進食障礙 睡眠障礙 慢性疼痛

1、進食障礙Eating Disorders,神經性厭食,Richard Morton（1694）是第一位從醫(yī)學上描述神經性厭食的學者，他描述了一位18歲少女：“她象一尊僅覆蓋著皮膚的骨架，，將身體掩蓋在寬大的外衣之中”；稱之為“由悲哀和焦慮所造成的神經萎縮 ”名稱混亂：疑病性精神錯亂、癔癥性厭食等法國現(xiàn)在稱為“精神性厭食”德國：“消瘦成癮”或“病理性消瘦”,流行病學：流行病學：女性神經性厭食癥的終生患病率大約為0.5–1.0%

2、，90%以上的患病者是女性。在世界范圍內，這一障礙最常見于美國、加拿大、歐洲、澳大利亞、日本、新西蘭和南非。疾病的發(fā)生有兩個高峰，一個高峰出現(xiàn)在青春早期（年齡12–15歲），另一個高峰在青春晚期和成年早期（年齡17-21歲）；平均發(fā)病年齡約17歲，在青春期前或40歲以后很少出現(xiàn)。有關的生活事件，如移民，常常發(fā)生于神經性厭食癥首次發(fā)作之前。,神經性厭食,病因1.生物學因素 遺傳因素 原發(fā)性下視丘功能異常理論 2.

3、人格因素 精神動力學理論認為其實神經性厭食癥患者是在為爭取自重和自我認同而掙扎,3.認知學習因素 由于個體對其形體和體重過度夸大所致4.社會文化因素 《格調》中有這樣一段描述：“今天，肥胖是中下階層的標志。與中上層階級和中產階級相比，中下階層的肥胖者是前者的4倍。我們確信在這個國家存在一種精英外貌：它要求女人要瘦?！?。,神經性厭食臨床表現(xiàn)： 怕胖—核心癥狀 減少攝入； 體重減輕常

4、伴隨總的食物攝入量減少，也包排斥高能量食物，以致極端限制飲食。 加速代謝； 病人通過清除（用自我誘發(fā)嘔吐或濫用瀉藥、利尿劑）或過度鍛煉減輕體重。,臨床特點,1.好發(fā)于女性,12-18歲多見，30歲以后發(fā)病罕見。2.約1/3患者起病前有輕度肥胖。3.半數(shù)起病前有社會心理因素。4.故意節(jié)制食量為必備癥狀。5.體重減輕，嚴重可達消瘦程度。6.極度擔心發(fā)胖，采取種種方法減輕體重。7.有體象障礙?；颊邔ι眢w

5、的某些部位特別關注，預示對體型的不滿。,8.有性功能及性發(fā)育障礙。9.嚴重者伴營養(yǎng)不良，毛發(fā)呈脫發(fā)樣或干枯，皮膚無柔軟感、灰暗、冰涼、浮腫，背部和四肢有胎毛，低血壓、低體溫、心動過緩，甚至水電解質和酸堿平衡紊亂。10.可伴強迫癥狀及抑郁情緒。11.拒絕承認有病，不愿配合診治，就診原因常為閉經等繼發(fā)癥狀。12.多數(shù)患者社會生活功能基本正常。13.病死率達10%。,神經性厭食實驗室檢查： 實驗室檢查的異常，多器官系統(tǒng)受營養(yǎng)不

6、良影響： 血尿素氮升高表示同時存在脫水； 如果誘發(fā)嘔吐是臨床特征的一部分，則可引 起代謝性堿中毒； 血漿碳酸鹽升高； 低血氯、低血鉀； 瀉藥可引起代謝性酸中毒和大便潛血陽性； 常見神經內分泌異常。,神經性厭食診斷標準： DSM-Ⅳ關于神經性厭食癥的診斷標準 A．拒絕保持與自己年齡及身高相適應的最低或較重的正常體重(例如，設法減輕體重至應有體重的85％以下；在生長

