解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤who分類_周曉軍_第1頁
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1、專家論壇解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類(Ⅱ)周曉軍,樊祥山關(guān)鍵詞:消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類中圖分類號:R735文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1001-7399(2011)07-0683-06收稿日期:2011-04-25作者單位:南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科,南京210002作者簡介:周曉軍,男,教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。Email:zhouxj1@yahoocomcn2010年第4版消化系統(tǒng)腫瘤WHO新分類[1]與前

2、一版分類[2]相比,胃腸道上皮性腫瘤發(fā)生了較大變化,不僅出現(xiàn)了一些新的疾病類別(如遺傳性彌漫性胃癌、闌尾低級別黏液性腫瘤、腸道鋸齒狀病變等)、新的組織學(xué)變異型(如壺腹部胰膽管型非浸潤性乳頭狀腫瘤和胰膽管型腺癌、大腸篩狀粉刺樣型腺癌和微乳頭狀腺癌),許多消化道上皮性腫瘤的分子病理學(xué)也發(fā)生了較大變化或進(jìn)展。1遠(yuǎn)端食管和胃食管交界部病變11Barrett食管北美和部分歐洲國家一直認(rèn)為診斷Barrett食管的標(biāo)準(zhǔn)是在食管內(nèi)不僅出現(xiàn)柱狀上皮化生,

3、同時(shí)還必須觀察到杯狀細(xì)胞化生但有些國家(如英國等)或機(jī)構(gòu)卻認(rèn)為,出現(xiàn)柱狀上皮化生的遠(yuǎn)端食管黏膜內(nèi)即使缺乏杯狀細(xì)胞化生也是Barrett食管的一種表現(xiàn)形式。最近有研究認(rèn)為,遠(yuǎn)端食管內(nèi)即使無杯狀細(xì)胞化生,只要出現(xiàn)柱狀上皮化生,即有進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于Barrett食管內(nèi)伴發(fā)的上皮內(nèi)腫瘤,2000年WHO分類中按照潰瘍性結(jié)腸炎中上皮異型增生分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,即陰性、陽性或不確定性上皮內(nèi)瘤變,如果為陽性,則繼續(xù)分為低級別(相當(dāng)于低度和中度異型增生

4、)和高級別(相當(dāng)于重度異型增生和原位癌)。而第4版分類中,則提出IBD異型增生形態(tài)學(xué)研究小組的分級標(biāo)準(zhǔn)(陰性、不確定性、低級別或高級別異型增生)和Vienna分類系統(tǒng)(陰性、不確定性、非浸潤性低級別或高級別上皮內(nèi)瘤變、浸潤性癌)兩種標(biāo)準(zhǔn),Vienna系統(tǒng)中的非浸潤性高級別上皮腫瘤還分為高級別腺瘤異型增生、非浸潤性癌(原位癌)以及疑為浸潤性癌三種情況。第4版分類中詳細(xì)按照前一分類系統(tǒng)進(jìn)行闡釋。12胃食管交界部腺癌雖然胃食管交界部(OGJ)

5、的界定、“賁門”處組織學(xué)特征等目前還存在較大爭議,但第4版分類中有關(guān)OGJ部腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未發(fā)生較大變化。OGJ部腺癌的前期病變?yōu)槟c上皮化生,當(dāng)內(nèi)鏡下遠(yuǎn)端食管柱狀上皮化生的長度>3或<3cm時(shí),活檢標(biāo)本中腸上皮化生檢出率分別為90%和30%,而內(nèi)鏡下未見異常的食管活檢標(biāo)本中,腸上皮化生檢出率為5%~15%。OGJ部活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腸上皮化生病例的癌變風(fēng)險(xiǎn)資料有限,但可以肯定的是遠(yuǎn)端食管內(nèi)出現(xiàn)腸上皮化生時(shí)的癌變風(fēng)險(xiǎn)比近端胃要高。目前,長型

6、Barrett食管與短型Barrett食管的癌變風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)或比后者稍高,但目前由于活檢標(biāo)本無法區(qū)分超短型Barrett食管與伴有萎縮性或假幽門腺化生的近端胃黏液腺和(或)泌酸腺,因此難以明確上述不同情況下的癌變風(fēng)險(xiǎn)。2胃癌及其前驅(qū)病變21胃癌的前驅(qū)病變在胃癌高發(fā)地區(qū),胃癌與胃炎(尤其是與幽門螺旋桿菌感染相關(guān)性胃炎)和腸上皮化生密切相關(guān),這些因素是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生系列事件的開始。對于胃癌癌前病變術(shù)語的使用,第4版分類中認(rèn)為“上皮內(nèi)瘤變”和“異型

