神經(jīng)調(diào)控在心臟性猝死預(yù)防中的作用及機(jī)制研究.pdf

1、本文主要從以下幾方面進(jìn)行論述：
　　第一部分 正中神經(jīng)調(diào)控抑制下丘腦背內(nèi)側(cè)核刺激所誘發(fā)的室性心律失常.
　　目的:本研究假設(shè)正中神經(jīng)調(diào)控(median nerve stimulation，MNS)可以抑制下丘腦背內(nèi)側(cè)核刺激（dorsomedial hypothalamus stimulation，DMHS）所誘發(fā)的室性心律失常，并通過記錄左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)電活動(dòng)(left stellate ganglion activity，L

2、SGA)探索相關(guān)機(jī)制。
　　方法:21只新西蘭大耳白兔麻醉后被隨機(jī)分為三組:(1)A組(n=7):對(duì)照組，給予6陣DMHS，每陣DMHS持續(xù)30s，休息30min后進(jìn)行下一陣DMHS，正中神經(jīng)刺激器只安裝不開啟刺激;(2)B組(n=7):正中神經(jīng)刺激組，給予6陣DMHS，方案同組A，并于第3陣DMHS前5分鐘同時(shí)給予正中神經(jīng)電刺激（刺激參數(shù):脈寬0.5ms，頻率5Hz，刺激強(qiáng)度為兩倍刺激閾值），正中神經(jīng)刺激持續(xù)時(shí)間為40min;(

3、3)C組(n=7):左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)電信號(hào)記錄組，于基線、第一陣DMHS后、第二陣DMHS合并正中神經(jīng)電刺激后立即記錄左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)電信號(hào)，記錄時(shí)間為5min。
　　結(jié)果:右側(cè)DMHS可反復(fù)誘發(fā)室性心律失常事件。DMHS同時(shí)給予正中神經(jīng)電刺激可較單純DMHS顯著降低異常室性心律失常的心搏數(shù)（7±3，9±2bpm對(duì)29±8，27±9bpm，p＜0.05）及顯著縮短左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)異常放電活動(dòng)時(shí)程（14±6對(duì)40±18s，p＜0.05）。

4、
　　結(jié)論:正中神經(jīng)電刺激可以顯著抑制DMHS所誘發(fā)的室性心律失常，機(jī)制之一為正中神經(jīng)電刺激可顯著抑制左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的異常放電活動(dòng)。
　　第二部分 低強(qiáng)度左側(cè)迷走神經(jīng)刺激抑制急性心肌梗死后室性心律失常的可行性及相關(guān)機(jī)制研究.
　　目的:迷走神經(jīng)刺激已被廣泛的投入到治療室性心律失常及心力衰竭的研究中。既往研究中，多于缺血前或缺血時(shí)開啟迷走神經(jīng)刺激，不符合臨床實(shí)際。本研究擬采用不影響心率的低強(qiáng)度左側(cè)迷走神經(jīng)刺激并于心梗后2

5、小時(shí)開啟刺激，以觀察其對(duì)心肌梗死后室性心律失常的影響并深入探討相關(guān)機(jī)制。
　　方法:植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)和左側(cè)迷走神級(jí)刺激器后，將存活的16只犬隨機(jī)分為三組:假手術(shù)組(n=5);心梗對(duì)照組(n=6);心梗后迷走神經(jīng)刺激組(n=5)。迷走神經(jīng)刺激組的神經(jīng)刺激器于心梗后120min開啟，其余兩組的神經(jīng)刺激器均關(guān)閉。所有犬飼養(yǎng)三周后處死。通過IC

6、D記錄各組犬心梗后室性心律失常事件及進(jìn)行T波電交替檢測(cè)。
　　結(jié)果:心梗術(shù)后3周，相較于心梗對(duì)照組，低強(qiáng)度左側(cè)迷走神經(jīng)刺激可以在不影響心率的前提下顯著降低室速(12.3±5.4對(duì)74.7±7.5，p＜0.05)、室顫（0.25±0.21對(duì)1±0.44，p＜0.05）事件?；蛐酒舶l(fā)現(xiàn)206個(gè)差異表達(dá)基因(fold change＞1.5，p＜0.05)，其中55個(gè)基因表達(dá)上調(diào)，151個(gè)基因表達(dá)下調(diào)，所涉及的主要分子通路包括Toll

7、樣受體、JAK-STAT、NF-κB、TNF、MAPK、AGE-RAGE、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白質(zhì)處理、補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)等。超聲結(jié)果提示，低強(qiáng)度左側(cè)迷走神經(jīng)刺激可以顯著提高犬左室射血分?jǐn)?shù)(44.5±0.4對(duì)26.3±7.5，p＜0.05)、顯著降低左室舒張末內(nèi)徑（4.2±0.9對(duì)3.4±0.2，p＜0.05）。免疫組化結(jié)果提示心梗后迷走神經(jīng)刺激組TH、GAP43、NF陽性染色神經(jīng)密度均明顯降低，迷走神經(jīng)刺激可顯著抑制Cx43的減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。E