7、發(fā)育階段不保持應該達到的體重，以致低于應有體重的85％以下 )。 B．即使已在應有體重以下，仍強烈地害怕體重增加。,神經性厭食診斷標準： DSM-Ⅳ關于神經性厭食癥的診斷標準 C．患者對自己體重或體型的看法有問題，過分夸大自己對體重或體型的評價，或者否認目前體重過低的嚴重性。D．如是已有月經的女性，出現(xiàn)停經，也即至少已停止月經3個連續(xù)周期(如果月經靠應用性激素，如雄激素，來維持的，也可視為停經)。,,神經性厭食診斷標準：

8、 分型 局限型： 在神經性厭食癥發(fā)作期，患者沒有定期暴食或采取清除行為（如自我誘吐或濫用瀉藥、利尿劑或灌 腸）。 暴食-清除型： 在神經性厭食癥發(fā)作期，患者定期暴食或采取清除行為（如自我誘吐或濫用瀉藥、利尿劑或灌腸）。,CCMD-3 診斷要點,1.進食量明顯低于常人。2.節(jié)食致體重減輕，至少達以下標準之一：(1)比原先體重減輕15%以上。(2)比標準體重減輕15%以上。(3)Quete

9、let 體重指數(shù)[體重kg/（身高m ） 2] 低于17.5。3.擔心發(fā)胖，且認為自己太胖。4.如為女性患者，常有閉經（至少三個周期）。5.厭食和體重減輕并非軀體疾病或其他精神疾病所致。,治療,1.多數(shù)患者門診治療，嚴重者需入院治療。2.保證進食量。每周增加體重0.5-1kg。3.可應用精神藥物。4.可采取心理治療。5.有嚴重軀體并發(fā)癥者，需對癥治療。,,神經性厭食治療： 心理治療 與患者家庭的分離。疾病階

10、段 治療方式 治療者過度節(jié)制飲食 教育、監(jiān)測體重 通科醫(yī)生、社區(qū)工作者符合診斷者 特殊心理治療（教育、 臨床心理學家 行為、認知和問題解決）

11、 病程1年以上 門診特殊心理治療 ?？浦委煓C構 (家庭治療、認知治療）嚴重者 住院治療 ?？浦委煓C構,,,,,神經性厭食結局： 具有自發(fā)地發(fā)展過程，緩解和復發(fā)交替出現(xiàn)；緩解4年以上有可能真正痊愈。 一般病程為2-3年。 一半以上可完全恢復，體重、月經恢復正常； 1/

12、3病程不良。,,神經性貪食概述： 貪食癥（bulimia）這一術語源于希臘，意為“公牛饑餓”，指個體反復吃掉大量食物。既然要將這一情形歸為精神病性障礙，那么某些痛苦情緒一定與暴食習慣有關。更近一步說，對進食失去控制的主觀感覺在整體上成為與這一疾病的有關因素。,,神經性貪食主要病因學： 關于神經性厭食癥的文化壓力在神經性貪食癥的病因學中也起作用，即對消瘦過度理想化和對肥胖的偏見。當職業(yè)選擇涉及身體的公開展示時，如跳舞

13、，時裝模特，演技等等，這些壓力特別明顯。選擇這樣的職業(yè)的婦女貪食癥狀特別普遍。 以前存在的創(chuàng)傷如性或軀體虐待可以是進食障礙的一個危險因素，然而，最近的文獻復習未能發(fā)現(xiàn)早期的虐待經歷和神經性貪食癥之間有因果關系。,,神經性貪食流行病學： 患病率主要以在高中生和大學生中進行的調查為基礎。結果發(fā)現(xiàn)暴食行為非常普遍，占研究對象的36%。應用定義嚴格，患病率有所下降。只有1–3%的對象采用暴食—清除行為。

