重癥監(jiān)護(hù)病房

1、,重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU),教學(xué)目標(biāo)1、掌握ICU的概念、ICU病人的來源、ICU收治對象、ICU非適應(yīng)癥、ICU的護(hù)理工作流程、監(jiān)測常規(guī)及內(nèi)容、護(hù)理要點(diǎn)和需掌握的特殊技術(shù)。2、熟悉ICU護(hù)士的要求、ICU的特殊問題、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防控制措施。,定義,是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系，它集中必要的儀器和設(shè)備，集中多科專家及經(jīng)過專門訓(xùn)練的護(hù)士，對各科急危重癥病人集中

2、加強(qiáng)治療和護(hù)理。,發(fā)展史,ICU的思想源于 現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的創(chuàng) 始人南丁格爾,www.themegallery.com,鐵肺—重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試,判斷ICU水平，存在三個(gè)必備條件1.監(jiān)護(hù)治療的現(xiàn)代化程度-設(shè)備2.醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水準(zhǔn)-專業(yè)化3.科學(xué)管理-結(jié)果評價(jià),理想的布局與設(shè)置,ICU布局圖,規(guī)模,1.床位數(shù): 綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床 位的1%~2%，以8~12張床位為宜。,2.監(jiān)護(hù)站設(shè)置,室

3、溫要求保持在20~22度，濕度50~60%,3.人員編制綜合性ICU醫(yī)生與床位的比例:1.5~2:1， 護(hù)士與床位的比例:3~4:1 其他人員:物理治療師、感染控制師、放射檢查人員、心理治療師/社會(huì)工作者、勤雜保潔員等。,4.裝備：床邊監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、除顫器、臨時(shí)起搏器、輸液泵、急救車、血?dú)鈨x、床邊B超、床邊X線機(jī)、 IABP 、血液凈化等,心電圖機(jī),便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀,呼吸機(jī),

4、除顫器,自體—2000型血液回收系統(tǒng),新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”,制氧機(jī),血氧飽和儀,ICU的基本功能,心肺復(fù)蘇呼吸道管理和氧療有創(chuàng)/無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測臟器功能維護(hù)全腸道外靜脈營養(yǎng)各種監(jiān)測技術(shù)和操作技術(shù)重病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命支持的能力,,（一）收治收治程序： 病人所在科申請－ICU醫(yī)師會(huì)診－轉(zhuǎn)入－常規(guī)下病危通知。（二）治療原則 ： 解決威脅病人生命的主要問題，全身

5、器官功能的監(jiān)測與支持。,一、ICU的收容與治療,ICU收治范圍,主要來之三條渠道：出事現(xiàn)場轉(zhuǎn)送到醫(yī)院的危重病人；急診就診的危重病人；各科住院的危重病人。,,收治對象凡是各專科危重病人，發(fā)生呼吸、循環(huán)等重要器官急性功能障礙或功能衰竭，隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)或存在潛在生命危險(xiǎn)，需要給予生命支持，經(jīng)搶救有望好轉(zhuǎn)或治愈者，均應(yīng)收治。,ICU 病人來源,不適宜的收治對象,急性傳染病病人明確為腦死亡的病人無急性惡化的慢性病病人惡性腫瘤晚期

6、病人精神病病人及自然死亡過程中的老齡人其他救治無望或因某種原因放棄治療的病人,,轉(zhuǎn)出指標(biāo)重要臟器功能恢復(fù)；各種危重癥象得到控制大于24小時(shí)以上；無救治希望的；家屬放棄治療。,ICU醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,機(jī)體抵抗力低下、高齡病人和嬰兒、解入性診療操作、抗菌藥物的不合理使用、空氣、醫(yī)護(hù)人員手及物體表面被污染、血、血制品、藥品污染、醫(yī)用器材被污染等。,危重癥患者易感染的部位,在ICU的危重癥患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管內(nèi)

