婦科腹腔鏡術(shù)后血液凝固性和粘滯性的改變.pdf

1、腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科臨床。隨著手術(shù)器械的不斷更新，手術(shù)技巧的不斷提高，手術(shù)適應(yīng)癥及范圍也在不斷拓寬，目前大部分婦科良性病變以及一部分婦科惡性疾病均可在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)。但是，隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展普及，術(shù)后有關(guān)血栓性疾病的報(bào)道逐漸增多，特別是下肢深靜脈血栓，屢有報(bào)道。深靜脈血栓(deepvenousthrombi，DVT)脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，引起肺栓塞，病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅

2、速死亡。國(guó)內(nèi)有研究顯示，婦科術(shù)后栓塞性疾病的術(shù)后發(fā)生率約5.10/1000，人群DVT發(fā)病率17.1/100000，且逐年升高，故應(yīng)引起婦科醫(yī)生的高度重視。而婦科腹腔鏡手術(shù)這種新興的的手術(shù)方式，術(shù)后是否更易于引起血栓形成，目前缺乏相關(guān)流行病學(xué)資料，并且國(guó)內(nèi)外尚無(wú)對(duì)此進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，故有必要進(jìn)行此方面的研究。 RudolfVirchow提出導(dǎo)致靜脈血栓形成的機(jī)制主要有血管內(nèi)皮損傷，血流狀態(tài)的改變包括(靜脈血流淤滯)及血液成

3、分的改變但在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。同時(shí)也有研究表明，在血栓形成之前，血液發(fā)生一系列的異?，F(xiàn)象，即血栓前狀態(tài)，包括高凝狀態(tài)(hypercoagulablestate，HCS)、高粘滯綜合癥(highviscositysyndrome，HVS)和易栓癥(thrombophilia)。高凝狀態(tài)是指血液凝固性增高。血液高粘滯綜合征是指血液中一項(xiàng)或幾項(xiàng)

4、血粘滯因素增加而引起的一種綜合征。易栓癥是指導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的遺傳性因素。因此可以通過(guò)觀察血液中是否出現(xiàn)以上異常改變來(lái)推測(cè)血栓形成的危險(xiǎn)性。 開(kāi)腹手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后，都存在血栓形成的條件和機(jī)制。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的一些特有因素從理論上講可以增加DVT的發(fā)生，增加的腹內(nèi)壓使腔靜脈受壓，從而限制了末梢靜脈血液回流，引起血液淤滯；腹腔內(nèi)壓力過(guò)高可使靜脈血管壁變形導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下膠原纖維暴露，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑；同時(shí)創(chuàng)傷會(huì)

5、啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，血液凝固性和粘滯性升高，易形成DVT。有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LaparoscopicCholecystectomy，LC)二氧化碳?xì)飧购驪aCO2增高，pH值降低，紅細(xì)胞變形能力減弱，血液粘度增加。對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中采用特殊體位，與LC術(shù)體位不同；但是術(shù)中膈肌受壓，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，加上CO2彌散入血，可能引起呼吸性酸中毒，更易導(dǎo)致血液粘度增加，促進(jìn)血栓形成。究竟婦科腹腔鏡術(shù)后是否更易于形成血栓，目前尚無(wú)定

6、論，本課題將觀察腹腔鏡手術(shù)后血液凝固性和粘滯性的改變，來(lái)推測(cè)此種手術(shù)方式術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)性的大小。 血漿凝血酶原時(shí)間(ProthrombinTime,PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間(ActivatedPartialThromplatinTime,APTT)，纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)可為血液高凝狀態(tài)的綜合篩選指標(biāo)，凝血酶時(shí)間(ThrombinTime,TT)是了解血液凝血狀況的指標(biāo)，故是否易于形成靜脈血栓，可以用

7、PT,APTT,FIB，TT來(lái)分析血液的凝固狀態(tài)。血漿粘度(PlasmalViscosity,PV)，全血粘度(WholeBloodViscosity,WBV)，包括全血高切粘度(HighshearrateBloodViscosity,HBV)和全血低切粘度(LowshearrateBloodViscosity,LBV)，血沉(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)，血細(xì)胞壓積(Hematocrit，HCT)

8、，血小板計(jì)數(shù)(Platelet，PLT)則反映了血液粘滯狀態(tài)，故可以據(jù)以上指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)血液粘滯性狀態(tài)。 目的 分析婦科腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)畢即刻，術(shù)后24小時(shí)血液凝固性和粘滯性各項(xiàng)指標(biāo)的變化，以及和手術(shù)時(shí)間的相關(guān)關(guān)系；并比較兩種不同手術(shù)方式對(duì)血液凝固性和粘滯性的影響，由此評(píng)估婦科腹腔鏡術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)性。 研究方法 1.選取無(wú)血栓形成危險(xiǎn)因素的45歲以下的ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者，腹腔鏡手術(shù)者69例，開(kāi)

