血漿腦鈉肽對急性心肌梗死早期診斷價值的臨床研究.pdf

1、急性心肌梗死(AMI)是冠心病中較為嚴重的臨床類型之一，是中老年人的常見疾病。拓展和探尋AMI早期診斷的新指標，對進一步降低心血管不良事件，改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。腦鈉肽(BNP)是一種肽類激素。最近的研究表明，BNP與心肌缺血關(guān)系密切。在急性心肌梗死患者中，血漿BNP水平明顯升高，且能夠預(yù)測急性心肌梗死患者短期、中期及長期死亡率及非致死性心臟事件，可作為急性心肌梗死危險分層的指標。有學者認為在懷疑或確診為急性心肌梗死的患者中，

2、BNP可以提供重要的診斷及預(yù)后信息。但是否可作為一種特異性的，擬或輔助性的AMI早期診斷指標并指導臨床決定，是近幾年心血管界學者研究的熱點。本研究擬進一步探討血漿BNP在無心功能不全的急性心肌梗死患者發(fā)病后的動態(tài)變化及其對AMI早期診斷的臨床意義。
　　 材料和方法：
　　 一、病例來源與分組：
　　 選擇2008年1月～2009年1月在沈洲醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科住院的穩(wěn)定型心絞痛(SA)患者20例，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)

3、患者20例，因胸痛急診入院的急性心肌梗死(AMI)患者40例，診斷標準符合2000年美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)關(guān)于急性冠脈綜合征的診斷和治療指南；健康對照組為健康體檢者20例。
　　 排除標準：年齡大于80歲或小于18歲，癥狀性心力衰竭；左室射血分數(shù)<50％；腎功能不全；瓣膜性心臟??；心肌病；室上性或室性心動過速；慢性阻塞性肺疾病；肺動脈栓塞。以及發(fā)病時間不確切。
　　 二、實驗方法：
　　

4、 1.標本采集與檢測：對照組及穩(wěn)定型心絞痛組病例血標本為清晨靜脈采血，不穩(wěn)定型心絞痛組從最后一次癥狀發(fā)作24小時內(nèi)采血，心梗組于癥狀發(fā)作后2小時、4小時、6小時、24小時分別采肘靜脈血。24小時內(nèi)離心，放置于-80℃冰箱中保存，一周內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定血漿BNP濃度。另AMI患者于癥狀發(fā)作后6小時抽取靜脈血3毫升采用化學發(fā)光免疫測定法測定血清肌鈣蛋白(cTnI)含量。
　　 2.統(tǒng)計學處理
　　 統(tǒng)

5、計學軟件使用SPSS11.0，所有計量資料采用均數(shù)±標準差(-X±S)表示；BNP與CTnI的相關(guān)性檢驗用雙變量的直線回歸分析；以P<0.05為有統(tǒng)計學意義；使用受試者工作特征曲線(ROC曲線)得到BNP診斷AMI的預(yù)測值(cut off值)、靈敏度、特異度，并由ROC曲線下面積(AUCs)綜合評價BNP的預(yù)測準確性。
　　 實驗結(jié)果：
　　 1、各組受試者一般資料比較：
　　 各組間在年齡、性別、繼往吸煙史、高

6、血壓史、糖尿病史、高脂血癥史及左室射血分數(shù)均無統(tǒng)計學顯著差異。
　　 2、AMI組發(fā)病后不同時間點血漿BNP水平的動態(tài)變化與組間比較：
　　 (1)SA組BNP水平略高于對照組，但無統(tǒng)計學差異，P=0.598；UA組及AMI各時間點BNP水平均明顯高于對照組，P<0.01。
　　 (2)UA組及AMI各時間點BNP水平均明顯高于SA組，P<0.01。
　　 (3)AMI發(fā)病后2小時血漿BNP水平略高于UA

