中國痤瘡患者痤瘡丙酸桿菌抗生素耐藥性及基因型的多中心臨床研究.pdf

1、背景及目的：尋常痤瘡(acne vulgaris)是一種常見的毛囊-皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚疾病，主要累及青少年人群及20～30歲年齡段的成年人。國內(nèi)多個省市開展的流行病學(xué)調(diào)查報道了在10～22歲范圍內(nèi)的不同人群中，現(xiàn)患病率波動于36.4～54.9％之間，而且超過85％的受訪者有尋常痤瘡的病史。痤瘡丙酸桿菌(Propionibacterium acnes)是一種革蘭陽性的兼性厭氧桿菌，它既作為正常共生菌群主要存在于健康人群的毛囊-皮脂

2、腺單位(PSU)內(nèi)，也長期被認(rèn)為參與了尋常痤瘡的多個發(fā)病環(huán)節(jié)，包括角栓形成、皮脂分泌過度和炎癥反應(yīng)激活等。因此P.acnes在痤瘡發(fā)病中的地位受到廣泛關(guān)注，但其致病作用一直存在爭論。由于抗菌療法的確切療效，并且主要的國際權(quán)威性治療指南都將抗菌療法作為一線用藥，因此包括中國在內(nèi)的全世界范圍內(nèi)抗菌藥物被廣泛和長期地應(yīng)用于尋常痤瘡的臨床治療，這樣也就不可避免地導(dǎo)致抗生素耐藥性問題日益凸顯。
　　國際上不同地區(qū)都開展了痤瘡丙酸桿菌耐藥性的

3、研究，并且歐洲發(fā)達(dá)國家長期開展痤瘡丙酸桿菌耐藥性監(jiān)測工作。我國是一個普遍存在抗菌藥物的不合理使用、抗菌藥物的管理存在制度缺陷的國家，抗生素耐藥現(xiàn)象已成為了公共衛(wèi)生方面一個重要的威脅。在皮膚科專業(yè)范圍內(nèi)，雖然存在一些單位檢測痤瘡丙酸桿菌耐藥性的報道，但幾乎為單中心、小樣本的研究，且無定期監(jiān)測的制度。通過文獻(xiàn)檢索，迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)P.acnes耐藥性現(xiàn)狀的多中心、大樣本的研究報道，也難以評價抗生素在尋常痤瘡治療中的實際療效。因此，開展這

4、項多中心的橫斷面調(diào)查性研究的主要目的在于較為全面、準(zhǔn)確地掌握中國主要地區(qū)尋常痤瘡患者面部痤瘡丙酸桿菌對臨床常用抗生素的耐藥性資料，探討抗生素耐藥形成與臨床藥物使用及疾病嚴(yán)重程度之間的潛在聯(lián)系，了解國內(nèi)主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)對痤瘡患者的治療管理現(xiàn)狀并發(fā)現(xiàn)潛在的不合理用藥現(xiàn)象，為國內(nèi)尋常痤瘡治療中抗生素的合理規(guī)范應(yīng)用提供客觀的參考依據(jù)。此外，既往研究報道了P.acnes對大環(huán)內(nèi)酯及四環(huán)素類抗生素產(chǎn)生耐藥的分子生物學(xué)機(jī)制。為了初步探討P.acnes耐藥

5、性形成機(jī)制，并進(jìn)一步驗證原有的理論，本研究對P.acnes基因組中若干耐藥性相關(guān)位點進(jìn)行了初步的分析。
　　方法：本研究從在全國5個主要的大型三甲醫(yī)療中心（分別為第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、武漢市第一醫(yī)院以及昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）門診就診的尋常痤瘡患者面部采集皮損分泌物樣本，并進(jìn)行培養(yǎng)和分離得到P.acnes菌株，同時以問診的形式對患者主要的相關(guān)病史信息進(jìn)行了收集，并對以上資料進(jìn)行了系統(tǒng)地統(tǒng)

6、計和分析。采用瓊脂稀釋法對所收集到的P.acnes菌株進(jìn)行了最低抑菌濃度值(minimum inhibitory concentration，MIC)的測定，所選擇的11種待測抗生素包括紅霉素、阿奇霉素、林可霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、氯霉素、莫西沙星、甲硝唑、磺胺甲噁唑及夫西地酸等，這些抗生素均為臨床上較為常用的抗生素。此外，對通過藥敏試驗篩選出的耐藥株進(jìn)行了耐藥性相關(guān)基因組位點(23SrRNA、16S rRNA和erm(X))

7、的測序分析。實驗數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel和SPSS19.0軟件進(jìn)行處理和分析。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。
　　結(jié)果：本研究中總共對364位患者進(jìn)行了采樣，其中312位患者的樣本成功地培養(yǎng)和分離出P.acnes，培養(yǎng)的陽性率高達(dá)85.7％。入組的患者中男性和女性之比為1∶1.65，總體平均年齡為22.3周歲，女性患者的平均年齡大于男性患者(P＜0.05)。依據(jù)Pillsbury痤瘡皮損嚴(yán)重程度分級法的標(biāo)準(zhǔn)，病例組中大部分

