9 中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范

1、1,中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范,李洪英2015年1月9日/1月16日,2,第一節(jié) 體溫單書寫基本要求及格式,3,體溫單的用途,體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。,4,㈠眉欄,1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑或碳素墨

2、水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰、整齊、不漏項，均使用正楷字體。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。2.年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)。,5,㈠眉欄,3. 日期：體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。4.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。,6,㈠眉欄,5.手術(shù)后日數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天

3、，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……14/15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者，可在“手術(shù)”下劃一豎線（占兩格）下面用紅筆填“?！奔纯伞?7,（二）在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余按24小時制，精確到分

4、鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述、“手術(shù)”應填寫在患者去手術(shù)室的時間格內(nèi)。,8,（三）體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍黑色筆填寫。（四）頁數(shù)：用黑色或藍黑色筆填寫阿拉伯數(shù)字。,9,（五）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)?；颊呷缫蛱厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單）。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸

5、，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。,10,,（六）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色水筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。,11,二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄,（一）體溫的記錄（二）脈搏的記錄（三）呼吸的記錄（四）大便的記錄（五）血壓、體重的記錄（六）出入量的記錄,12,（一）體溫的記錄,1.體溫曲線用藍黑色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。2

6、.降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。,13,（一）體溫的記錄,3.如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。4.體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進行復試，在體溫右上角用紅筆劃復試標號“√”。,14,（一）體溫的記錄,5.常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術(shù)患者7:00、19:

7、00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內(nèi)。,15,（一）體溫的記錄,6.發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用黑色或藍黑色筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。,16,（二）脈搏的記錄,1.脈搏

8、以紅點“● ”表示，連接曲線用紅色水筆繪制。2.脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“×”、“◎”、“⊙”。,17,（二）脈搏的記錄,3.短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫斜線構(gòu)成圖像。,18,（三）呼吸的記錄,1.呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下

9、錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)，第一次呼吸應當記錄在下方。2.使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫R，不寫次數(shù)。,19,（四）大便的記錄,1.應在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或藍黑色水筆填寫。入院當日即填寫。2.用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。,20,（四）大便的記錄,3.3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)

10、。4.灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。12/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次。,21,（五）血壓、體重的記錄,血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術(shù)當日應在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內(nèi)。如為下肢血壓應當標注。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。,22,（六）出入量的記

11、錄,1.總出量：包括24小時的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。（1）記錄頻次：應當將前一個24小時總出量記錄在相應日期（后一個24小時的起始欄）欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次?！?”為小便失禁，集尿方法不限。（2）單位毫升（ml）,23,,2.總?cè)肓浚喊?4小時口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。（1）記錄頻次：應當將前一個24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌?#160;（后一個24小時的起始欄）欄內(nèi)，每隔2

12、4小時填寫1次。（2）單位毫升（ml）,24,三、說明：,1.增加：1床號 2其他欄增加一行.2.刪除：華氏溫度。體溫單40~42℃之間刪除“請假”、“轉(zhuǎn)出”。3.修改：體溫單已填寫“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者，可在“手術(shù)”下劃一線（占兩格）下面用紅筆填“?！奔纯?。,25,,4.手術(shù)后天數(shù)，第一次手術(shù)后1天后又做第二次手術(shù)應寫1（2）。5. 在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等

13、項目，縱式畫一豎線（占兩小格）再寫時間，按24小時制，精確到分鐘。如“8時30分”。6.體溫單中入院第一天填寫體重。,26,第二節(jié) 手術(shù)清點記錄單書寫要求及格式,27,手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。,28,第二節(jié) 手術(shù)清點記錄單書寫要求及格式,1.用藍黑墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。2.記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號、手術(shù)間、手術(shù)日期

14、、入室時間、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、藥物過敏史、出室時間、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。應當填寫清楚、完整、不漏項。,29,第二節(jié) 手術(shù)清點記錄單書寫要求及格式,3.手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面。4.物品的清點要求與記錄⑴手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。,30,,⑵手術(shù)中追加的