7、、血液內(nèi)、創(chuàng)口及創(chuàng)內(nèi)引流、腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)、其他（眼、耳、口腔、皮膚、會(huì)陰部）等,院內(nèi)感染的控制,1.衣物的更換；2.嚴(yán)格洗手制度,免洗擦手液；3.無菌操作；4.有呼吸道或其他傳染病時(shí)應(yīng)避免接觸病人，定期做口、咽細(xì)菌培養(yǎng)；5.專用物品(包括病房物品及病床物品)；6.嚴(yán)禁在病房內(nèi)飲食；病室內(nèi)禁止養(yǎng)花。8.建立院內(nèi)感染資料庫(NNIS),預(yù)防控制措施,原則 切斷感染鏈、保護(hù)易感人群、保護(hù)人體正常免疫功能和微生態(tài)平衡是預(yù)防

8、ICU醫(yī)院感染的原則。,對 策,內(nèi)源性感染1.避免擾亂和破壞病人的正常防御機(jī)制2.合理使用抗菌素3.檢查、治療病人的潛伏病灶4.隔離有特殊感染的病人,,外源性感染1.建筑設(shè)計(jì)與布局(負(fù)壓房間)2.病人管理3.消毒4.感染監(jiān)測,ICU護(hù)理理念,讓患者獲得全身心的照顧、保護(hù)患者尊嚴(yán)、遵循預(yù)防護(hù)理及危機(jī)處理,ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),有效獲取知識的能力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,敏銳精細(xì)的觀察力,非語言交流能力,扎實(shí)的

9、操作動(dòng)手能力,ICU中需掌握的特殊護(hù)理技術(shù),建立各種靜脈管道的技術(shù)（如中心靜脈通道和swan-ganz導(dǎo)管插入技術(shù)等）機(jī)械通氣的應(yīng)用急救或搶救技術(shù)（窒息、惡性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)、心、腦、肺復(fù)蘇技術(shù)等）急診心臟起搏器的安置和輔助循環(huán)技術(shù),ICU監(jiān)測常規(guī),有創(chuàng)監(jiān)測: ABP監(jiān)測 PAP（肺動(dòng)脈壓） CVP(中心靜脈壓) CO（心排量）ICP（顱內(nèi)）腹內(nèi)壓監(jiān)測 靜脈通道（淺、深靜脈，必須一路是置管的） 無創(chuàng)監(jiān)測:

10、 心電監(jiān)護(hù) CO（心排量） R監(jiān)測 T監(jiān)測 SpO2監(jiān)測 神志、瞳孔 出入量監(jiān)測 常規(guī)血、尿、大便 生化監(jiān)測（包括血糖、尿常規(guī)）,監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級,（一）一級監(jiān)測 指兩個(gè)以上臟器功能障礙者，病情重、病死率高。內(nèi)容：常規(guī)（ECG/T/P/R，尿量，出入量）；受損臟器功能監(jiān)；其他臟器功能監(jiān)測。（二）二級監(jiān)測 指一個(gè)臟器功能障礙者

11、。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測；受損臟器功能監(jiān)。（三）三級監(jiān)測 指生命體征平穩(wěn)，已脫離危險(xiǎn)者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測。,第三節(jié) 監(jiān)測技術(shù),一、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,監(jiān)測技術(shù)是ICU 護(hù)士一定要掌握的基本技能 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 心電圖監(jiān)測 呼吸功能監(jiān)測 體溫監(jiān)測腦功能監(jiān)測 腎功能監(jiān)測 動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測,一、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測了分為有創(chuàng)傷和無創(chuàng)傷兩大類。,一、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測

12、中心靜脈壓監(jiān)測肺動(dòng)脈壓監(jiān)測心排出量監(jiān)測,,,Swan-Ganz導(dǎo)管頂端帶氣囊的漂浮導(dǎo)管采用血流導(dǎo)向經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈 右心系統(tǒng) 肺動(dòng)脈,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,,,,Swan-Ganz導(dǎo)管,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測,導(dǎo)管進(jìn)入右心房，顯示右心房波形,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(A),右心房（RAP）,正常值： 0～6mmHg反映：靜脈血容量、上下腔靜脈及右房壓力和右心室充盈壓變化意義：－升高

13、右心衰、心臟壓塞、肺動(dòng)脈高壓、 三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。－降低 血容量不足,導(dǎo)管進(jìn)入右心室，收縮壓增高,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測（B）,右心室（RVP）,正常值： 15~25/0～6mmHg反映：SBP-右室前負(fù)荷 DBP-右室充盈壓意義：－SBP升高 肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄。－DBP升高 右心衰、心臟壓塞,導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈，舒張壓上升，收縮壓基本不變,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(C),肺動(dòng)脈壓（PAP

