婦科腹腔鏡術后血液凝固性和粘滯性的改變.pdf

1、腹腔鏡手術作為一種微創(chuàng)手術，已經(jīng)廣泛應用于婦科臨床。隨著手術器械的不斷更新，手術技巧的不斷提高，手術適應癥及范圍也在不斷拓寬，目前大部分婦科良性病變以及一部分婦科惡性疾病均可在腹腔鏡下進行手術。但是，隨著婦科腹腔鏡手術的開展普及，術后有關血栓性疾病的報道逐漸增多，特別是下肢深靜脈血栓，屢有報道。深靜脈血栓(deepvenousthrombi，DVT)脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支，引起肺栓塞，病情兇險，嚴重者甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅

2、速死亡。國內有研究顯示，婦科術后栓塞性疾病的術后發(fā)生率約5.10/1000，人群DVT發(fā)病率17.1/100000，且逐年升高，故應引起婦科醫(yī)生的高度重視。而婦科腹腔鏡手術這種新興的的手術方式，術后是否更易于引起血栓形成，目前缺乏相關流行病學資料，并且國內外尚無對此進行隨機對照前瞻性研究，故有必要進行此方面的研究。 RudolfVirchow提出導致靜脈血栓形成的機制主要有血管內皮損傷，血流狀態(tài)的改變包括(靜脈血流淤滯)及血液成

3、分的改變但在上述三種因素中，任何一個單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。同時也有研究表明，在血栓形成之前，血液發(fā)生一系列的異常現(xiàn)象，即血栓前狀態(tài)，包括高凝狀態(tài)(hypercoagulablestate，HCS)、高粘滯綜合癥(highviscositysyndrome，HVS)和易栓癥(thrombophilia)。高凝狀態(tài)是指血液凝固性增高。血液高粘滯綜合征是指血液中一項或幾項

4、血粘滯因素增加而引起的一種綜合征。易栓癥是指導致血液高凝狀態(tài)的遺傳性因素。因此可以通過觀察血液中是否出現(xiàn)以上異常改變來推測血栓形成的危險性。 開腹手術過程中和術后，都存在血栓形成的條件和機制。與開腹手術相比，腹腔鏡手術的一些特有因素從理論上講可以增加DVT的發(fā)生，增加的腹內壓使腔靜脈受壓，從而限制了末梢靜脈血液回流，引起血液淤滯；腹腔內壓力過高可使靜脈血管壁變形導致血管內皮受損，內皮下膠原纖維暴露，啟動內源性凝血途徑；同時創(chuàng)傷會

5、啟動外源性凝血系統(tǒng)，血液凝固性和粘滯性升高，易形成DVT。有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下膽囊切除術(LaparoscopicCholecystectomy，LC)二氧化碳氣腹后PaCO2增高，pH值降低，紅細胞變形能力減弱，血液粘度增加。對于婦科腹腔鏡手術，術中采用特殊體位，與LC術體位不同；但是術中膈肌受壓，呼吸運動受限，加上CO2彌散入血，可能引起呼吸性酸中毒，更易導致血液粘度增加，促進血栓形成。究竟婦科腹腔鏡術后是否更易于形成血栓，目前尚無定

6、論，本課題將觀察腹腔鏡手術后血液凝固性和粘滯性的改變，來推測此種手術方式術后血栓形成的危險性的大小。 血漿凝血酶原時間(ProthrombinTime,PT)，活化部分凝血活酶時間(ActivatedPartialThromplatinTime,APTT)，纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)可為血液高凝狀態(tài)的綜合篩選指標，凝血酶時間(ThrombinTime,TT)是了解血液凝血狀況的指標，故是否易于形成靜脈血栓，可以用

7、PT,APTT,FIB，TT來分析血液的凝固狀態(tài)。血漿粘度(PlasmalViscosity,PV)，全血粘度(WholeBloodViscosity,WBV)，包括全血高切粘度(HighshearrateBloodViscosity,HBV)和全血低切粘度(LowshearrateBloodViscosity,LBV)，血沉(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)，血細胞壓積(Hematocrit，HCT)

