磷酸肌酸對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期的心肌保護(hù)和全身抗炎作用.pdf

1、目的：
　　 研究磷酸肌酸(Phosphocreatine，PC)對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者在體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass，CPB）下行瓣膜置換術(shù)的心肌保護(hù)作用，探討其圍手術(shù)期減輕心肌缺血/再灌注損傷(myocardialischemia-reperfusioninjury,MIRI)和抑制全身炎性反應(yīng)的相關(guān)機(jī)制。
　　 方法：
　　 選擇在CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)風(fēng)濕性心臟病患者45例，心功能分

2、級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，年齡30～68歲。隨機(jī)分為三組，對(duì)照組（C組）、PC小劑量組(PCL組)、PC大劑量組(PCH組)，每組15例。三組患者入室后均開(kāi)放靜脈，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)IBP、ECG、SpO2、HR，麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪唑安定（0.05～0.10mg·kg-1）、依托咪酯(0.2～0.3mg·kg-1)、芬太尼(5～10μg·kg-1)、哌庫(kù)溴銨（0.08～0.15mg·kg-1），3分鐘后經(jīng)口明視氣管內(nèi)

3、插管，接麻醉機(jī)行控制呼吸并根據(jù)年齡、體重適當(dāng)調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，潮氣量控制在8～10ml·kg-1，呼吸頻率12～14次/min，維持PETCO2在35～40mmHg之間。術(shù)中應(yīng)用丙泊酚、咪唑安定、芬太尼及哌庫(kù)溴銨維持麻醉，以確保雙頻譜指數(shù)(BispectralIndex，BIS)在40～60之間。實(shí)驗(yàn)分組如下:C組使用St.Thomas液作為心臟停搏液;PCL組于St.Thomas液中加入小劑量PC，濃度為2.5g/L(10mmol/

4、L);PCH組于St.Thomas液中加入大劑量PC，濃度為5g/L(20mmol/L)，余處理方法和用藥無(wú)差異。分別于麻醉后切皮前(T0)、主動(dòng)脈阻斷即刻(T1)、主動(dòng)脈開(kāi)放即刻(T2)、主動(dòng)脈開(kāi)放30min(T3)、CPB停轉(zhuǎn)流后2h(T4)、6h(T5)、12h(T6)和24h(T7)8個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈血樣，測(cè)定①肌酸磷酸激酶(creatinephosphokinase，CK)、血漿磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白

5、I（cardiactroponinI，cTnI）濃度②細(xì)胞炎性因子:血清腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、白細(xì)胞介素(IL)-8水平，并記錄CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、圍CPB期間心血管活性藥物的使用情況、心臟復(fù)跳情況、電除顫次數(shù)以及術(shù)后24h創(chuàng)面引流量。
　　 結(jié)果：
　　 三組患者的年齡、體重、術(shù)前心功能、麻醉藥用量、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及手

6、術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 三組患者術(shù)前(T0)血漿cTnI、CK-MB、CK濃度均在正常范圍內(nèi)，組間比較無(wú)差異。與T0時(shí)比較，三組T1～T7時(shí)點(diǎn)cTnI濃度、CK和CK-MB活性均增高(P＜0.01)。PCL組和PCH組在T1～T7時(shí)點(diǎn)的cTnI濃度、CK和CK-MB活性的增高幅度均較C組為低。PCL組和PCH組之間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。
　　 三組患者術(shù)前(T0)血漿TNF-α、IL-6、IL-8水平均在

7、正常范圍內(nèi)，組間比較無(wú)差異。與T0時(shí)比較，三組T2～T5時(shí)點(diǎn)TNF-α和IL-8，T2～T6時(shí)點(diǎn)IL-6水平均增高（P＜0.05）。PCL組和PCH組在T2～T5時(shí)點(diǎn)的TNF-α、T～T7時(shí)點(diǎn)的IL-6，T2～T6時(shí)點(diǎn)的IL-8水平均較C組為低（P＜0.05）。PCL組和PCH組之間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。
　　 臨床觀察中，C組8例自動(dòng)復(fù)跳，7例電擊除顫復(fù)跳;復(fù)跳后有3例行電除顫，1例安裝臨時(shí)起搏器;PCL組12例自

8、動(dòng)復(fù)跳，3例電擊除顫復(fù)跳;復(fù)跳后有2例行電除顫，1例安裝臨時(shí)起搏器;PCH組11例自動(dòng)復(fù)跳，4例電擊除顫復(fù)跳;復(fù)跳后有2例行電除顫，1例安裝臨時(shí)起搏器;PCL組和PCH組自動(dòng)復(fù)跳例數(shù)多于C組(P＜0.05），PCL組和PCH組自動(dòng)復(fù)跳例數(shù)比較無(wú)差異(P＞0.05)。
　　 術(shù)后24h創(chuàng)面引流量C組明顯多于PCL組和PCH組(P＜0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 在瓣膜置換的體外循環(huán)心臟手術(shù)過(guò)程中，心臟停搏液內(nèi)加入