14、 不過，有暴食行為的人群很大。易感人群，假如那些當代文化壓力諸如過分追求苗條的外表持續(xù)不衰，那么他們的行為可能得到強化。 流行病學研究顯示：美國患病率為1–3%的患病率來說，神經性貪食癥在女性人口中至少和其它的重性精神障礙，諸如精神分裂癥（1.5%）和重性抑郁癥（1.3%）一樣普遍。,神經性貪食流行病學： 貪食癥的估計發(fā)生率

15、 平均 范圍 暴食 36% 7–75% 每周暴食一次 16% 5–39% DSM–Ⅲ貪食癥 9% 3–19% DSM–Ⅲ–R神經性貪食癥 2

16、% 1–3%,,,,,神經性貪食臨床表現(xiàn)： 能夠將臨床上定義的暴食與通常想到的如節(jié)日期間的盛宴區(qū)別開來是很重要的。 在一個研究中，在一項試驗中醫(yī)院要求貪食的病人進行暴食和清除行為，每一次暴食中被吃掉的食物超過3000卡里路，而這些食物在不到40分鐘內被吞下，接著就是清除。 通常，神經性貪食癥的病人會反復進行暴食—清除活動。典型的貪食癥病人會吃高熱量，易吸收的食物

17、，如冰淇淋或蛋糕，但并非所有的病例都如此。,,神經性貪食臨床表現(xiàn)： 嘔吐是最廣泛采用的控制體重的補償性行為。可能因為它也是最有效的防止體重增加的活動。嘔吐被80–90%的貪食癥病人所使用，大約1/3的神經性貪食癥的病人濫用輕瀉劑；灌腸劑和利尿劑很少使用。,,神經性貪食臨床表現(xiàn)： 神經性貪食癥病人的自尊心過分地依賴于體形和體重但還不到在神經性厭食癥病人身上所觀察到的程度。雖然貪食癥病人總是感到他們不能

18、控制暴食—清除行為，但他們常常只是秘密地進行這種行為。并且圍繞重復的日?；顒又T如工作和上課進行暴食。,,神經性貪食臨床表現(xiàn)： 實驗室異常發(fā)現(xiàn)： 嘔吐導致胃液丟失，引起低血氯癥，通過腎臟的 代償機制產生低鉀血癥，血清電解質常常顯示代償性 堿中毒，血清碳酸氫鹽升高。血清淀粉酶也輕度升 高，主要是來源于唾液腺的S淀粉酶片斷。低鎂血癥 是在清除型貪食癥中發(fā)現(xiàn)的另一普遍現(xiàn)象。濫用輕瀉劑的 貪食

19、癥病人，慢性腹瀉可能導致代訶性酸中毒和低鈉血癥。,,神經性貪食診斷標準： DSM-Ⅳ關于神經性貪食癥的診斷標準 A．反復多次狂進飲食。特點為以下二者： (1)在一定時間內(例如2小時)吃了肯定比大多數(shù)人在相似時間內在相似場合能吃掉的食物數(shù)量多； (2)發(fā)作時對于進食缺乏控制的感覺(例如，感到不淪吃什么或如何吃，都不能停止或控制自己進食)。 B. 反復出現(xiàn)不合適的補償行為以能預防

20、體重增加，例如自己設法嘔吐；濫用瀉藥、利尿藥、灌腸、或其他藥物；絕食；或過量運動或體操。,,神經性貪食診斷標準： DSM-Ⅳ關于神經性貪食癥的診斷標準 C．狂進飲食及不合適補償行為，平均都約在3月內 至少每周有2次。 D．對自己的體型及體重作不正確的評價。 E．此障礙不包括在神經性厭食發(fā)作中出現(xiàn)者。,,神經性貪食診斷標準： DSM-Ⅳ關于神經性貪食癥的診斷標

