腰椎前路PEEK-cages椎間植入融合在長(zhǎng)節(jié)段脊柱畸形矯形中的影像學(xué)評(píng)估及前路椎間融合內(nèi)固定治療椎間盤源性腰痛的療效分析(L4-S1).pdf

1、背景:任何外科手術(shù)其目的都是在最小創(chuàng)傷基礎(chǔ)上達(dá)到最佳臨床效果。腰椎椎間融合術(shù)是針對(duì)腰椎多種疾病的常用術(shù)式。椎間融合的方法包括腰椎前路椎間融合(ALIF)，腰椎后路椎間融合(PLIF)，經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合(TLIF)或外側(cè)椎間融合(XLIF)。究竟哪種方法更好，目前仍然存在多種爭(zhēng)議。
　　手術(shù)治療腰椎間盤退行性病變(DDD)引發(fā)的頑固性腰腿痛(LBP)，腰椎椎間融合術(shù)仍是主流方向。大多數(shù)醫(yī)生選擇后路椎間融合方法，可能附加后路內(nèi)固定

2、技術(shù)來(lái)完成。然而，后路腰椎椎間融合術(shù)存在很多不足，如手術(shù)暴露導(dǎo)致廣泛的椎旁肌損傷，術(shù)后矢狀面失衡，植骨區(qū)并發(fā)癥，螺釘松動(dòng)，假關(guān)節(jié)，在融合固定過(guò)程中損傷臨近節(jié)段小關(guān)節(jié)，并且存在高并發(fā)癥及高翻修率的風(fēng)險(xiǎn)。為避免上述情況發(fā)生，各種前路腰椎椎體間融合的(ALIF)裝置已被引入。PEEK-cage就是其中一個(gè)。它由不可吸收的聚醚醚酮(PEEK)生物相容性材料制成，其透光性及彈性類似于人體骨。它在承重方面較金屬椎間融合器更存在優(yōu)勢(shì)，可以降低椎間融合

3、器的沉降率。此外，由于它的透光性好，PEEK椎間融合后，可行X線檢查評(píng)估椎間融合情況。這是一個(gè)公認(rèn)的治療椎體不穩(wěn)導(dǎo)致癥狀性椎間盤退變的方法。盡管有許多優(yōu)點(diǎn)，但單一前路椎間融合存在較高非融合率(44％)及沉降率。這些并發(fā)癥是由于椎間融合不足導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定而引發(fā)。
　　前后路聯(lián)合手術(shù)是一種較佳術(shù)式，尤其對(duì)于成人合并嚴(yán)重下腰椎畸形的患者尤為適用。自體骨股骨環(huán)植入聯(lián)合后路內(nèi)固定已顯示出較好的融合率，矢狀位前凸角度亦得到恢復(fù)。這種方法避免了

4、供骨區(qū)并發(fā)癥，然而，骨質(zhì)在終板界面穩(wěn)定性較差，往往需要附加前路或后路內(nèi)固定。PEEK前路椎間植入聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已應(yīng)用于成人脊柱畸形的治療。然而，對(duì)于融合率，沉降率，椎間植入物移位和臨椎取骨等方面，尚缺乏臨床評(píng)估。
　　另外，盡管前路手術(shù)存在以上潛在的優(yōu)勢(shì)，但此前已多方面報(bào)道ALIF技術(shù)應(yīng)用于DDD患者仍存在爭(zhēng)議性，甚至出現(xiàn)相互矛盾的結(jié)果。而且，ALIF手術(shù)對(duì)于不同節(jié)段的融合，其臨床效果也尚不明確。再者，據(jù)我們所知，對(duì)于

5、退變性脊柱畸形患者，尤其合并下腰椎脊柱畸形，目前尚無(wú)針對(duì)前路PEEK椎間融合聯(lián)合后路長(zhǎng)節(jié)段融合的影像學(xué)研究。
　　第一部分自體鄰椎取骨PEEK腰椎前路椎間植入融合在長(zhǎng)節(jié)段脊柱畸形矯形中的影像學(xué)評(píng)估
　　目的:PEEK前路椎間融合聯(lián)合后路長(zhǎng)節(jié)段矯形固定術(shù)是哈佛大學(xué)麻省總院脊柱骨科治療退變性脊柱畸形的常用術(shù)式。此類患者一般合并下腰椎椎間盤退變，通過(guò)前路下腰椎椎間盤摘除，椎間融合器植入，以促進(jìn)下腰椎融合，減少術(shù)后腰痛隱患并達(dá)到更好