15、器械、敷料應及時記錄。⑶手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。,,31,,⑸清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應在手術(shù)清點記錄單“備注”欄內(nèi)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。,32,第二節(jié) 手術(shù)清點記錄單書寫要求及

16、格式,5.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。6.術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。7.所有填寫項目不能為空格，故手術(shù)中清點單上沒有用到的器械在空格中打?qū)切本€。,33,填表說明：,1. 表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。2. 空格處可以填寫其他手術(shù)物品。3. 表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。,34,第三節(jié) 病重（病危）患者護理記錄書寫要求及格

17、式,病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g采取的中西醫(yī)護措施的護理過程的客觀記錄。記錄原則為病情變化隨時記錄，采取的中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辯證施護。,35,一、病重（病危）患者護理記錄書寫要求,1. 病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

18、2. 病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。,36,3.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。,37,5.在同一時間內(nèi)記錄完成后，在簽名欄內(nèi)最后一行護士簽全名。未注冊護士、實習學生不能獨立簽名，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改后作為分母簽名，例

19、：老師（注冊護士）/學生（未注冊護士）。,38,,6.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。7.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制，十位制記錄，個位數(shù)時前面加0。,39,二、病重（病危）患者護理記錄修改方法,1.如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑鋼筆畫兩條橫線（修改符號）繼續(xù)書寫。2. 如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑水筆畫兩條橫線（修改符號）后，在錯誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標明時

20、間。,40,3.如上級護師檢查后修改，應由上級護師用紅筆在修改處畫兩條橫線（修改符號），修改處上方書寫修改字詞，修改處下方標明日期、時間。并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名（用紅筆）。4.修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。且一頁記錄單修改不得超過兩處。,41,三、病重（病危）患者護理記錄時的注意事項1.詳細記錄出入量。⑴食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。⑵輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液

21、輸入量。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。,42,⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。（5）各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標識；24小時總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標識。,43,2.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至

22、少每日測量4次。3.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術(shù)患者還應記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。,,44,4.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。,,45,第四節(jié) 護理日夜交接班報告書寫要求及格式,護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準

23、備工作。,46,1.白班用藍黑水筆填寫，夜間用紅色水筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。書寫完畢簽全名。2.眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等病人數(shù)。,47,,3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。,48,4.書寫要求,⑴出科患者：記錄床號

24、、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時間。轉(zhuǎn)出患者還應寫明轉(zhuǎn)往何處。最后一個寫完后下面空兩行。⑵入科（入院、轉(zhuǎn)入）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療及檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。,49,,（3）左側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：用藍黑水筆填寫，第一行寫床號、姓名，第二行書寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等，居中填寫。,50,,（4）右側(cè)欄內(nèi)各班填寫要

25、求：描述病情變化及施護措施要突出中醫(yī)特色，語言簡練，應用恰當。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報告除病情外應當交代患者睡眠情況。正文首行空兩格，病人與病人之間空2行。,51,①各班（白班、小夜班、大夜班）欄內(nèi)首先報告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時間，其時間寫在后面與縱行并齊，不空格（不做硬性要求）。②新入或轉(zhuǎn)入患者應報告：性別、年齡、入院時間、入院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項。,52,③當日手術(shù)患者應報告：去手術(shù)時間、麻

26、醉方式、手術(shù)名稱、自手術(shù)室回來時間、患者生命體征、一般情況、清醒時間、主要治療、傷口有無滲血、各種引流情況、是否自行排尿排氣以及延續(xù)的治療等。④產(chǎn)婦要報告產(chǎn)程經(jīng)過、分娩時間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及嬰兒性別、體重及其他情況等。,53,,⑤病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。⑥病情變化的患者：應報告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)、舌脈情況、二便情況、處理治療情況、施護要點、下一

27、班次護理觀察要點和后續(xù)治療等。,54,,⑦次日手術(shù)的患者：應報告術(shù)前準備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥。交代下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。⑧特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。特殊檢查的患者要記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。,55,,⑨外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑩其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。,56