21、準 分型 清除型：在神經性貪食癥發(fā)作期，患者定期自我誘 發(fā)嘔吐或濫用瀉藥，利尿劑或灌腸。 非清除型：在神經性貪食癥發(fā)作期，患者采用其它不 恰當?shù)难a償行為，如禁食或過度鍛煉，但沒有定 期自我誘發(fā)嘔吐或濫用瀉藥，利尿劑或灌腸。,,神經性貪食治療： 當前神經性貪食癥的治療采用各種不同方法。主要表現(xiàn)電解質紊亂的病人，有自殺觀念的抑郁病人

22、或對門診處理沒有反應的病人都要住院治療。 心理治療： 當前強調短期認知—行為治療效果和個體間 心理治療效果；小組心理治療也已被發(fā)現(xiàn)是一種 比較好的治療形式。 藥物治療： 各類抗抑郁劑，包括三環(huán)類，單胺氧化酶抑制劑，三 唑酮和選擇性血清素再攝取抑制劑，在減輕貪食癥癥 狀上都有功效。,,神經性貪食治療：暴食是一種

23、危險的行為模式，當與清除一起 出現(xiàn)就變得更加危險。合并癥可能影響從皮膚到由神經內分泌系統(tǒng)調節(jié)的腺體的身體里的幾乎每一個系統(tǒng)。調查顯示診斷為神經性貪食癥的病人中50%多的人表現(xiàn)有脫水和電解質異常征象，25%病人有代謝性堿中毒和血清氯化物減少，以及14%的人表現(xiàn)為低鉀血癥。這種代謝異常經常與肌肉疲勞和全身不適有關并可能是危險的心律不齊的致病原因盡管不普遍，神經性貪食癥病人可能出現(xiàn)致命性合并癥，諸如心律不齊，直立性低血壓，癲癇

24、發(fā)作或胃破 裂。,進食障礙的臨床表現(xiàn),進食障礙的診斷,進食障礙的治療,睡眠與睡眠障礙Sleep and Sleep Disorder,睡 眠,概述睡眠是人的基本生理需要之一，人的一生約有１／3的時間是在睡眠中度過的。亞里斯多德說“睡眠是為了冷卻頭腦里的蒸汽”。過去認為，睡眠是覺醒狀態(tài)的簡單終結?，F(xiàn)代認為，睡眠是以不同心理生理現(xiàn)象往復循環(huán)為特征的主動過程。,睡眠的分期與節(jié)律,非眼快動睡眠(NREM)：慢波睡眠、淺睡眠，按

25、腦電圖的變化，分為４期： S1(淺睡期)：?波節(jié)律明顯減少，?波增加，僅持續(xù)0.5-7秒,S2(中睡期)：?波活動占優(yōu)勢，腦電圖有兩種特征現(xiàn)象出現(xiàn)，即睡眠紡錘波(12-14HZ)與K綜合波（先負相后正相的高幅慢波），30-45分鐘,S3、S4(深睡期)： 腦電波主要為?波，故又稱?波睡眠,眼快動睡眠(REM),快波睡眠、深睡眠，在此睡眠階段有眼球的快速水平的運動，有夢出現(xiàn)，肌肉松弛，但軀體運動不消失。正常人平均

26、２０分鐘有一次大姿勢調整,睡眠周期閉目－S１—S２—S３－S４－S３－S２―REM―S２－S３－S４－循環(huán) 每晚４～６個周期，每周期約９０分鐘,腦電圖的各波參數(shù)及意義,頻率(次/s) 幅值（μV） 意義,δ波：0.5—3 慢 20—200 高 （睡眠、疲勞） θ波：4—7 100—150 （困倦） α波：8—13 20—100 （

27、清醒安靜） β波：14—30 快 5—20 低 （緊張活動）,,,睡眠與年齡等的關系,夢,夢是人類正常的生理和心理活動現(xiàn)象，夢境近日或往事的記憶、體驗的回憶，即“日有所思，夜有所夢”。夢發(fā)生在眼快動睡眠中，夢話發(fā)生在非眼快動睡眠中。A.每晚幾次規(guī)律性眼快動睡眠時都做夢，但只能記起清晨的夢。B.夢境中的時間未被壓縮。C.夢中的自我失去了連續(xù)性。D.近64%的夢伴有悲傷、恐懼和憤怒，18%是令人愉快的，1%涉及

