賁門失弛緩癥飲熱水治療研究.pdf

1、一賁門失弛緩癥患者飲熱水治療的臨床觀察及安全性
　　 背景與目的
　　 賁門失弛緩癥主要治療方式為藥物、內(nèi)鏡下肉毒素注射以及氣囊擴(kuò)張，還有腹腔鏡下的Heller手術(shù)。這幾種治療各有利弊。藥物治療效果持續(xù)時間較短，并且有頭痛等副作用。肉毒素注射，氣囊擴(kuò)張以及Heller手術(shù)均為侵入性治療方式。肉毒素復(fù)發(fā)率較高，heller手術(shù)術(shù)后GERD發(fā)生率較高，而內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張成為一線治療，但是氣囊擴(kuò)張術(shù)有穿孔危險，也有復(fù)發(fā)的風(fēng)險，部

2、分患者術(shù)后可能仍有胸痛。根據(jù)患者進(jìn)餐時飲水幫助吞咽的方法，我們首次提出了無創(chuàng)的賁門失弛緩癥的飲熱水治療。這個研究就是證實(shí)它的臨床療效及安全性。
　　 對象和方法
　　 對于北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科入組的賁門失弛緩的患者，建議他們在餐前，餐后以及睡前連續(xù)飲用200ml50℃熱水，進(jìn)餐時細(xì)嚼慢咽，用湯水送飯。觀察時間為一周，電話隨訪。之后接受同一個專家回訪，選擇是否繼續(xù)飲水還是擴(kuò)張治療。如果擴(kuò)張治療，在擴(kuò)張后保持飲熱水治療，擴(kuò)張

3、后一周，一個月接受電話隨訪。然后停止飲熱水治療一周，再接受一次電話隨訪。每次隨訪均要填寫隨訪問卷。分析對比問卷各項癥狀評分的變化。
　　 結(jié)果：
　　 飲熱水治療改善吞咽困難癥狀為一般有效，中位有效程度為50％，25％患者無效；改善反食相關(guān)癥狀為非常有效，中位有效程度為89％，3％患者無效。飲熱水治療能夠顯著降低胸痛發(fā)作的頻率（p=0.002）和疼痛的程度（p=0.005）。對于擴(kuò)張后復(fù)發(fā)的患者，飲熱水治療同樣有效。飲熱

4、水治療配合擴(kuò)張治療，改善吞咽困難以及反食癥狀有效率均優(yōu)于單純飲水或者擴(kuò)張治療。飲熱水治療同樣能夠緩解部分?jǐn)U張后加重的胸痛，有效率為39％。65％的患者飲熱水治療沒有副作用，其余的患者有輕度的胃脹，打嗝和惡心，但不影響繼續(xù)治療。
　　 結(jié)論
　　 飲熱水治療對于改善吞咽困難，反食以及胸痛均有效。在改善吞咽困難和反食方面，療效不及擴(kuò)張治療，但是飲水配合擴(kuò)張治療，效果優(yōu)于單純飲水以及單純擴(kuò)張治療。飲熱水治療能夠緩解胸痛發(fā)作頻率

5、和程度，對于擴(kuò)張誘發(fā)加重的胸痛，也有部分的有效果。飲熱水治療有少數(shù)患者有副作用，但較輕微的不影響治療。
　　 二飲水對賁門失弛緩患者食管排空的影響
　　 背景與目的
　　 責(zé)門失弛緩癥患者在飲熱水治療后反食相關(guān)癥狀很快緩解，推測原因同飲水幫助清空食管殘留食物有關(guān)。此外還有患者發(fā)現(xiàn)飲較少量水或者小口飲水療效不佳。本研究就在于證實(shí)前面兩種情況，探討其過程的生物物理機(jī)制。
　　 對象和方法
　　 對于北

6、京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科入組的賁門失弛緩的患者17例，吞咽含鋇果凍后在x線下測定食管排空時間。然后飲用含有泛影葡胺示蹤的水40ml，根據(jù)果凍能否排空分為兩組。無排空組（8例）飲用200ml水，測定排空時間和圖像中的相關(guān)物理參數(shù)：排空組（9例）飲用40ml水，測定排空時間。
　　 結(jié)果：
　　 71％的患者基礎(chǔ)食管果凍排空的時間>10min。飲200ml水，較飲40ml水果凍能夠迅速排空（p=0.017）；飲200ml水，液面升