8、，血小板計數(shù)(Platelet，PLT)則反映了血液粘滯狀態(tài)，故可以據(jù)以上指標來評價血液粘滯性狀態(tài)。 目的 分析婦科腹腔鏡手術和常規(guī)開腹手術，術畢即刻，術后24小時血液凝固性和粘滯性各項指標的變化，以及和手術時間的相關關系；并比較兩種不同手術方式對血液凝固性和粘滯性的影響，由此評估婦科腹腔鏡術后血栓形成的危險性。 研究方法 1.選取無血栓形成危險因素的45歲以下的ASAⅠ-Ⅱ級患者，腹腔鏡手術者69例，開

9、腹手術者17例為研究對象。 2.兩組均在術前、術畢即刻、術后24小時分別采集上肘正中靜脈或貴要靜脈血標本6ml，將2ml注入無抗凝管中，4ml注入肝素鋰管中，立即送檢。手術前，手術后同樣采血方法分別采取1.6ml，2ml裝入檸檬酸鈉管(1:4)及EDTA-K2抗凝管，做血沉，血常規(guī)。標本在采集后30分鐘內檢測。 3.比較不同手術方式手術前后PT、APTT、TT、FIB、PV、HBV、LBV、PLT、HCT、ESR各項指標

10、的變化以及和氣腹時間(手術時間)的關系。 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗，所有計量資料均以均值±標準差(-x±SD)或者中位數(shù)表示，在進行檢驗之前，各組數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性分析。各組參數(shù)均以術前為基礎值行組內進行配對資料t檢驗，腹腔鏡組與開腹組分別進行組間t檢驗，P＜0.05有顯著性差異。氣腹時間和各項指標變化用線性相關分析。 結果 1.順利完成69例婦科腹腔鏡手術，無中轉

11、開腹，與開腹手術相比，手術時間較短(P＜0.05)(腹腔鏡手術51.1±24.6min，開腹手術76.8±25.0min)。兩組年齡，體重指數(shù)(BodyMassIndex，BMI)的分布無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。 2.兩組病例的絕大部分檢測指標的值都在正常范圍內。 3.與術前相比，兩組在手術結束時均出現(xiàn)PT明顯延長(p＜0.05)，到術后24小時延長(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，兩組間比較無明顯差異(p＞0.0

12、5)。 4.兩組FIB在手術結束時變化很小(p＞0.05)，在術后24小時升高明顯(P＜0.05)，最高達7.03g/L，無論術畢還是術后24小時，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術畢時，腹腔鏡組FIB下降，開腹組升高，到了術后24小時，兩組均出現(xiàn)升高，開腹組明顯高于腹腔鏡組。腹腔鏡組、開腹組TT值在術畢、術后24小時較術前均縮短明顯(P＜0.05)，但兩組間比較無明顯差異(p＞0.05)。 5.兩組PV均在手術結

13、束時下降，腹腔鏡組LBV沒有開腹組下降明顯(P=0.007)，到了術后24小時升高，均出現(xiàn)升高，兩組比較無差異；術畢時腹腔鏡組LBV下降明顯(P＜0.05)，PV下降不明顯(P＞0.05)，開腹手術血液粘滯性指標的變化不明顯；術后24小時腹腔鏡組PV、LBV升高，但不明顯(P＞0.05)，開腹手術PV、LBV上升明顯(P＜0.05)，HBV手術后-前變化無顯著性(P＞0.05)。 6.兩組術后24小時均出現(xiàn)HCT、PLT下降，E

14、SR加快。腹腔鏡組HCT、PLT術后24小時下降明顯(p＜0.05)；開腹組ESR加快明顯(p＜0.05)。開腹組ESR加快較腹腔鏡組明顯，差異有顯著性(p＜0.05)。 7.各項指標的變化與手術時間的相關性 腹腔鏡組：手術結束時TT的變化和手術時間呈正線性相關(p＜0.05=，相關系數(shù)rs=0.259，其他指標均與手術時間無明顯線性相關關系(P＞0.05)。各項血液粘滯指標的變化和手術時間均無明顯線性相關關系(P＞0.

15、05)。 開腹組：各項凝血指標的變化和手術時間無線性相關關系(P＞0.05)。除了PLT和手術時間相關外，相關系數(shù)rs=0.608(P=0.01)呈負線性相關關系，其余血液粘滯指標指標的變化和手術時間無明顯線性相關關系。 結論 1.婦科腹腔鏡手術引起了血液凝固性的升高，手術結束時變化尚不明顯，于術后24小時變化較為明顯，但大部分指標測定值在正常范圍內。 2.婦科腹腔鏡手術引起了血液粘滯性的改變，手術結束時