28、性感覺或行為。E.陰莖勃起與眼快動睡眠相關。,睡眠的生理意義,NREM 睡眠的生理意義促進生長、消除疲勞、恢復體力生長激素的分泌REM 睡眠的生理意義高等哺乳動物才有REM睡眠 腦內蛋白質合成增加，促進精力恢復,睡眠期間的生理改變,眼快動睡眠期間，脈搏、心率、呼吸和血壓均有很大變化，而非眼快動睡眠期間這些變化較少睡眠期間咳嗽反射改變，有害的刺激不能引起咳嗽，卻可以引起反射性窒息睡眠時心臟輸出量減少，外周血壓降低，但肺動脈

29、壓輕度增高睡眠期間胃酸分泌減少，吞咽和食管蠕動降低,與醒睡周期相關的激素,可的松類的分泌高峰通常在睡眠后期最后一次眼快動睡眠時出現(xiàn)生長激素在入睡后的最初2h內分泌與δ波睡眠有關催乳素在入睡后60-90分鐘開始分泌黃體生長激素分泌受發(fā)育情況、性別、差異和月經周期的影響睪酮在睡眠期間分泌增多，分泌高峰與眼快動睡眠有關,睡眠障礙,國際診斷分類（ICSD）,失眠 (the insomnia),原因：a. 生理因素性失眠：出差、睡前飲

30、咖啡等b. 軀體因素性失眠：生病等c. 精神因素性失眠：如焦慮、抑郁d. 藥物因素性失眠：中樞興奮藥,失眠的臨床表現(xiàn)及意義：,以睡眠障礙為主要癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，每星期至少2-3次，表現(xiàn)為入睡困難，易驚醒、夢多、早醒、醒來不適等，可考慮為失眠癥。 精神分裂癥、躁狂癥由于精神運動性興奮，常伴有失眠，前者常由于幻覺、妄想所致。而躁狂癥則為睡眠需要減少，可整夜不眠而保持旺盛的精力。,焦慮癥常會有失眠，多數(shù)為入睡困難和主觀性失眠

31、?；颊叱咄馍杏星榫w不穩(wěn)，注意力難以集中，以及植物神經功能紊亂等表現(xiàn)。軀體疾病造成的痛苦和不適，如疼痛等均會引起失眠，但采取止痛、治療原發(fā)疾病和輔以小劑量安眠藥即可緩解。抑郁癥患者常有失眠，早醒為主要特點，半夜或凌晨醒來再也難以入睡，睜眼待天明。由于抑郁癥病人的精神癥狀有晨重夜輕的特點，患者清晨或凌晨醒來感到如此痛苦而欲自殺的危險性非常高，因此必須高度重視抑郁癥的失眠。,治療：1.睡眠衛(wèi)生2.心理治療3.藥物治療4.藥物

32、治療注意事項,失眠藥物治療進展,治療失眠的藥物已完成了巴比妥類向苯二氮卓類的過渡，當前研究方向又轉向新型的非苯二氮卓類藥物，這些藥物的選擇性更強、效果更好、副作用也更小。,1.傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠藥1.1巴比妥類 20世紀60年代后其使用逐漸減少。一方面由于更好的鎮(zhèn)靜催眠藥物的出現(xiàn)，另一方面是由于其嚴重的副反應。1.2苯二氮卓類 苯二氮卓類是應用最廣泛的安眠藥,這類藥是中樞神經系統(tǒng)的抑制劑,既有鎮(zhèn)靜作用,也有催眠作用。本類藥物