8、(87.2％)為輕中度痤瘡患者，中重度痤瘡患者中男性所占比例顯著高于女性(P＜0.001)。約70.5％的患者既往有治療史，且上述患者中61.4％的個體曾使用抗生素進(jìn)行治療，平均每位患者使用的抗生素種類超過2種?？股厥俏覈畀徶委熤惺褂妙l率最高的藥物，其中克林霉素是最常用的抗生素;其次為中（成）藥(33.6％)和口服維A酸類(31.4％)藥物;過氧苯甲酰的使用在外用藥中的比例較低(4.1％)。臨床分離的P.acnes抗生素耐藥現(xiàn)象主要

9、集中于大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類(ML)抗生素，上述藥物的總體平均耐藥率達(dá)到47.8％;并且觀察到紅霉素、阿奇霉素及林可霉素之間存在嚴(yán)格的交叉耐藥現(xiàn)象，對其他藥物敏感性下降或耐藥的大部分菌株也同時對ML耐藥;各中心ML耐藥率之間無顯著性差異(P＞0.05)。包括四環(huán)素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素的四環(huán)素類抗生素、氯霉素以及莫西沙星的總體耐藥率較低（均小于5％），其中僅發(fā)現(xiàn)2例四環(huán)素耐藥菌株，且該兩株菌株均對米諾環(huán)素敏感。同時發(fā)現(xiàn)了P.acnes對甲

10、硝唑和磺胺甲噁唑兩種藥物存在天然耐藥。由于沒有相關(guān)的MIC判讀標(biāo)準(zhǔn)，藥敏結(jié)果無法確定夫西地酸對P.acnes的抑菌敏感性。四環(huán)素類藥物對部分P.acnes菌株的最低抑菌濃度存在不同程度升高的情況（包括耐藥株），并且這一現(xiàn)象與既往四環(huán)素類藥物的用藥史有較大的關(guān)聯(lián)(P＜0.005)，而ML類抗生素沒有發(fā)現(xiàn)類似的聯(lián)系;沒有證據(jù)支持抗生素與維A酸類藥物聯(lián)用可以降低細(xì)菌的耐藥程度。攜帶耐藥株的病例組總體皮損的嚴(yán)重程度高于敏感組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)

11、意義。對ML耐藥菌株的23S rRNA序列進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)了既往報道的同類型單位點突變，并且也發(fā)現(xiàn)了2種新的位點突變類型(A2058T和A2058C);對兩例四環(huán)素耐藥株的16S rRNA片段進(jìn)行測序后未發(fā)現(xiàn)既往報道的位點突變;erm(X)片段幾乎普遍存在于P.acnes的基因組中，Tn5432轉(zhuǎn)座子序列約在75％的菌株中發(fā)現(xiàn)，且攜帶該序列的菌株中95.3％為ML耐藥菌株。
　　結(jié)論：P.acnes廣泛存在于尋常痤瘡患者面部皮損中，

12、提示P.acnes與痤瘡發(fā)病間存在密切聯(lián)系;抗生素是目前國內(nèi)治療痤瘡使用比例最高的藥物，其中克林霉素使用頻率最高，多種抗生素的聯(lián)合使用的現(xiàn)象普遍存在，并且抗生素與過氧苯甲酰的聯(lián)合療法并沒有得到足夠的重視;現(xiàn)階段國內(nèi)四環(huán)素類對P.acnes的抑菌敏感度仍保持較高水平，其中米諾環(huán)素的抗菌敏感性較多西環(huán)素和四環(huán)素高;大環(huán)內(nèi)酯及林可霉素類抗生素面臨著較為嚴(yán)峻的耐藥趨勢，且存在部分多重耐藥或?qū)Χ喾N抗生素敏感性下降的現(xiàn)象;氯霉素以及喹諾酮類的耐藥率

13、較低，可作為備選用藥，但應(yīng)注意藥物的藥代動力學(xué)特點、不良反應(yīng)以及對系統(tǒng)耐藥性的影響等;P.acnes不在甲硝唑和磺胺甲噁唑的抗菌譜之內(nèi)，復(fù)方新諾明對痤瘡的治療作用可能來自于甲氧芐啶;夫西地酸可有效抑制P.acnes的生長，但MIC值較葡萄菌屬呈現(xiàn)整體升高。P.acnes對四環(huán)素類藥物的敏感性下降（包括耐藥）的現(xiàn)象與既往該類藥物的用藥史有關(guān)，但沒有發(fā)現(xiàn)ML類抗生素的耐藥現(xiàn)象與既往用藥史之間的聯(lián)系，提示應(yīng)盡量控制四環(huán)素類藥物的使用范圍，警惕