急性主動脈夾層診斷和預(yù)警模型構(gòu)建.pdf

1、研究目的:急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是一種發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、致死率高的心血管疾病;早期診斷并進(jìn)行合理的治療是降低急性主動脈夾層患者死亡率的關(guān)鍵。自1761年Morgagni第一次報道以來，急性主動脈夾層的診療水平不斷進(jìn)步，但其臨床誤診率仍然高達(dá)39％。目前急性主動脈夾層的確診主要是根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果的單一模式，缺乏有針對性的實驗室檢驗指標(biāo)來輔助診斷。肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等臨床最常用檢

2、驗項目具有檢查迅速、成本低等優(yōu)點(diǎn)，且已在基層醫(yī)療中心廣泛普及;更重要的是，上述檢驗項目中的血脂、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、D-二聚體、纖維蛋白原等等眾多指標(biāo)已被眾多研究證實在急性主動脈夾層患者循環(huán)血中發(fā)生明顯改變。所以，本研究以急性主動脈夾層患者上述臨床常用檢驗項目和部分病史信息為研究對象，尋找基于臨床最常用實驗室檢驗方法的，可用于急性主動脈夾層早期診斷和病情評估的實用工具。
　　研究方法:本研究分為模型構(gòu)建和模型評

3、價兩個環(huán)節(jié)。在模型構(gòu)建環(huán)節(jié)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入2014年10月至2016年8月于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院治療的患者共392例，其中急性主動脈夾層患者230例（包括:急性期生存患者，n=175;急性期死亡患者，n=55; StanfordA型患者，n=113; StanfordB型患者，n=113;因發(fā)病后迅速死亡未能確定Stanford分型者，n=4）和對照組患者162例（包括:急性心肌梗死[acute myocardial in

4、farction，AMI]，n=55;急性肺動脈栓塞[acutepulmonary embolism，APE]，n=39;腹主動脈瘤[abdominal aortic aneurysm，AAA]，n=68)。首先我們將急性主動脈夾層患者的血液檢驗指標(biāo)分別與上述3組對照組患者的血液檢驗指標(biāo)進(jìn)行單因素變量分析，同時也根據(jù)急性主動脈夾層患者的急性期死亡情況和Stanford分型進(jìn)行亞組間的單變量分析。通過上述分析過程，確定各組及各亞組間具有明

5、顯差異的血液學(xué)檢驗指標(biāo)。然后將上述差異指標(biāo)納入多變量分析，確定每個指標(biāo)在多變量分析中的回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤、Wald卡方值、P值、其對應(yīng)的OR值及其95％置信區(qū)間。最后將多變量分析的結(jié)果帶入R軟件，制作各對照組和亞組的列線圖，得到急性主動脈夾層與急性心肌梗死鑒別診斷模型(diagnostic modelbetween AAD and AMI，DMDI)、急性主動脈夾層與急性肺動脈栓塞鑒別診斷模型(diagnostic model betwe

6、en AAD and APE，DMDE)、急性主動脈夾層與腹主動脈瘤鑒別診斷模型(diagnostic model between AAD and AAA，DMDA)、StanfordA、B型急性主動脈夾層鑒別診斷模型(diagnostic model between Stanford A AAD and Stanford BAAD，DMAB)、急性主動脈夾層患者急性期死亡預(yù)警模型(modle of death riskjudgment

7、 for AAD sufferer，MDRJ)。在模型評價環(huán)節(jié)，納入同期在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院治療的因患者159例，其中急性主動脈夾層患者60例（包括:急性期生存患者，n=34;急性期死亡患者，n=26; Stanford A型患者，n=32; Stanford B型患者，n=28）和對照組患者99例（包括:急性心肌梗死[acute myocardial infarction，AMI]，n=36;急性肺動脈栓塞[acute pulm

8、onary embolism，APE]，n=20;腹主動脈瘤[abdominal aortic aneurysm，AAA]，n=43）。我們將上述不同分組患者臨床檢驗指標(biāo)帶入上述模型，利用相應(yīng)模型計算各組患者預(yù)測分?jǐn)?shù)，利用診斷試驗的評價方法，計算上述五個模型的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度，綜合評價上述五個模型。
　　結(jié)果:(1)通過對急性主動脈夾層患者和急性心肌梗死患者的臨床檢驗指標(biāo)和病史資料進(jìn)行單因素和多因素分析，最終篩選患者年齡(A

9、ge)、高密度脂蛋白(HDL)、血小板計數(shù)(PLT)、D-二聚體(D-Dimer)、纖維蛋白原(FIB)、中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值(Neutrophil to Lymphocyte ratio，NLR)、甘油三酯與高密度脂蛋白比值(Triglyceride/HDL，TG/HDL)納入急性主動脈夾層與急性心肌梗死鑒別診斷模型;經(jīng)驗證該模型準(zhǔn)確率=80.49％，靈敏度=74.29％，特異度=85.11％。(2)通過對急性主動脈夾層患

10、者和急性肺動脈栓塞患者的臨床檢驗指標(biāo)和病史資料進(jìn)行單因素和多因素分析，最終篩選患者年齡(Age)、吸煙史(Smoke)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、單核細(xì)胞計數(shù)(Mono)、中性粒細(xì)胞計數(shù)（Gran）和凝血酶原時間(PT)納入急性主動脈夾層與急性肺動脈栓塞鑒別診斷模型;經(jīng)驗證該模型準(zhǔn)確率=66.18％，靈敏度=61.90％，特異度=68.09％。(3)通過對急性主動脈夾層患者和腹主動脈瘤患者的臨床檢驗指標(biāo)和病史資料進(jìn)行單因素和多因素分析，最終

11、篩選患者年齡(Age)、膽固醇(Cholesterol)、甘油三酯（Triglyceride）、低密度脂蛋白(LDL)和中性粒細(xì)胞計數(shù)(Gran)納入急性主動脈夾層與腹主動脈瘤鑒別診斷模型;經(jīng)驗證該模型準(zhǔn)確率=78.31％，靈敏度=72.22％，特異度=82.98％。(4)通過對急性主動脈夾層Stanford A型患者和Stanford B患者的臨床檢驗指標(biāo)和病史資料進(jìn)行單因素和多因素分析，最終篩選患者年齡(Age)、中性粒細(xì)胞計數(shù)（G

12、ran）、D-二聚體(D-Dimer)、纖維蛋白原(FIB)和活化部分凝血活酶時間(APTT)納入StanfordA、B型急性主動脈夾層鑒別診斷模型;經(jīng)驗證該模型準(zhǔn)確率=72.34％，靈敏度=76.19％，特異度=69.23％。(5)通過對急性主動脈夾層急性期生存患者和死亡患者的臨床檢驗指標(biāo)和病史資料進(jìn)行單因素和多因素分析，最終篩選白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比值(Neut Ratio)、血小板計數(shù)(PLT)、D-二聚體(D-Dim

13、er)、患者年齡(Age)納入急性主動脈夾層患者急性期死亡預(yù)警模型;經(jīng)驗證該模型準(zhǔn)確率=76.59％，靈敏度=78.13％，特異度=73.33％。
　　結(jié)論:通過本研究，我們構(gòu)建了急性主動脈夾層與急性心肌梗死鑒別診斷模型、急性主動脈夾層與急性肺動脈栓塞鑒別診斷模型、急性主動脈夾層與腹主動脈瘤鑒別診斷模型、Stanford A、B型急性主動脈夾層鑒別診斷模型、急性主動脈夾層患者急性期死亡預(yù)警模型;上述模型可以協(xié)助臨床醫(yī)師對急性主動脈