33、毒性小,安全范圍大,這點優(yōu)于巴比妥類。1.3其他鎮(zhèn)靜催眠藥（1）水合氯醛：該藥易吸收15-30分鐘即可誘導睡眠，維持4-8小時。長期應用可產生耐受性、依賴性和成癮性。（2）格魯米特：非巴比妥類催眠藥，具鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等中樞抑制作用?？诜?0分鐘起效，作用持續(xù)4-8小時。久用會成癮。,2. 具有鎮(zhèn)靜作用的其他類藥物2.1抗抑郁藥在用多塞平、氟西汀、帕羅西汀等治療抑郁癥時發(fā)現(xiàn)失眠亦隨之好轉,以后即試用于無抑郁癥狀的心理生理性失

34、眠,約50%患者有效，患者入睡時間縮短，睡眠時間延長，自我評價睡眠質量及日間功能均有明顯改善,且副作用少而輕微。2.2抗精神病藥常用的有吩噻嗪類、硫雜恩類與丁酰苯類抗精神病藥。具較強鎮(zhèn)靜作用的有氯丙嗪、泰爾登、氯氮平等。需注意錐體外系副反應等及對血象的影響。2.3抗組胺類苯海拉明、異丙嗪等具有弱的鎮(zhèn)靜催眠作用,有抗膽堿及抗組胺作用。對有癲癇傾向的患者服藥后,容易促成其發(fā)作。,3.新型鎮(zhèn)靜催眠藥物來自2000-2002年美國國家

35、流動醫(yī)療狀況調查的數(shù)據表明，在所有主訴失眠的各年齡段患者中，最廣泛的治療處方為唑吡坦或在應用扎來普隆后聯(lián)用抗抑郁藥曲唑酮3.1目前批準上市的新型催眠藥：唑吡坦，扎來普隆和左旋佐匹克隆扎來普隆(zaleplon),屬于吡啉唑酮嘧啶類的非苯二氮卓類催眠藥,與GABA-BZ (γ-氨基丁酸-苯二氮卓類) 受體復合物相互作用而具有苯二氮卓類藥的藥理學特性。左旋佐匹克隆(eszopiclone，Lunesta) ，該產品是首個可長期用于改善

36、起始睡眠(難以入睡)和維持睡眠質量(夜間覺醒或早間覺醒過早)的藥物，是佐匹克隆(zopiclone)的單一異構體。吡唑坦控釋劑對睡眠潛伏期和睡眠效率都得到提高，沒有日間鎮(zhèn)靜的表現(xiàn)。,3.2臨床試驗中的催眠藥IndiplonIndiplon，作用機理為與GABA-A受體結合后發(fā)揮催眠作用，有緩釋片劑及速效膠囊劑，分別用于維持睡眠及促進睡眠。沒有藥物耐受和停藥現(xiàn)象的存在。Tiagabine（硫加賓）和Gaboxadol（加波沙朵）

37、Tiagabine，為GABA再攝取抑制劑，抑制GABA的攝取，增加突觸后膜的GABA的濃度Gaboxadol，可選擇性地與GABAa1受體結合，被稱作"選擇性突觸外GABA-a激動劑"。Gaboxadol能夠區(qū)分快動眼睡眠(REM)和非REM。,3.3 褪黑素褪黑素是松果體分泌的主要激素。其獨特作用是轉換光周期調節(jié)睡眠節(jié)律信號,可以用來治療由于生理節(jié)律紊亂引起的周期性失眠。3.4 草藥和OTC睡眠藥物制劑

38、民間傳統(tǒng)醫(yī)學中一直使用的纈草和啤酒花，其聯(lián)合應用顯示出一定效果。在OTC制劑中，抗組胺藥苯海拉明可能是最廣為應用的。,睡眠過度,a. 發(fā)作性睡病(narcolepsy)：白天有發(fā)作性不可抗拒的嗜睡，發(fā)作前常感到勢不可擋的瞌睡感并試圖趕走困乏，有的人發(fā)作前無預兆，常不合時宜地入睡，造成傷害，通常發(fā)作5-30分鐘。 病人若出現(xiàn)突發(fā)性肌張力喪失，倒在地上但神清，稱“猝倒癥”(cataplexy)。 由睡轉醒和由醒轉睡時短暫的肌張