7、高的速度快于飲40ml水（p=0.036）；液面升高的速度與果凍排空的速度存在正相關(guān)（r=0.62，p=0.042）。飲200ml水產(chǎn)生的靜水壓遠(yuǎn)低于LES的靜息壓和殘余壓。連續(xù)飲40ml水排空速度快于分4次共飲40ml水（p=0.018）。
　　 結(jié)論
　　 飲熱水治療能夠幫助賁門失弛緩癥患者的食管快速排空殘留的食物，其機(jī)制在依靠于下降的水流的沖擊力克服LES的阻力。多量飲水（200ml）清空的速度明顯快于少量飲水（4

8、0ml）的清空速度，連續(xù)飲水速度明顯快于分次飲水速度。
　　 三賁門失弛緩患者食管對溫度的反應(yīng)
　　 背景與目的
　　 賁門失弛緩癥患者在飲用冰水及食用冰涼食物時會有梗阻感加重，甚至出現(xiàn)胸痛而反出所進(jìn)食物的情況，而飲熱水后，上訴癥狀很快緩解。絕大多數(shù)患者傾向于食用熱的食物，覺得熱的食物能夠“打開食管通向胃的門”，而盡量避免食用冰涼的食物。本研究就在于通過高分辨測壓的方法，觀察食管對于溫度的反應(yīng)。
　　 對

9、象和方法
　　 36例北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科入組的賁門失弛緩的患者，接受電話問卷調(diào)查，內(nèi)容包括飲食的溫度以及相關(guān)的不適。從其中抽出12例未進(jìn)行過侵入性治療的患者進(jìn)行高分辨食管測壓檢查。檢查分兩天進(jìn)行，分別進(jìn)行常溫水（25℃）熱水（50℃），常溫水（25℃）.冰水（2℃）的濕咽，測量分析食管動力學(xué)相關(guān)參數(shù)的變化。
　　 結(jié)果：
　　 問卷顯示56％的患者進(jìn)食冰涼食物后會出現(xiàn)梗阻感加重甚至是反出所進(jìn)食物的現(xiàn)象，8％的患

10、者會出現(xiàn)胸痛，僅有10％的患者沒有任何不適。而飲用熱水可以緩解各種形式的胸痛，有效率為88％。冰水能夠升高LES靜息壓（p=0.003），延長食管體部收縮時限（p=0.002），一例患者咽冰水后出現(xiàn)食管體部痙攣。飲用熱水能夠降低LES靜息壓（p=0.008），降低吞咽時LES殘余壓（p=0.002），和升高LES松弛率（p=0.029），縮短食管體部收縮時限（p=0.003）。
　　 結(jié)論
　　 冰水能夠升高LES靜息壓

11、，延長食管體部收縮時限，誘發(fā)梗阻感加重、反食、胸痛等癥狀。飲用熱水能夠降低LES靜息壓，幫助LES松弛，縮短食管體部收縮時限，緩解相關(guān)癥狀。推薦賁門失弛緩患者飲用熱水治療，進(jìn)食溫?zé)崾澄?，避免進(jìn)食冰冷食物。
　　 四賁門失弛緩癥患者飲熱水治療和擴(kuò)張治療的選擇
　　 背景與目的
　　 通過前面三部分的敘述，我們觀察到飲熱水治療能夠改善賁門失弛緩癥吞咽困難，反食以及胸痛的癥狀。但是其治療效果不及擴(kuò)張治療，尤其是在吞咽困

12、難方面。擴(kuò)張治療作為一線治療，仍然面對問題，比如穿孔并發(fā)癥，比如患者的顧慮以及費(fèi)用支出。本研究的目的在于尋找到哪些患者是需要擴(kuò)張的，哪些患者是可以目前可以不用擴(kuò)張治療而采用飲熱水治療的。
　　 對象和方法
　　 對于北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科入組的賁門失弛緩的患者，建議他們在餐前，餐后以及睡前連續(xù)飲用200ml50℃熱水，觀察時間為一周，電話隨訪，填寫隨訪問卷。之后接受同一個專家回訪，選擇是否繼續(xù)飲水還是擴(kuò)張治療。此外，他們還

13、被要求進(jìn)行食管果凍排空檢查（見第二部分）。分析進(jìn)入研究患者的人口學(xué)特征，癥狀學(xué)評分，測壓的數(shù)據(jù)以及果凍排空的數(shù)據(jù)。
　　
　　 結(jié)果：
　　 選擇擴(kuò)張的患者在LES靜息壓，以及治療前吞咽困難總評分，飲熱水治療后吞咽困難總評分上顯著高于選擇繼續(xù)飲熱水治療患者（p值分別是0.04，0.008，0.001）。通過百分位數(shù)期望值計算，選擇LES靜息壓<17.0mmHg，治療前吞咽困難總評分為2分（進(jìn)干食有明顯梗阻感），