9、腹手術(shù)者17例為研究對(duì)象。 2.兩組均在術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后24小時(shí)分別采集上肘正中靜脈或貴要靜脈血標(biāo)本6ml，將2ml注入無(wú)抗凝管中，4ml注入肝素鋰管中，立即送檢。手術(shù)前，手術(shù)后同樣采血方法分別采取1.6ml，2ml裝入檸檬酸鈉管(1:4)及EDTA-K2抗凝管，做血沉，血常規(guī)。標(biāo)本在采集后30分鐘內(nèi)檢測(cè)。 3.比較不同手術(shù)方式手術(shù)前后PT、APTT、TT、FIB、PV、HBV、LBV、PLT、HCT、ESR各項(xiàng)指標(biāo)

10、的變化以及和氣腹時(shí)間(手術(shù)時(shí)間)的關(guān)系。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，所有計(jì)量資料均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±SD)或者中位數(shù)表示，在進(jìn)行檢驗(yàn)之前，各組數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性分析。各組參數(shù)均以術(shù)前為基礎(chǔ)值行組內(nèi)進(jìn)行配對(duì)資料t檢驗(yàn)，腹腔鏡組與開(kāi)腹組分別進(jìn)行組間t檢驗(yàn)，P＜0.05有顯著性差異。氣腹時(shí)間和各項(xiàng)指標(biāo)變化用線性相關(guān)分析。 結(jié)果 1.順利完成69例婦科腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)

11、開(kāi)腹，與開(kāi)腹手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間較短(P＜0.05)(腹腔鏡手術(shù)51.1±24.6min，開(kāi)腹手術(shù)76.8±25.0min)。兩組年齡，體重指數(shù)(BodyMassIndex，BMI)的分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。 2.兩組病例的絕大部分檢測(cè)指標(biāo)的值都在正常范圍內(nèi)。 3.與術(shù)前相比，兩組在手術(shù)結(jié)束時(shí)均出現(xiàn)PT明顯延長(zhǎng)(p＜0.05)，到術(shù)后24小時(shí)延長(zhǎng)(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間比較無(wú)明顯差異(p＞0.0

12、5)。 4.兩組FIB在手術(shù)結(jié)束時(shí)變化很小(p＞0.05)，在術(shù)后24小時(shí)升高明顯(P＜0.05)，最高達(dá)7.03g/L，無(wú)論術(shù)畢還是術(shù)后24小時(shí)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)畢時(shí)，腹腔鏡組FIB下降，開(kāi)腹組升高，到了術(shù)后24小時(shí)，兩組均出現(xiàn)升高，開(kāi)腹組明顯高于腹腔鏡組。腹腔鏡組、開(kāi)腹組TT值在術(shù)畢、術(shù)后24小時(shí)較術(shù)前均縮短明顯(P＜0.05)，但兩組間比較無(wú)明顯差異(p＞0.05)。 5.兩組PV均在手術(shù)結(jié)

13、束時(shí)下降，腹腔鏡組LBV沒(méi)有開(kāi)腹組下降明顯(P=0.007)，到了術(shù)后24小時(shí)升高，均出現(xiàn)升高，兩組比較無(wú)差異；術(shù)畢時(shí)腹腔鏡組LBV下降明顯(P＜0.05)，PV下降不明顯(P＞0.05)，開(kāi)腹手術(shù)血液粘滯性指標(biāo)的變化不明顯；術(shù)后24小時(shí)腹腔鏡組PV、LBV升高，但不明顯(P＞0.05)，開(kāi)腹手術(shù)PV、LBV上升明顯(P＜0.05)，HBV手術(shù)后-前變化無(wú)顯著性(P＞0.05)。 6.兩組術(shù)后24小時(shí)均出現(xiàn)HCT、PLT下降，E

14、SR加快。腹腔鏡組HCT、PLT術(shù)后24小時(shí)下降明顯(p＜0.05)；開(kāi)腹組ESR加快明顯(p＜0.05)。開(kāi)腹組ESR加快較腹腔鏡組明顯，差異有顯著性(p＜0.05)。 7.各項(xiàng)指標(biāo)的變化與手術(shù)時(shí)間的相關(guān)性 腹腔鏡組：手術(shù)結(jié)束時(shí)TT的變化和手術(shù)時(shí)間呈正線性相關(guān)(p＜0.05=，相關(guān)系數(shù)rs=0.259，其他指標(biāo)均與手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯線性相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)。各項(xiàng)血液粘滯指標(biāo)的變化和手術(shù)時(shí)間均無(wú)明顯線性相關(guān)關(guān)系(P＞0.

15、05)。 開(kāi)腹組：各項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化和手術(shù)時(shí)間無(wú)線性相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)。除了PLT和手術(shù)時(shí)間相關(guān)外，相關(guān)系數(shù)rs=0.608(P=0.01)呈負(fù)線性相關(guān)關(guān)系，其余血液粘滯指標(biāo)指標(biāo)的變化和手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯線性相關(guān)關(guān)系。 結(jié)論 1.婦科腹腔鏡手術(shù)引起了血液凝固性的升高，手術(shù)結(jié)束時(shí)變化尚不明顯，于術(shù)后24小時(shí)變化較為明顯，但大部分指標(biāo)測(cè)定值在正常范圍內(nèi)。 2.婦科腹腔鏡手術(shù)引起了血液粘滯性的改變，手術(shù)結(jié)束時(shí)