39、力喪失，稱“睡眠麻痹”。,b. 睡眠呼吸暫停（sleep apnea）綜合征：頻發(fā)的周期性呼吸停止，最多時一夜間發(fā)作500次多，發(fā)生在兒童時有人稱“搖籃死亡綜合癥”。c. Kleine-Levin綜合征：周期性嗜睡貪食綜合癥。表現(xiàn)發(fā)作性嗜睡、易饑和貪食。可有感知障礙，多見于男性少年，用苯丙胺治療。,和睡眠有關的功能障礙a. 睡行癥(sleep walking)：俗稱夜游癥或夢游癥，但不做夢。一般無言語，詢問不回答，能自動回床。b

40、. 夜驚(sleep terrors)：發(fā)作時不要叫醒。c. 夢魘(Dream anxiety attacks)：惡夢驚醒，心有余悸，感到難受。d. 夜尿癥(sleep-related enuresis)：診斷要求年齡在5歲以上，每月5歲多于2 次，6歲多于1次。,和睡眠障礙有關的一些問題特殊的睡眠問題 1.翻班 2.飛行時差 3.不恰當?shù)乃咝l(wèi)生,慢性疼痛Chronic Pain,疼痛—與生俱來,疼痛是與生俱來的，在歷

41、史的長河中，疼痛始終伴隨著歷史的歲月，有時甚至是比死亡更加令人恐懼的事情。因此，疼痛是人類最常見的痛苦之一，也是患者最難忍受的痛苦之一,疼痛,概述1.疼痛是一種常見的癥狀。2.是病人的一種主觀體驗。3.臨床上不能直接測量。4.主觀感覺的疼痛程度與疾病并不成正比,甚至連疼痛的部位與具體疾病臟器位置之間，不存在完全固定的關系。5.病人總是把疼痛作為最迫切需要解決的愿望。6.疾病本身可能并不嚴重,卻可以讓病人喪失正常工作能力和生活

42、樂趣,如三叉神經痛。,國際疼痛研究協(xié)會疼痛定義（IASP）,疼痛是與實際的和潛在的組織損傷相聯(lián)系的，或者用類似的損傷進行描述的一種不愉快的感覺和情緒體驗,疼痛的分類,慢性疼痛概念,慢性疼痛概念：無持續(xù)存在的病理學變化而遷延超過正常病程的一類疼痛。即指疼痛持續(xù)一個月或超過一般急性病的進展，或超過受傷愈合的合理時間，或與引起持續(xù)疼痛的慢性病理過程有關，或者經過數(shù)月或數(shù)年的間隔時間疼痛復發(fā),慢性疼痛發(fā)生率,受慢性疼痛困擾人口的比例在全世界發(fā)

43、達國家總人口中高達30%老年慢性疼痛患者占老年人口的50%-75%例如美國2.3億人口中，約7千萬人患有不同程度的慢性疼痛，單是慢性腰痛一項所造成的損失每年就高達數(shù)百億美元,慢性疼痛的特征,成為疾病單元診斷難、預后差治療棘手共患精神疾病心身疾病交感神經活動異常不包括癌癥患者的疼痛,疼痛的分類,根據疼痛的性質分類根據神經生理功能分類根據疼痛的部位分類根據疼痛的時間、程度分類臨床綜合分類,痛閾和耐痛閾,痛閾：刺激引

44、起疼痛所需的最低強度不同的個體，痛閾有很大差異同一個體，不同情況下痛閾也有變化耐痛閾：機體能夠耐受的最高疼痛刺激強度存在很大變異,疼痛的兩種成分,痛知覺：依賴于病因刺激的性質和強度，依賴于大腦皮質對它的譯釋痛反應：與不愉快的情緒發(fā)生單極聯(lián)系，產生回縮、逃避、反抗的行為反應以及相應的生理變化,影響疼痛的心理社會因素,早年經歷； （ 父母教育）情景的意義； （ 場合 ）注意與分心； 暗示或催眠； （ 安慰劑

