急性冠脈綜合征患者的院內(nèi)因素對預后影響的研究.pdf

1、第一部分吸煙與老年NSTEMI患者長期預后的關系研究
　　背景：既往研究發(fā)現(xiàn)，與非吸煙者相比，吸煙者在發(fā)生（non–ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）后一年死亡率更低。該現(xiàn)象被稱為“吸煙者悖論”。但目前尚未就老年NSTEMI患者是否存在“吸煙者悖論”進行研究。
　　方法：本研究納入?yún)⑴cCRUSADE注冊研究中的38628例非ST段抬高心肌梗死（non–ST-s

2、egment elevation myocardial infarction,NSTEMI）老年患者（≥65歲），患者入組時間從02/2003至12/2006。將被研究者的院內(nèi)數(shù)據(jù)與全國聯(lián)邦醫(yī)療保險系統(tǒng)鏈接，從而得到長期隨訪結果，據(jù)此分析ACS患者長期預后情況。本研究使用Cox proportional hazard models評估吸煙與30天，及長期預后之間的關聯(lián)。
　　結果：在38628例患者中，當前/最近吸煙者占13％（4

3、876例），不吸煙者87%（33752例）。與不吸煙者相比，吸煙者更年輕，男性比例更高，住院期間血運重建比例更高（均P<0.001）;但合并高血壓，糖尿病，和腎功能不全等疾病比例較低。與不吸煙者相比，吸煙者的30天死亡率較低（8.7％比10.3％，P=0.0004）；但校正兩組基線水平差異后，吸煙者與不吸煙者的30天死亡率無統(tǒng)計學差異（校正后風險比hazard ratio[HR]1.08，95％CI0.97-1.20）。長期隨訪中位數(shù)超

4、過3.6年。長期隨訪中，吸煙者長期死亡率更低（第6年死亡率：53％比55%，P=0.001）；但校正兩組基線水平差異后，吸煙者長期死亡率顯著高于不吸煙者（校正后HR1.28，95％CI1.21-1.34）。同樣，吸煙者的全因再入院率（HR1.13，95％CI1.09-1.17）和再發(fā)心肌梗死風險（HR1.23，95％CI1.13-1.34）均高于不吸煙者。
　　結論：在老齡 NSTEMI，吸煙與長期死亡率和再發(fā)心肌梗死風險的增加明

5、顯相關。在老年患者中，應進一步積極促進戒煙宣傳，降低吸煙率，以改善老年 NSTEMI患者的短期及長期預后。
　　第二部分既往心梗史與AMI患者院內(nèi)事件的關系研究
　　背景：既往心梗史是急性心肌梗死患者長期死亡率的獨立危險因素，但在急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI)患者中，二次心梗的發(fā)生比率，既往心梗史對新發(fā)心梗的短期預后影響尚未得到研究。
　　方法：入選NCDR?ACTION

6、Registry?-GWTG?注冊研究中（ST-segment elevationmyocardial infarction）STEMI和（non–ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）患者共計319152例，患者入組時間2007年1月至2012年3月。分別在STEMI和NSTEMI患者中，比較有既往心梗史和無既往心梗史患者的比例，并比較兩組基線情況，入院前治療和住院治療的差

7、異。分析既往心梗與院內(nèi)死亡率及出血事件的關系。
　　結果：在STEMI患者中，19％（N=124535）的患者有既往心梗史，在NSTEMI患者中，29％（N=194617）的患者有既往心梗史。與無既往心梗史患者相比，有既往心梗史患者年紀更大，有合并癥比例更高，院前接受血管重建朮，院前二級預防治療比例更高。在STEMI患者中，有既往心梗史和無既往心梗史患者在住院期間藥物治療和出院帶藥方面無顯著差異。但在NSTEMI組，較于無既往心梗

8、史患者，有既往心梗史患者接受院內(nèi)介入治療比例更低。校正基線水平差異前，無論是 STEMI還是NSTEMI，有既往心梗史患者的院內(nèi)死亡率較高（STEMI,5.9％vs.5.2％；NSTEMI4.3％ vs.3.4％）。校正基線水平差異后，STEMI患者中，既往心梗史與院內(nèi)死亡率相關性消失（OR=1.06，95％CI：0.97-1.15）；NSTEMI患者中，既往心梗史與較高的院內(nèi)死亡率相關性減弱（OR=1.10，95％CI：1.04-1.