7、組，但無統(tǒng)計學差異，P=0.961；AMI發(fā)病后4小時、6小時、24小時血漿BNP水平均明顯高于UA組，P<0.01。
　　 (4)AMI組血漿BNP水平隨著癥狀發(fā)作時間的延長而明顯增高，各組間比較均具有顯著差異，P<0.01。
　　 3、AMI組血漿BNP水平與CTnI的相關(guān)性：
　　 通過兩兩相關(guān)的回歸分析表明，AMI組患者癥狀發(fā)作6小時血漿BNP水平與CTnI呈明顯正相關(guān)，r=0.874，P<0.01。

8、r>　　 4、AMI患者不同時間點血漿BNP水平的ROC曲線分析：
　　 AMI患者癥狀發(fā)作2小時：ROC曲線下面積為0.695，P<0.01，截斷點為120，靈敏度為72.5％，特異度為70％。AMI患者癥狀發(fā)作4小時：ROC曲線下面積為0.821，P<0.01，截斷點為175，靈敏度為72.5％，特異度為80％。AMI患者癥狀發(fā)作6小時：ROC曲線下面積為0.896，P<0.01，截斷點為210，靈敏度為77.5％，特異度

9、為90％。
　　 討論：
　　 血漿BNP主要是由左心室分泌，它是由前體蛋白(proBNP)分泌而來。Latini等研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者血漿中BNP濃度比UA患者血漿中BNP濃度明顯增高。并且冠心病患者心絞痛癥狀發(fā)作早期(6h)血漿BNP水平即已升高，研究證明缺血可能是BNP釋放的重要啟動因子。本試驗受試者血漿BNP水平隨著心肌缺血程度的加重而明顯升高，AMI組最高，其次為UA組，再次為SA組，但SA組和對照組BNP

10、濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究證實，癥狀發(fā)作2小時血漿BNP水平已明顯升高，4小時、6小時及24小時血漿BNP水平與非AMI組比較有統(tǒng)計學意義，并且在AMI發(fā)病24h內(nèi)隨著發(fā)病時間的延長，血漿BNP升高的程度越顯著。表明在排除了其他心臟疾病及腎臟疾患后，血漿BNP可作為急性冠脈綜合征(ACS)尤其是AMI早期診斷指標。
　　 目前，臨床上普遍以cTnI等作為ACS患者危險分層的主要生化指標，已被國內(nèi)外臨床醫(yī)生及檢驗

11、人員廣泛接受。本研究通過聯(lián)合檢測AMI患者發(fā)病6小時血清中BNP和cTnI的濃度，發(fā)現(xiàn)BNP的濃度變化與cTnI水平呈顯著正相關(guān)，與近年來相關(guān)研究所得結(jié)論基本相符。故提示血清BNP水平有望成為繼cTnI之后又一新的、有效的預(yù)測ACS患者預(yù)后危險性的心臟生化標記物，BNP濃度不僅可作為AMI后患者心功能的評價指標，還可以與肌鈣蛋白(cTnI)一起作為AMI診斷的輔助指標。
　　 AMI發(fā)病后6小時內(nèi)血中升高的生化標志物為早期標志物

12、。本研究應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線擬對BNP在心梗發(fā)病不同時間的診斷性能做進一步量化分析。發(fā)現(xiàn)AMI發(fā)病后4小時血漿BNP水平對急性心肌梗死有較好的診斷性能，ROE曲線下面積為0.821，診斷臨界值為175時，靈敏度為72.5％，特異度為80％；癥狀發(fā)作6小時的診斷性能更佳，ROE曲線下面積為0.896，診斷臨界值為210時，靈敏度為77.5％，特異度為90％。<

13、br>　　 傳統(tǒng)的用于AMI預(yù)后評估的指標如肌酸激酶同功酶CK—MB和肌鈣蛋白是由損傷或壞死的心肌細胞釋放，而BNP由完整的，甚至正常的心肌細胞合成和分泌，反映缺血的病理生理結(jié)果。因此，測量血漿BNP水平可給評價心肌缺血或壞死提供重要的補充信息，尤其是在缺血和損傷的早期，cTnI等心肌標志物陰性時更為重要。
　　 結(jié)論：
　　 1.急性心?；颊甙l(fā)病2小時血漿BNP水平即明顯升高，且隨著發(fā)病時間的延長而顯著增高。