8、lisa結(jié)果提示，低強(qiáng)度左側(cè)迷走神經(jīng)刺激可以顯著降低心梗后IL-6、TNF-α血清濃度，并顯著抑制心肌TNF受體1(TNFR1)的表達(dá)。低強(qiáng)度左側(cè)迷走神經(jīng)刺激可顯著抑制微伏級(jí)T波電交替的幅度(8.7±4.6vs.13.8±7.8μV,p＜0.001)和信噪比（K score,1.3±2.4vs.3.0±4.4,p=0.017）。
　　結(jié)論:于心梗后120min行低強(qiáng)度左側(cè)迷走神經(jīng)刺激可以在不影響心率的前提下顯著降低心梗后三周內(nèi)室性

9、心律失常的發(fā)生?；蛐酒治霭l(fā)現(xiàn)與低強(qiáng)度左側(cè)迷走神經(jīng)刺激相關(guān)的差異表達(dá)基因共有206個(gè)。低強(qiáng)度左側(cè)迷走神經(jīng)刺激抑制心梗后室性心律失常的相關(guān)機(jī)制涉及改善心梗后心室重構(gòu)、神經(jīng)重構(gòu)、心電不穩(wěn)定性及抑制炎癥反應(yīng)等。
　　第三部分 ICD/CRTD家庭監(jiān)測(cè)自主神經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)與心臟性猝死的關(guān)系.
　　（一）、夜間平均靜息心率變異性對(duì)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者惡性室性心律失常及全因死亡的預(yù)測(cè)作用
　　目的:本研究通過回顧性分析埋藏式心律

10、轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，探索夜間平均靜息心率變異性對(duì)遠(yuǎn)期惡性室性心律失常(ventricular arrhythmias，VAs)及全因死亡的預(yù)測(cè)作用。
　　方法:本研究回顧性分析了318例ICD植入患者的家庭監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及臨床資料。以ICD植入后并開啟家庭監(jiān)測(cè)的30天為觀察窗口，記錄30天中家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所傳輸?shù)钠骄o息心率（每天2:00到6:00的平均心率）并計(jì)算其平均值(AVHR)和標(biāo)準(zhǔn)差(SDHR)。主要研

11、究終點(diǎn)為ICD正確識(shí)別的VAs事件，次要研究終點(diǎn)為全因死亡事件。
　　結(jié)果:平均隨訪時(shí)間為32±10個(gè)月。所納入的318例患者中，有179例(56.3％)患者發(fā)生過VAs事件，123例(38.7％)患者發(fā)生過Shock治療事件，37例(11.6％)患者發(fā)生了全因死亡事件。平均SDHR為4.5±3.0bpm。通過受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析獲得SDHR=

12、3.685bpm為其預(yù)測(cè)VAs的切點(diǎn)值。通過Kaplan-Meier分析，SDHR≥3.685bpm的患者的VAs事件(HR=1.885;95％confidence CI=1.362-2.609;p＜0.001)、Shock事件(HR=1.637;CI=1.11-2.414;p=0.013)、全因死亡事件(HR=2.42;CI=1.266-4.627;p=0.008)及聯(lián)合終點(diǎn)事件(HR=1.872;CI=1.365-2.567;p＜0

13、.001)的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高。單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型結(jié)果提示，SDHR≥3.685bpm是VAs事件、Shock事件、全因死亡事件及聯(lián)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。
　　結(jié)論:在ICD植入患者中，基線SDHR≥3.685bpm是遠(yuǎn)期惡性室性心律失常事件及全因死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。
　?。ǘ⒙癫厥叫穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器及心臟再同步化治療除顫器患者的日?；顒?dòng)度對(duì)心源性死亡的預(yù)測(cè)作用.
　　目的:本研究的目的是通過回顧性分

14、析ICD/CRT-D所記錄的日?；顒?dòng)度，探索日?；顒?dòng)度是否能夠預(yù)測(cè)心源性死亡事件？如果能，那么日?；顒?dòng)度低到何種程度可以預(yù)測(cè)心源性死亡事件？潛在的機(jī)制是什么？
　　方法:本研究回顧性分析了845例ICD/CRT-D植入患者的家庭監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和臨床資料。計(jì)算ICD/CRT-D植入后30-60天的平均日?；顒?dòng)度和心率變異性（PP variability）。主要研究終點(diǎn)為心源性死亡，次要研究終點(diǎn)為全因死亡。
　　結(jié)果:845例患者IC

15、D/CRT-D植入后30-60天的平均日?；顒?dòng)度為11±5.8％（每天活動(dòng)158.4±83.5分鐘）。通過受試者工作曲線(ROC)分析獲得，日?；顒?dòng)度=7.84％（每天活動(dòng)113分鐘）為其預(yù)測(cè)心源性死亡的切點(diǎn)值。平均隨訪時(shí)間為31.1±12.9個(gè)月（3個(gè)月至60個(gè)月）。通過單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析發(fā)現(xiàn)，日?；顒?dòng)度與心源性死亡及全因死亡均密切相關(guān)。通過多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型校正混雜因素后，日?；顒?dòng)度＜7.84％的患者較日常活動(dòng)度≥7

16、.84％的患者的心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)增高3.639倍(HR=3.639，95％CI=2.42-5.471，p＜0.001)，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增高3.677倍(HR=3.677，95％CI=2.535-5.334，p＜0.001)。通過Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)日常活動(dòng)度與HRV呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為0.6012，p＜0.001）。
　　結(jié)論:ICD/CRT-D植入后30-60天的平均日常活動(dòng)度＜7.84％的患者的心源性死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均