9、15）。在NSTEMI患者中，既往心梗史與較低院內(nèi)出血風險顯著相關。
　　結論：在新發(fā)心肌梗死患者中，有超過20%的患者有既往心肌梗死病史。校正了各種基線差異后，既往心梗史與較高的院內(nèi)死亡率風險之間無顯著相關性。
　　第三部分介入時間與NSTEMI患者長期死亡率的關系研究
　　背景：非ST段抬高心肌梗死（non–ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的最佳介

10、入時機仍存在爭議。
　　方法：本研究通過CRUSADE注冊研究鏈接全國聯(lián)邦醫(yī)療保險信息庫的數(shù)據(jù)，評估老年NSTEMI患者早期介入與長期死亡率之間的關系，以得到最佳介入時間段。結果：本研究共納入15575例NSTEMI,數(shù)據(jù)收集時間從2003年至2006年。其中接受了早期介入治療患者比例分別為：≤6小時2666例（17.1%）；≤12小時3,880例（24.9％）；≤24小時7922例（50.9%）。和接受晚期介入治療的患者相比，接

11、受早期介入治療的患者年紀更輕，合并癥比例更少。接受早期介入（≤24小時）治療的患者和接受晚期介入治療的患者有相似的1年全因死亡率（11％ vs.12.8％，P>0.05）。本研究采用病人到達醫(yī)院時間（上/下班時間）作為工具變量，以平衡所有捕捉到和未捕捉到的干擾因素。采用工具變量平衡所有干擾因素后，接受早期（（≤24小時）和晚期介入患者的1年全因死亡率無顯著差異（絕對差異+5.7％[-11.9％，23.2+％]]。對于6小時或12小時內(nèi)更

12、早期介入研究發(fā)現(xiàn)，早期介入仍與一年死亡率無顯著相關；進一步對高齡（>75歲）、高危（如合并糖尿病，心衰，或GRACE評分≥140）的臨床亞組分析，研究得到同樣結果。
　　結論：在老齡NSTEMI患者，早期介入（24小時內(nèi)或更早）與一年全因死亡率無明顯相關性。
　　第四部分非介入醫(yī)院的轉院比例與老年NSTEMI患者長期死亡率的關系研究
　　背景：目前尚未有對無介入能力醫(yī)院的轉運病人模式進行研究，以及該模式對老年NSTEM

13、I患者長期死亡率的影響。
　　假設：患者在轉院比例更高的醫(yī)院就診，其長期死亡風險更低。
　　方法：將65家無介入能力的醫(yī)院與全國聯(lián)合保險系統(tǒng)鏈接，得到5678例≥65歲的老年NSTEMI患者，數(shù)據(jù)納入時間段從2003年至2006年。醫(yī)院是按照醫(yī)院級別病人轉出率分類（低轉院率[≤40％]以及高轉院率[>40％]]。本研究采用Cox比例風險模型評估轉出率和30天，6個月和3年死亡風險之間的關聯(lián)。
　　結果：各醫(yī)院級別的轉運

14、率相差很大（中位數(shù)[43％]和四分位范圍[31％-54％]]。和在低轉運比例醫(yī)院就診的患者相比（N=2715），在高轉運比例醫(yī)院就診的患者（N=2963）更可能是男性，有腎功能不全和心臟衰竭比例更低;并CRUSADE死亡風險評分更低。這些患者接受血運重建前后的指南推薦治療比例更高。在校正各混淆因素后，擁有高轉運比例的醫(yī)院與擁有低轉運比例的醫(yī)院在入院患者死亡風險上無明顯差別：30天（HR=0.95，95％CI：0.79-1.14），6個月