2023年護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定

1、2023 年護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定 年護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定 基本原則與要求 一、基本原則 1.符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求； 2.符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范； 3.有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛； 4.做到客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，有利于促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料； 5.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體

2、現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)水平； 6.規(guī)范護理管理，明確職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生； 二、書寫要求 1.護理文書是用于記錄各項護理活動及護理人員對病人病情觀察情況的客觀記錄，具有客觀性、真實性，不能推測。 2.護理文書一律使用藍黑墨水或碳素墨水書寫（不分白天、晚上） 。 3.護理文書書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準（2）科別；（3）病區(qū)；（4）床號；（5）住院號；（6）住院日期；（7）日期（每張體溫單的第一日

3、應(yīng)寫明年月） 。床號若 （二）在 42～40°橫線之間，用紅筆記錄下列各項： （1）入院時間； （2）手術(shù)（不寫名稱） ； （3）轉(zhuǎn)科（注明科別） ； （4）分娩時間； （5）出院； （6）死亡時間（時間一律用中文書寫×時×分） ；與臨時醫(yī)囑時間應(yīng)一致。 （7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試” 。 （三）自呼吸記錄以下各項，用藍筆記錄阿拉伯數(shù)字以免記計量單位。 1、呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯開記錄。 2、大便次