中國(guó)痤瘡患者痤瘡丙酸桿菌抗生素耐藥性及基因型的多中心臨床研究.pdf

1、背景及目的：尋常痤瘡(acne vulgaris)是一種常見(jiàn)的毛囊-皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚疾病，主要累及青少年人群及20～30歲年齡段的成年人。國(guó)內(nèi)多個(gè)省市開(kāi)展的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道了在10～22歲范圍內(nèi)的不同人群中，現(xiàn)患病率波動(dòng)于36.4～54.9％之間，而且超過(guò)85％的受訪者有尋常痤瘡的病史。痤瘡丙酸桿菌(Propionibacterium acnes)是一種革蘭陽(yáng)性的兼性厭氧桿菌，它既作為正常共生菌群主要存在于健康人群的毛囊-皮脂

2、腺單位(PSU)內(nèi)，也長(zhǎng)期被認(rèn)為參與了尋常痤瘡的多個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)，包括角栓形成、皮脂分泌過(guò)度和炎癥反應(yīng)激活等。因此P.acnes在痤瘡發(fā)病中的地位受到廣泛關(guān)注，但其致病作用一直存在爭(zhēng)論。由于抗菌療法的確切療效，并且主要的國(guó)際權(quán)威性治療指南都將抗菌療法作為一線用藥，因此包括中國(guó)在內(nèi)的全世界范圍內(nèi)抗菌藥物被廣泛和長(zhǎng)期地應(yīng)用于尋常痤瘡的臨床治療，這樣也就不可避免地導(dǎo)致抗生素耐藥性問(wèn)題日益凸顯。
　　國(guó)際上不同地區(qū)都開(kāi)展了痤瘡丙酸桿菌耐藥性的

3、研究，并且歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期開(kāi)展痤瘡丙酸桿菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作。我國(guó)是一個(gè)普遍存在抗菌藥物的不合理使用、抗菌藥物的管理存在制度缺陷的國(guó)家，抗生素耐藥現(xiàn)象已成為了公共衛(wèi)生方面一個(gè)重要的威脅。在皮膚科專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)，雖然存在一些單位檢測(cè)痤瘡丙酸桿菌耐藥性的報(bào)道，但幾乎為單中心、小樣本的研究，且無(wú)定期監(jiān)測(cè)的制度。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)P.acnes耐藥性現(xiàn)狀的多中心、大樣本的研究報(bào)道，也難以評(píng)價(jià)抗生素在尋常痤瘡治療中的實(shí)際療效。因此，開(kāi)展這

4、項(xiàng)多中心的橫斷面調(diào)查性研究的主要目的在于較為全面、準(zhǔn)確地掌握中國(guó)主要地區(qū)尋常痤瘡患者面部痤瘡丙酸桿菌對(duì)臨床常用抗生素的耐藥性資料，探討抗生素耐藥形成與臨床藥物使用及疾病嚴(yán)重程度之間的潛在聯(lián)系，了解國(guó)內(nèi)主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)痤瘡患者的治療管理現(xiàn)狀并發(fā)現(xiàn)潛在的不合理用藥現(xiàn)象，為國(guó)內(nèi)尋常痤瘡治療中抗生素的合理規(guī)范應(yīng)用提供客觀的參考依據(jù)。此外，既往研究報(bào)道了P.acnes對(duì)大環(huán)內(nèi)酯及四環(huán)素類(lèi)抗生素產(chǎn)生耐藥的分子生物學(xué)機(jī)制。為了初步探討P.acnes耐藥

5、性形成機(jī)制，并進(jìn)一步驗(yàn)證原有的理論，本研究對(duì)P.acnes基因組中若干耐藥性相關(guān)位點(diǎn)進(jìn)行了初步的分析。
　　方法：本研究從在全國(guó)5個(gè)主要的大型三甲醫(yī)療中心（分別為第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、武漢市第一醫(yī)院以及昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）門(mén)診就診的尋常痤瘡患者面部采集皮損分泌物樣本，并進(jìn)行培養(yǎng)和分離得到P.acnes菌株，同時(shí)以問(wèn)診的形式對(duì)患者主要的相關(guān)病史信息進(jìn)行了收集，并對(duì)以上資料進(jìn)行了系統(tǒng)地統(tǒng)

6、計(jì)和分析。采用瓊脂稀釋法對(duì)所收集到的P.acnes菌株進(jìn)行了最低抑菌濃度值(minimum inhibitory concentration，MIC)的測(cè)定，所選擇的11種待測(cè)抗生素包括紅霉素、阿奇霉素、林可霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、氯霉素、莫西沙星、甲硝唑、磺胺甲噁唑及夫西地酸等，這些抗生素均為臨床上較為常用的抗生素。此外，對(duì)通過(guò)藥敏試驗(yàn)篩選出的耐藥株進(jìn)行了耐藥性相關(guān)基因組位點(diǎn)(23SrRNA、16S rRNA和erm(X))

7、的測(cè)序分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel和SPSS19.0軟件進(jìn)行處理和分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。
　　結(jié)果：本研究中總共對(duì)364位患者進(jìn)行了采樣，其中312位患者的樣本成功地培養(yǎng)和分離出P.acnes，培養(yǎng)的陽(yáng)性率高達(dá)85.7％。入組的患者中男性和女性之比為1∶1.65，總體平均年齡為22.3周歲，女性患者的平均年齡大于男性患者(P＜0.05)。依據(jù)Pillsbury痤瘡皮損嚴(yán)重程度分級(jí)法的標(biāo)準(zhǔn)，病例組中大部分