14、）,正常值： 15~30/6～12mmHg反映：右室收縮期壓力（肺小A和毛細(xì)血管流量和梗阻）意義：－升高 肺動(dòng)脈高壓、左心衰－降低 肺動(dòng)脈瓣狹窄,肺動(dòng)脈嵌頓，出現(xiàn)PAWP波形,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(D),肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）,正常值： 6～12mmHg反映： 左室舒張功能意義：－升高 左心衰、二尖瓣狹窄、血容量過多－降低 血容量不足,心排出量測定(cardiac output),CO: 單位時(shí)間

15、心臟射血量,反映心泵功能。正常值：靜息時(shí)4~6L/min反映：左心功能意義： 升高－血容量過多 降低－血容量減少、心肌收縮力減弱,由食道置入，通過超聲及多普勒技術(shù)測量主動(dòng)脈的血流量，心率，每搏輸出量。,心排出量測定(cardiac output),,,心電圖監(jiān)測,（三） 監(jiān)測方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 重癥監(jiān)護(hù)房內(nèi)，常配心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng),,心電監(jiān)護(hù),描記心電圖顯示心電圖動(dòng)態(tài)變化持續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)控,心電監(jiān)護(hù)的意義,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷心

16、律失常，評價(jià)抗心律失常藥物療效；評價(jià)洋地黃藥物療效和不良反應(yīng)；監(jiān)測心肌缺血；判斷電解質(zhì)紊亂；估計(jì)心臟起搏器功能,,2.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)儀 可隨身攜帶的小型心電圖磁帶記錄儀，通過胸部皮膚電極可24小時(shí)記錄心電圖波形，動(dòng)態(tài)觀察心臟不同負(fù)荷狀態(tài)下的心電圖變化3.遙控心電圖監(jiān)測儀,三、呼吸功能監(jiān)測,（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察 呼吸運(yùn)動(dòng)主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活動(dòng)，引起胸廓的擴(kuò)大或縮小完成的。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，有節(jié)律地進(jìn)

17、行這呼氣與吸氣動(dòng)作。 病理情況下，呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律均可發(fā)生改變。,呼吸頻率 正常成人呼吸頻率在10～18次/分。年齡越小，呼吸頻率越快。 呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙。,四、體溫監(jiān)測,1.正常體溫口腔溫度為 36.3～37.2℃腋窩溫度為 36～37℃直腸溫度為 36.5～37.5℃晝夜可有波動(dòng)，但不超過1℃,2.測量部位（1）直腸溫度（2）食道溫度（3）鼻咽溫度（4）耳膜溫度

18、（5）口腔和腋下溫度（6）皮膚與中心溫度差,體溫計(jì),溫度探頭,食道下端的溫度接近中樞溫度。該探頭可探知呼吸、心跳聲音，并準(zhǔn)確測量中樞溫度。,,,3.臨床意義正常情況下，監(jiān)測中心溫度和平均皮膚溫度差應(yīng)小于2℃.當(dāng)病人處于嚴(yán)重休克時(shí)，溫差會(huì)增大；經(jīng)采取有效措施治療后，溫差減小。提示病情好轉(zhuǎn)。,4.發(fā)熱程度分類（口腔溫度）低熱： 37.4～38℃中等高熱 38～39℃高熱 39～40℃高熱持續(xù)期的熱型

19、有：稽留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱和不規(guī)則熱超高熱 40℃以上,五、腦功能的監(jiān)測,（一）顱內(nèi)壓監(jiān)測正常成人平臥時(shí)的顱內(nèi)壓為10～15mmHg（1.33～2kPa）顱內(nèi)壓15～20 15mmHg （2～2.7kPa）為輕度增高，20 ～40mmHg（2.7～5.3kPa）為中度增高，＞40mmHg（＞5.3kPa）為重度增高,,適應(yīng)證（1）進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高的病人（2）顱內(nèi)手術(shù)后，顱骨骨瓣復(fù)位不當(dāng)或包扎不緊、顱腦手術(shù)后均可