7、增生”均可使用,但分級并無明顯變化,仍分為無上皮內(nèi)瘤變異型增生、不確定性上皮內(nèi)瘤變異型增生、上皮內(nèi)瘤變異型增生(包括低級別和高級別)、黏膜內(nèi)浸潤性腫瘤黏膜內(nèi)癌以及浸潤性腫瘤。胃內(nèi)的上皮內(nèi)瘤變異型增生大部分為腸型(腺瘤樣,Ⅰ型),類似結(jié)腸腺瘤少部分為胃型(小凹型或幽門腺型,Ⅱ型)。二者特征詳見腺瘤性息肉和胃型腺瘤。22胃息肉第4版分類中,除了原有的增生性息肉、胃底腺息肉以及息肉病綜合征外,又提出了腺瘤性息肉和胃型腺瘤的概念。腺瘤性息肉出現(xiàn)

8、腸型化生,如可見吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞甚至是潘氏細(xì)胞,表達(dá)上皮標(biāo)記如MUC2、CD10和CDX2,而胃型黏液標(biāo)記如NUC5AC和MUC6陰性。胃型腺瘤包括幽門腺腺瘤和小凹性腺瘤。幽門腺腺瘤少見,具有胃上皮分化特征:緊密排列的幽門腺型腺腔結(jié)構(gòu),細(xì)胞單層排列,立方至低柱狀,細(xì)胞核圓形,細(xì)胞質(zhì)淡染至嗜酸性。小凹型腺瘤少見,但在家族型腺瘤性息肉病患者中多見,細(xì)胞呈MUC5AC陽性、MUC6陰性。胃型腺瘤CDX2常呈低表達(dá)。胃型腺瘤是否具

9、有低危惡變風(fēng)險(xiǎn)還存在爭議。上述腺瘤的惡性風(fēng)險(xiǎn)與伴有高級別上皮內(nèi)瘤變和病變組織直徑>2cm有關(guān)。此外,第4版分類中還提出2個(gè)廣義上的概念,即腫瘤性息肉(如呈息肉樣外觀的癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺瘤性息肉-腸型、胃型腺瘤-幽門腺腺瘤和小凹型腺瘤以及胃底腺息肉等)和非腫瘤性息肉(如增生性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉以及其它具有息肉樣生長方式的病變等)。23胃癌的組織學(xué)類型第4版分類中,除了原有組織學(xué)類別如管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、腺鱗癌、鱗形細(xì)胞癌、

10、未分化癌等外,還擴(kuò)展了ICDO編碼為84903的組織學(xué)386臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志JClinExpPathol2011Jul27(7)DOI:10.13315ki.cjcep.2011.07.018腺管構(gòu)成,促纖維反應(yīng)明顯。細(xì)胞學(xué)異型性和分裂活性比腸型腺癌要明顯。少量病例可見灶性小簇狀或微乳頭結(jié)構(gòu),但微乳頭結(jié)構(gòu)意義不明。該類型可與腸型腺癌混合出現(xiàn)。偶爾該腫瘤源自腸型腺瘤和非浸潤性乳頭狀腫瘤。此外,壺腹部浸潤性癌還有一些不常見的變異型,如腺

11、鱗癌、透明細(xì)胞癌、肝樣腺癌、高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌和混合性癌、黏液腺癌、浸潤性乳頭狀腺癌、印戒細(xì)胞癌、鱗形細(xì)胞癌、未分化癌以及伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌等,其中透明細(xì)胞癌需與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌相鑒別,利用組合性免疫標(biāo)記物如CEA、CD10和RCC等以及細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見黏液等特征有助于鑒別。印戒細(xì)胞癌要與杯狀細(xì)胞類癌相鑒別,后者常見器官樣或巢狀排列方式,常無明顯異型性和分裂象。未分化癌包括兩種類型,一為呈實(shí)性片巢狀分布的小細(xì)胞類型,其內(nèi)細(xì)胞豐

12、富,間質(zhì)細(xì)胞稀少,壞死常見,細(xì)胞質(zhì)少,泡狀核,核仁明顯,分裂象易見另一種為束狀排列的梭形細(xì)胞類型,細(xì)胞示CK陽性,可見多形性和間變巨細(xì)胞,廣泛取材可見腺樣和上皮樣巢狀結(jié)構(gòu)。33壺腹部癌的分子病理學(xué)特征59%~94%的壺腹部癌可見TP53外顯子5、6和7的突變,13%~75%的病例出現(xiàn)KRAS外顯子12(偶為13)的突變,34%病例出現(xiàn)SMAD4表達(dá)的丟失,50%~65%病例出現(xiàn)表皮生長因子(EGF)過表達(dá)。壺腹部癌預(yù)后與腫瘤分期、組織學(xué)