8、(87.2％)為輕中度痤瘡患者，中重度痤瘡患者中男性所占比例顯著高于女性(P＜0.001)。約70.5％的患者既往有治療史，且上述患者中61.4％的個(gè)體曾使用抗生素進(jìn)行治療，平均每位患者使用的抗生素種類(lèi)超過(guò)2種?？股厥俏覈?guó)痤瘡治療中使用頻率最高的藥物，其中克林霉素是最常用的抗生素;其次為中（成）藥(33.6％)和口服維A酸類(lèi)(31.4％)藥物;過(guò)氧苯甲酰的使用在外用藥中的比例較低(4.1％)。臨床分離的P.acnes抗生素耐藥現(xiàn)象主要

9、集中于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和林可霉素類(lèi)(ML)抗生素，上述藥物的總體平均耐藥率達(dá)到47.8％;并且觀察到紅霉素、阿奇霉素及林可霉素之間存在嚴(yán)格的交叉耐藥現(xiàn)象，對(duì)其他藥物敏感性下降或耐藥的大部分菌株也同時(shí)對(duì)ML耐藥;各中心ML耐藥率之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。包括四環(huán)素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素的四環(huán)素類(lèi)抗生素、氯霉素以及莫西沙星的總體耐藥率較低（均小于5％），其中僅發(fā)現(xiàn)2例四環(huán)素耐藥菌株，且該兩株菌株均對(duì)米諾環(huán)素敏感。同時(shí)發(fā)現(xiàn)了P.acnes對(duì)甲

10、硝唑和磺胺甲噁唑兩種藥物存在天然耐藥。由于沒(méi)有相關(guān)的MIC判讀標(biāo)準(zhǔn)，藥敏結(jié)果無(wú)法確定夫西地酸對(duì)P.acnes的抑菌敏感性。四環(huán)素類(lèi)藥物對(duì)部分P.acnes菌株的最低抑菌濃度存在不同程度升高的情況（包括耐藥株），并且這一現(xiàn)象與既往四環(huán)素類(lèi)藥物的用藥史有較大的關(guān)聯(lián)(P＜0.005)，而ML類(lèi)抗生素沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的聯(lián)系;沒(méi)有證據(jù)支持抗生素與維A酸類(lèi)藥物聯(lián)用可以降低細(xì)菌的耐藥程度。攜帶耐藥株的病例組總體皮損的嚴(yán)重程度高于敏感組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

11、意義。對(duì)ML耐藥菌株的23S rRNA序列進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)了既往報(bào)道的同類(lèi)型單位點(diǎn)突變，并且也發(fā)現(xiàn)了2種新的位點(diǎn)突變類(lèi)型(A2058T和A2058C);對(duì)兩例四環(huán)素耐藥株的16S rRNA片段進(jìn)行測(cè)序后未發(fā)現(xiàn)既往報(bào)道的位點(diǎn)突變;erm(X)片段幾乎普遍存在于P.acnes的基因組中，Tn5432轉(zhuǎn)座子序列約在75％的菌株中發(fā)現(xiàn)，且攜帶該序列的菌株中95.3％為ML耐藥菌株。
　　結(jié)論：P.acnes廣泛存在于尋常痤瘡患者面部皮損中，

12、提示P.acnes與痤瘡發(fā)病間存在密切聯(lián)系;抗生素是目前國(guó)內(nèi)治療痤瘡使用比例最高的藥物，其中克林霉素使用頻率最高，多種抗生素的聯(lián)合使用的現(xiàn)象普遍存在，并且抗生素與過(guò)氧苯甲酰的聯(lián)合療法并沒(méi)有得到足夠的重視;現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)四環(huán)素類(lèi)對(duì)P.acnes的抑菌敏感度仍保持較高水平，其中米諾環(huán)素的抗菌敏感性較多西環(huán)素和四環(huán)素高;大環(huán)內(nèi)酯及林可霉素類(lèi)抗生素面臨著較為嚴(yán)峻的耐藥趨勢(shì)，且存在部分多重耐藥或?qū)Χ喾N抗生素敏感性下降的現(xiàn)象;氯霉素以及喹諾酮類(lèi)的耐藥率

13、較低，可作為備選用藥，但應(yīng)注意藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)以及對(duì)系統(tǒng)耐藥性的影響等;P.acnes不在甲硝唑和磺胺甲噁唑的抗菌譜之內(nèi)，復(fù)方新諾明對(duì)痤瘡的治療作用可能來(lái)自于甲氧芐啶;夫西地酸可有效抑制P.acnes的生長(zhǎng)，但MIC值較葡萄菌屬呈現(xiàn)整體升高。P.acnes對(duì)四環(huán)素類(lèi)藥物的敏感性下降（包括耐藥）的現(xiàn)象與既往該類(lèi)藥物的用藥史有關(guān)，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)ML類(lèi)抗生素的耐藥現(xiàn)象與既往用藥史之間的聯(lián)系，提示應(yīng)盡量控制四環(huán)素類(lèi)藥物的使用范圍，警惕