20、出現(xiàn)不同程度的腦水腫（3）使用機(jī)械通氣呼氣末正壓的病人,（二）腦電圖監(jiān)測（三）腦血流圖監(jiān)測1.腦電阻2.Doppler血流測定,六、腎功能監(jiān)測,（一） 尿量尿量變化是腎功能該彼岸的最直接的指標(biāo)。當(dāng)每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。當(dāng)24小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿，表示有一定程度腎功能損害；24小時(shí)尿量少于100ml為尿閉，是腎衰竭的基礎(chǔ)判斷指標(biāo),,（二）腎濃縮-稀釋功能正常值

21、 晝尿量與夜間尿量之比為（3～4）：1夜間12小時(shí)尿量應(yīng)少于750；最高的一次尿比重應(yīng)在1.020以上；最高尿比重與最低比重差應(yīng)大于0.009,,2.臨床意義夜尿超過750ml常為腎功能不全的早期表現(xiàn)。晝間各分尿量接近，最高尿比重低于1.018，則表示腎濃縮功能不全。當(dāng)腎功能損傷嚴(yán)重時(shí)，尿比重可固定在1.10左右，見于慢性腎炎、原發(fā)性高血壓、腎動(dòng)脈粥樣硬化等的晚期,,（三） 血尿素氮正常值2.9 ～ 6.4mmol/L（8～

22、20mg/dl）臨床意義增高見于：腎臟本身的疾?。荒I前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無尿時(shí)；體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病,（四）血肌酐正常值 83～177?mol/L（1 ～2mg/dl）臨床意義 血清肌酐濃度升高反映腎小球?yàn)V過功能減退,,（五）尿/血滲透壓比值正常值 尿滲透壓600 ～1000mOsm/L，血滲透壓280 ～300mOsm/L，尿血滲透壓比值為2.50±0.8臨床意義反映腎小官濃縮功能的指標(biāo)

23、,七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測,（一）血液氣體監(jiān)測參數(shù)的正常值及意義1.血液酸堿度（ph）（1）正常值7.35～7.45（2）臨床意義小于7.35為失代償性酸中毒或酸血癥大于7.45為失代償性堿中毒或堿血癥,,2.PaCO2：動(dòng)脈血中的二氧化碳分壓，是指物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。 （1）正常值： （2）臨床意義： ①判斷肺泡通氣量 ②判斷呼吸性酸堿失衡③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失

24、衡,,3.PO2：（動(dòng)脈血氧分壓）：是指物理溶解于動(dòng)脈血中氧產(chǎn)生的張力。（1）正常值： （2）臨床意義： ①衡量有無缺氧及缺氧的程度： ②診斷呼吸衰竭： ③診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)：,4. SaO2(SAT)：動(dòng)脈血中的氧飽合度  （1）正常值：96—100% （2）臨床意義：SaO2與Hb的多少無關(guān)，而與SaO2高低、Hb與氧的親合力有關(guān)。Sa

25、O2越高，PaO2愈高。二者并非直線關(guān)系，呈“S”型曲線關(guān)系，即所謂HbO2解離曲線。,7.標(biāo)準(zhǔn)HCO3（SB） 取全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PCO2為40mmHg，T37℃，HbO2100%飽合）測得動(dòng)脈血中HCO3ˉ的含量為標(biāo)準(zhǔn)HCO3ˉ ：。 （1）正常值：25±3mmol/L （2）臨床意義：由于排除了呼吸因素的影響，所在SB↑為代謝性堿中毒，SB↓為代謝性酸中毒。,6. 實(shí)際HCO3-（ AB ）

26、 （1）正常值：25±3mmol/L （2）臨床意義：AB受代謝和呼吸因素的雙重影響。AB↓：代酸或呼堿代償；AB↑：代堿或呼酸代償；AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB正常，應(yīng)具體分析。,8.堿剩余（BE）在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（條件同SB）將每升動(dòng)脈血的PH滴定到7.40時(shí)所用的酸或堿的mmol數(shù)。若滴定所需要的是酸，說明血中為堿性，BE為正值；若滴定所需要的是堿，說明血內(nèi)是酸性的，BE為負(fù)值。 （1