45、）情緒因素； （ 焦慮、恐懼、失望； 興奮、 開心 ）人格； （ 遺傳與環(huán)境 ）社會文化因素。（ 五花八門 ）,疼痛的意義,疼痛具有損傷報警的意義一種有益的警告人體并不總是能夠根據情況精確地調節(jié)警告的強度疼痛過分嚴重或持續(xù)過久，便會成為對人體的折磨信息交往的意義

46、人們交往的一種信息驅使我們避開各種傷害性的刺激延誤治療,疼痛的意義,對醫(yī)師而言疼痛是機體對創(chuàng)傷或疾病的反應機制，是疾病的癥狀急性疼痛常伴有代謝、內分泌甚至免疫的改變；慢性疼痛常伴有心理、生理和社會功能的改變,與心理障礙相關的疼痛,抑郁性疼痛：疼痛申訴+抑郁癥狀焦慮性疼痛：軀體化障礙：多種多樣反復出現(xiàn)時常變化心因性疼痛疑病性疼痛幻覺妄想性疼痛,焦慮性疼痛,肌緊張性頭痛情緒焦慮緊張，有無端的恐懼不安檢查可見緊

47、張的體征急性焦慮發(fā)作時可有過度換氣，進而產生軀體癥狀驚恐發(fā)作回避類似引起發(fā)作的情境親屬中可能有人患重病有類似癥狀而死亡,心因性疼痛的特點,突出征象是嚴重的慢性疼痛疼痛與神經解剖不一致心理因素是引起疼痛的原因：有心理社會應激因素存在，并與疼痛的出現(xiàn)或惡化有關疼痛能使患者回避某些對他不利的事情疼痛能使患者得到某些社會支持，或取得經濟補償，否則將得不到這些利益,疼痛的臨床評價,簡易疼痛強度分級法(語言評價量表，VRS)0級

48、： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位,疼痛的臨床評價,視覺模擬法(VAS、劃線法) 劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。無痛 -

49、 劇烈疼痛,,疼痛的臨床評價,Wong-Baker FACES Pain Rating Scale臉部疼痛評估,疼痛嚴重程度與功能的關系,數(shù)字評價量表，NRS1-4分：輕度功能的影響，對生活的愉悅程度有不利影響5-6分：對功能有中度影響7分以上對功能有重度影響,慢性疼痛的臨床心理學處理,慢

50、性疼痛治療的基本原則,診治兼重、先診后治綜合處理合理用藥先簡后繁原則遵守倫理道德，愛護健康組織節(jié)約醫(yī)療資源,慢性疼痛的藥物治療,抗抑郁藥心境穩(wěn)定劑安定類阿片類興奮劑抗精神病藥,慢性疼痛的心理治療技術,個別心理治療集體心理治療家庭治療精神勝利法現(xiàn)實主義宗教信仰,疼痛未得到及時處理的相關因素,少數(shù)民族女性藥物濫用史臨床醫(yī)師的知識和態(tài)度病人的不認識性和依從性差對止痛治療的片面認識,癌癥疼痛的治療,目的：

51、治愈疾病或延長生命維持功能減輕痛苦和不適，提供舒服用藥原則：止痛藥需統(tǒng)一管理了解所用藥物的藥理特點根據病人需要確定用藥方式了解有關止痛藥物治療的不良反應避免病人因止痛藥不恰當使用產生藥物依賴減少急性撤藥反應的發(fā)生處理止痛藥物過量或生理依賴的并發(fā)癥,止痛藥,阿片類：嗎啡：60mg i.m.20-60mg p.o.非阿片類：非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥輔助止痛藥,生命質量,主要內容：生理健康心理健康社會健康精