13、類型和分級以及預(yù)先存在的腺瘤有關(guān)。34小腸癌與結(jié)直腸癌的鑒別診斷小腸癌主要應(yīng)與累及小腸的結(jié)直腸癌鑒別,二者從形態(tài)學(xué)上很難區(qū)分,但免疫表型上有時(shí)有助于鑒別。小腸癌CK7有50%呈陽性表達(dá),CK20僅有40%病例陽性而結(jié)直腸癌則CK7陰性、CK20常陽性,少量CK20陰性的病例則趨向MSIH顯型。并且AMACRp504s在結(jié)直腸癌中常陽性。小腸腺癌的前驅(qū)病變除了腺瘤外,還有慢性炎癥性病變?nèi)鏑rohn病和腹腔疾病等引起的上皮內(nèi)瘤變異型增生。4

14、闌尾上皮性腫瘤第4版分類中,新增加了闌尾低級別黏液性腫瘤(ICDO:84801,屬難以分類、交界性或難以明確生物學(xué)行為的腫瘤類別)。闌尾低級別黏液性腫瘤和高級別黏液性癌均可導(dǎo)致腹膜假黏液瘤,但前者導(dǎo)致的假黏液瘤常局限于腹膜表面而后者導(dǎo)致的腹膜假黏液瘤常侵犯周圍器官和出現(xiàn)脈管轉(zhuǎn)移。41闌尾黏液性腫瘤對于闌尾腫瘤,第4版分類中最大的變化就是對闌尾黏液性腫瘤的分類和界定(表3)。其中,腺瘤是指病變局限在闌尾內(nèi)且無浸潤現(xiàn)象,類似于大腸腺瘤且黏膜

15、肌層完整無破壞,這些病變單純切除闌尾即可治愈。一旦出現(xiàn)任何疑問或不確定是否具有黏膜肌層破壞或浸潤現(xiàn)象,就需要診斷闌尾低級別黏液性腫瘤(lowgradeappendicealmucinousneoplasm,LAMN)。一旦闌尾外出現(xiàn)黏液,即使黏液內(nèi)沒有看到上皮細(xì)胞成分,也絕不能僅診斷為腺瘤。42腹膜假黏液瘤在第4版分類中將腹膜假黏液瘤分為低級別和高級別兩種級別(表4),低級別和高級別腹膜假黏液瘤也可以稱之為腹膜低級別和高級別黏液腺癌。通

16、常低級別腹膜假黏液瘤與LAMNs相關(guān),而高級別病變與黏液腺癌有關(guān),但有時(shí)也有例外。第4版分類中指出,目前不再推薦使用播散性腹膜腺黏液病(disseminatedperitonealadenomucinosis,DPAM)、破裂性腺瘤和交界性腫瘤等術(shù)語,因?yàn)樯鲜鲂g(shù)語并不能真正反應(yīng)病變本質(zhì)和生物學(xué)行為。腹膜假黏液瘤的級別、累及范圍是否超出右下腹區(qū)域以及黏液內(nèi)是否出現(xiàn)腫瘤上皮細(xì)胞等均與病變預(yù)后明顯相關(guān)。表3闌尾黏液性腫瘤分類腫瘤TNM分類結(jié)構(gòu)

17、特征細(xì)胞學(xué)特征細(xì)胞內(nèi)黏液分裂象闌尾低級別黏液性腫瘤,LAMN黏液性,低級別絨毛狀、鋸齒狀或波浪狀結(jié)構(gòu),常類似于腺瘤。出現(xiàn)“鈍性浸潤”,即被覆上皮下黏膜下層和肌層出現(xiàn)萎縮和纖維化的間質(zhì),但無促纖維反應(yīng)腫瘤細(xì)胞單層排列,呈柱狀、立方或扁平狀。核小而規(guī)則。低度異型增生。細(xì)胞外觀似乎比較溫和柱狀細(xì)胞內(nèi)可見大黏液空泡,將核擠壓至細(xì)胞基底部。立方上皮內(nèi)黏液稀少罕見闌尾黏液腺癌黏液性,高級別浸潤性生長,有促纖維反應(yīng)。腔內(nèi)可見殘留的黏液性腫瘤,類似于L

18、AMN高度異型增生,至少局灶性多少不等,可見印戒細(xì)胞常見,可見病理性核分裂表4腹膜假黏液瘤的分類級別TNM分類結(jié)構(gòu)特征細(xì)胞學(xué)特征細(xì)胞內(nèi)黏液核分裂象低級別黏液性,低級別細(xì)胞呈條狀或小島狀,細(xì)胞可非常稀少或缺乏,黏液內(nèi)可無上皮細(xì)胞腫瘤細(xì)胞單層排列,有時(shí)可見乳頭簇狀結(jié)構(gòu)。核小而規(guī)則。低度異型增生。細(xì)胞外觀似乎溫和。多少不等罕見高級別黏液性,高級別細(xì)胞形成條狀、小島狀或篩狀結(jié)構(gòu)。上皮細(xì)胞量多,可見周圍器官的廣泛浸潤至少可見局灶性高度異型增生多少

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