6、矯形效果。該研究目的是從影像學(xué)角度評(píng)估自體鄰椎取骨PEEK-cages前路椎間植入融合在長(zhǎng)節(jié)段脊柱畸形矯形的應(yīng)用。
　　方法:這是一個(gè)系統(tǒng)回顧性影像學(xué)研究。2008年4月至2012年4月，40例退變性脊柱畸形患者（男性5人，女性35人）行前路PEEK椎間融合聯(lián)合后路矯形術(shù)，其平均年齡為67±9。前路融合節(jié)段為L(zhǎng)3-L4，L4-L5或L5-S1中單一節(jié)段或其中兩至三節(jié)段，后路固定節(jié)段≥4，平均隨訪時(shí)間27.5月（13-49個(gè)月）。對(duì)

7、患者術(shù)后3月及末次隨訪椎間融合率及椎間融合器沉降情況進(jìn)行評(píng)估。另外，我們對(duì)椎間融合器移位情況及腰椎前凸角度改善情況及鄰椎取骨椎體是否存在塌陷等方面進(jìn)行綜合評(píng)估。最后，我們還對(duì)椎間融合器植入后的并發(fā)癥進(jìn)行了相關(guān)研究。
　　結(jié)果:末次隨訪發(fā)現(xiàn)，PEEK腰椎前路椎間融合率為96.4％(81/84)。椎間融合器有輕度向前輕度移位的趨勢(shì)，平均移位距離為:L3/4=0.83mm，L4/5=0.36mm, L5/S1=0.55mm。椎間融合器沉

8、降率為8.3％(7/84)。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，腰椎前凸角度較術(shù)前都有所增加。然而，隨著時(shí)間的推移，腰椎前凸角度仍有減小趨勢(shì)。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，鄰椎取骨后高度變化較術(shù)前沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。沒(méi)有發(fā)生鄰椎取骨或椎間融合器植入相關(guān)并發(fā)癥。隨訪中，其中一例患者術(shù)后出現(xiàn)近端交界性后凸畸形，后行翻修手術(shù)。
　　結(jié)論:自體鄰椎取骨PEEK-cages前路椎間植入融合在長(zhǎng)節(jié)段脊柱畸形矯形中的應(yīng)用是安全有效的。鄰椎取骨部位采用異體骨填充，在維持取骨椎體高度和穩(wěn)定

9、性方面是可行的。但需長(zhǎng)期隨訪研究，以進(jìn)一步證實(shí)其有效性。
　　第二部分腰椎前路椎間融合內(nèi)固定治療椎間盤源性腰痛的療效分析(L4-S1)
　　目的:針對(duì)前路椎間融合治療退變性椎間盤源性腰痛的系統(tǒng)回顧和不同融合節(jié)段的臨床分析。
　　方法:2004年至2009年在哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院脊柱骨科行前路椎間融合的84例患者作為研究對(duì)象。手術(shù)指征包括退變性腰椎間盤疾病(73.8％)，腰椎間盤切除術(shù)后(16.1％)，腰椎椎間盤突出癥(9

10、.5％)。嚴(yán)重腰椎滑脫及腰椎椎間盤退變超過(guò)3個(gè)節(jié)段者列為手術(shù)禁忌。并對(duì)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，住院時(shí)間，ODI，VAS及并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果:平均手術(shù)時(shí)間為124.5±10.9 min(51-248min)，術(shù)中出血量242.1±27.7ml(50-2700)，住院時(shí)間為3.9士1.1天(3-6天)。術(shù)前VAS=7.5±1.4，ODI=60.0±5.7。術(shù)后一年隨訪時(shí)，VAS=3.3±1.3，ODI=13.6±3.4。術(shù)后一

11、年及兩年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，L4-L5椎間融合臨床效果較L4-S1兩節(jié)段椎間融合效果，而L4-S1兩節(jié)段椎間融合效果好于L5-S1椎間融合效果。手術(shù)并發(fā)癥方面，L4-S1椎間融合組為(27.3％)，較L4-L5椎間融合組(9.1％)及L5-S1(12.5％)高。但后兩組之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。84例患者中，6例出現(xiàn)靜脈撕裂，均得到及時(shí)修復(fù)。6例患者出現(xiàn)假關(guān)節(jié)引發(fā)腰痛，1年后行后路融合翻修術(shù)。手術(shù)入路導(dǎo)致持續(xù)性腹痛患者1例(1.2％)，術(shù)后切口裂開