術中管理 術后處理,常規(guī)準備,戒煙 術前至少應禁煙2周呼吸鍛煉 進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。 營養(yǎng)支持 糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質失衡其他 綜合治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術,呼吸道準備：清潔呼吸道,呼吸道清潔藥物霧化吸入濕化氣道體位引流胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿,呼吸道準備：解除氣道痙攣,術前應用支氣管擴張劑，可顯著改善肺功能，改善血氧飽和

21、度，可顯著降低降低肺阻力，改善肺順應性，預防支氣管痙攣發(fā)生。（霧化吸入）臨床常用的支氣管擴張劑包括： 1. 抗膽堿能藥物：異丙托溴銨（愛全樂） 2.β2-受體激動劑：沙丁胺醇、間羥舒喘寧等 3. 抗膽堿能藥物和β2-受體激動劑合劑（可必特） 4.茶堿類藥物,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589,術前霧化吸入愛全樂®對全麻病人呼吸

22、力學的影響,與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05,生理鹽水組（n=22） 異丙托溴銨組（n=27）,術前霧化吸入愛全樂®對全麻病人呼吸力學的影響,生理鹽水組（n=22) 異丙托溴銨組（n=27）,與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589,控制感染

23、,急性上呼吸道感染者應在治療好轉后施行手術大量痰液者應于痰液減少后2周再行手術慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術前3天應用抗生素合理應用抗生素治療是關鍵：痰培養(yǎng),目 錄,圍手術期常見肺部并發(fā)癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發(fā)癥 術后肺部并發(fā)癥的危險因素 圍手術期肺保護的策略與措施術前評估 術前準備 麻醉選擇術中管理 術后處理,麻醉選擇,理想的麻醉方法和藥物選擇原則：呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好

24、手術不良反射阻斷滿意術后蘇醒恢復快并發(fā)癥少麻醉選擇應結合患者的具體情況而定,目 錄,圍手術期常見肺部并發(fā)癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發(fā)癥 術后肺部并發(fā)癥的危險因素 圍手術期肺保護的策略與措施術前評估 術前準備 麻醉選擇術中管理 術后處理,術中管理,縮短麻醉和手術時間手術操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護循環(huán)穩(wěn)定 規(guī)范術中輸液其他： 處理骨折應輕柔，以免脂肪栓塞 手術

25、當天進手術室前霧化吸入抗膽堿能支擴劑，可降低肺阻力，降低術中支氣管痙攣的發(fā)生風險,吳琨，李成輝，賈乃光.麻醉中吸入溴化異丙托品對胸肺順應性及氣道壓力的影響.中日友好醫(yī)院學報.2004;18(1):25-27,術中霧化吸入愛全樂®對全麻病人呼吸力學的影響,與基礎值比較，*P<0.05；與對照組比較，ΔP<0.05,*Δ,*Δ,*Δ,*Δ,*Δ,生理鹽水組（n=20） 異丙托溴銨組（n=20）,吳琨，李成輝，賈乃光.

26、麻醉中吸入溴化異丙托品對胸肺順應性及氣道壓力的影響.中日友好醫(yī)院學報.2004;18(1):25-27,術中霧化吸入愛全樂®對全麻病人呼吸力學的影響,*Δ,*Δ,*Δ,*Δ,*Δ,與基礎值比較，*P<0.05；與對照組比較，ΔP<0.05,生理鹽水組（n=22） 異丙托溴銨組（n=27）,手術操作微創(chuàng)化,麻醉插管應盡量做到無創(chuàng)插管肺部手術微創(chuàng)化：避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織術中應嚴密止血確保胸廓完整性

27、保護喉返神經和聲門完整性保護膈神經和膈肌完整性,目 錄,圍手術期常見肺部并發(fā)癥相關的多種危險因素圍手術期常見肺部并發(fā)癥 術后肺部并發(fā)癥的危險因素 圍手術期肺保護的策略與措施術前評估 術前準備 麻醉選擇術中管理 術后處理,術后處理,保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛 合理應用有效抗生素及時發(fā)現和處理外科相關并發(fā)癥：張力性氣胸等其他：術后COPD鼻導管吸氧流量＜3 L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時拔

28、除胃管,術后處理：保持呼吸道通暢,強力祛痰盡早開始霧化吸入 抗膽堿能支擴劑（愛全樂）：解除支氣管痙攣，擴張氣道，利于痰液排出；解除水腫，預防肺炎、肺不張等并發(fā)癥。激勵式肺量測定法 預防粘液栓、防止術后肺不張主要手段鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁，體位引流,國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊 2003;23(2):76-8.,愛全樂在圍手術期的應用,,對于存在高危因素（如：老慢支、肺氣腫、COPD、哮喘吸煙史、高齡、氣道高反應等），應強調

29、圍術期應用霧化吸入愛全樂，解除支氣管痙攣。術前三天，一支（500ug）/次 四次/天 手術當天進手術室前，手術進行中，術后回到病房 ，各一支（500ug） 術后七天或更長，一支（500ug）/次 四次/天,霧化吸入愛全樂®(異丙托溴銨)快速有效改善患者肺功能,Combivent Inhalation Solution Study Group. Chest 1997;112;1514-21.,吸入治療15分鐘，

30、肺功能即有顯著改善，1-2小時可達峰值,作用持續(xù)長達6小時,首劑治療即顯著起效，且治療4周仍有效改善患者動脈血氣,Martin RJ, Bucher Bartelson BL, Smith P, et al. Chest. 1999;115:1338-45.,霧化吸入愛全樂®顯著改善COPD患者動脈血氣,圍術期霧化吸入愛全樂®，可預防手術后肺部并發(fā)癥,愛全樂®（n＝86例）對照組（n＝52例）,賀敏霞，袁

31、菊英.中國現代臨床醫(yī)學，2005；4（1）：94－95.,500ug,愛全樂®在全麻手術圍手術期的應用經驗,3:術前3天, 1－2支/次 一天四次1:術中（手術當日進手術室前、手術進行中、術后回到病房） 每次1－2支7:術后7天或更長霧化吸入 1－2支/次 一天四次,愛全樂®霧化吸入溶液,【用法用量】：劑量：劑量應按病人個體需要做適量調節(jié)；在治療過程中病人應該在醫(yī)療監(jiān)護之下。除非另有醫(yī)師處方，

32、以下為推薦劑量：成人（包括老人）和 12歲以上的青少年：每天3-4次，每次1個單劑量小瓶。愛全樂可與吸入性ß2受體激動劑聯合使用。愛全樂霧化吸入液可使用市面上一般的霧化吸入器。在有墻式給氧設施情況下，吸入液最好以每分鐘6-8升的流速給予愛全樂霧化吸入液可以和祛痰劑沐舒坦共同吸入使用12歲以下兒童可減半使用或使用250ug/支劑型，遵醫(yī)囑【規(guī)格】：500ug/支*10支/盒【價格】：5.13/支,快速康復外科,快

33、速康復外科( fast track surgery)是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后的康復，是一系列有效措施的組合而產生的的協同結果。,BMJ 2001;322 (7284):473-6.,普胸外科手術損傷大,胸內器官切除與解剖重建及修復過程,各種手術合并癥 1.胸科手術特殊合并癥 2.全身合并癥 3.肺部合并癥,病人強烈應激反應,胸內器官功能改變（肺、食管）,全身性生