賁門失弛緩癥

1、賁門失弛緩癥治療與護理Esophageal Achalasia 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 消化內(nèi)科,1,目錄,2,3,,,,,,,疾病知識 明潔,,,1,3,賁門失弛緩癥-相關知識,4,,,5,賁門失弛緩癥概念,是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能性疾病。,6,賁門失弛緩癥流行病學,,7,賁門失弛緩癥病因,原發(fā)性賁門失弛緩癥的病因可能與病毒感染

2、、自身免疫因素及遺傳因素有關。繼發(fā)性賁門失弛緩癥指其繼發(fā)于某些明確的疾病，迷走神經(jīng)切斷術、胃竇切除術等。,8,賁門失弛緩癥臨床表現(xiàn),9,賁門失弛緩癥輔助檢查,食管鋇餐X線造影食管動力學檢測胃鏡檢查,10,輔助檢查—食管鋇餐X線造影,11,輔助檢查—食管動力學檢測,食管測壓,診斷金標準,將測壓導管插入胃內(nèi)后，緩慢牽拉測壓導管。觀察電腦屏幕上壓力圖形變化，當近端通道進入食管下括約?。↙ES）區(qū)后，即可見此通道壓力上升。,,12

3、,輔助檢查—胃鏡檢查,1,2,3,4,13,賁門失弛緩癥診斷,14,賁門失弛緩癥鑒別診斷,食管癌、賁門癌 食管炎心絞痛：通過心電圖可進行鑒別,,通過胃鏡、取病理可進行確診,15,賁門失弛緩癥并發(fā)癥,16,賁門失弛緩癥治療,藥物治療內(nèi)科療法 肉毒素注射、球囊擴張術 內(nèi)鏡治療

4、 POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術）外科手術治療：賁門肌層切開術（Heller手術）,,,17,POEM術（peroral endoscopic myotomy）,日本學者在2010年發(fā)表了一篇文章，對17例賁門失弛緩癥患者首次實行POEM手術，并隨訪5個月，證明此術式效果良好。 我科從2012年開展此項技術并已完成一百多例POEM治療。,18,19,選擇隧道開口,20,建立隧道,21,肌肉切開,22,封閉隧道口,23,適應癥,確診為

5、賁門失弛緩癥。經(jīng)藥物治療無效。食管測壓顯示有壓力。,24,禁忌癥,嚴重凝血功能障礙。嚴重心肺功能障礙。營養(yǎng)狀態(tài)低下，血紅蛋白低于60g/l。嚴重器質(zhì)性疾病。食管黏膜下層嚴重纖維化無法成功建立黏膜下隧道者禁用poem。食管下段或食管胃交界有明顯炎癥或巨大潰瘍者。,25,26,,,,,,,病例匯報 姚菊欣,,,2,26,患者李X，女性，61歲，主因咽下困難3年，間斷嘔吐1年，加重伴咳嗽、咳痰3天于2016-9

6、-21 15:13入院。入院診斷：賁門失馳緩癥。,病歷介紹,27,患者4年前因賁門失馳緩癥行肉毒素注射術，3年前再次出現(xiàn)吞咽不暢，咽下困難，進固體食物時明顯， 伴有返酸、燒心，平臥位時嗆咳。 當?shù)蒯t(yī)院查上消化道造影示：賁門失弛緩癥，予口服硝苯地平治療。,既往史,28,1年前出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為食物殘渣，以夜間為著，3天前嘔吐次數(shù)較前增加，伴咳嗽咳痰，咳少量白痰，伴體溫升高，體溫最高至 37.8 ℃，體重減輕 3kg。,現(xiàn)病史

7、,29,神清，語利， T 37.0℃，P 90次/分，R 21次/分，BP 121/81mmHg無過敏史ADL 完全自理，跌倒墜床評分為2分，無壓瘡風險腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在大小便正常對疾病認識程度：部分了解睡眠4-5小時,護理評估,30,咳嗽、咳痰。 聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。 血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.3*10^9/L 單核細胞絕對值 0.40*

8、10^9/L。 肺CT:右上葉前段及右中葉內(nèi)側(cè)段少許炎癥。入院前體溫升高。吞咽困難，間斷惡心、嘔吐。身高158cm,體重45kg。BMI指數(shù)為18.0，體重較標準體重減低15%白蛋白 29.9g/L，血紅蛋白 94g/L。,護理評估,31,肺部感染 營養(yǎng)失調(diào) 跌倒風險 睡眠形態(tài)紊亂 知識缺乏,主要護理問題,32,護理計劃,33,鹽酸氨溴索30mg靜脈注射 2/日生理鹽水100ml，頭孢甲肟2g 靜

9、脈輸液 2/日,肺部感染－藥物治療,34,搖高床頭30°。保持口腔清潔。給予患者扣背，指導患者有效咳嗽、咳痰。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，以及有無干性濕啰音。采集痰標本進行痰培養(yǎng)。觀察體溫變化。,肺部感染－護理措施,35,36,人血白蛋白糾正低蛋白血癥禁食水、抑酸、腸外-腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療9－23胃鏡示：1.賁門失馳緩癥 2.慢性胃炎。胃鏡下留置鼻胃管，鼻飼飲食。,營養(yǎng)失調(diào)－治療及護理,37,跌倒的風險－護理措施,床

10、頭懸掛警示牌告知患者及家屬預防措施加強巡視，嚴格交接班,38,睡眠形態(tài)紊亂－護理措施,給予止吐措施有計劃的安排護理活動，減少對患者睡眠的干擾安排有助于睡眠的環(huán)境提供促進睡眠的措施,39,知識缺乏－護理措施,疾病知識指導用藥指導運動指導,40,術前相關檢查,2016-9-22 心電圖、術前四項、腫瘤四項、凝血常規(guī)正常。胸部CT： 食管全程擴張，考慮賁門失馳緩可能大， 建議結(jié)合臨床，必要時胃鏡進一步檢查。腹部CT：1.所見

11、食管下段擴張；2.肝Ⅷ段鈣化。消化道造影GI：賁門失馳緩癥。2016-9-23 食管測壓報示：賁門失遲緩癥，下食管括約肌靜息壓力升高，上食管括約肌靜息壓力正常。,41,擬于9-27 行POEM治療,42,43,,,,,,,護理措施 姚倩倩,,,3,43,護理措施---POEM術護理常規(guī),,44,,目錄,45,術前護理,9.26：心理護理講解術中體位，配合要點，手術及麻醉方式皮試指導床上排便

12、,,46,,,,,,,,,,吸氧、心電監(jiān)測,插鏡,POEM,病情觀察,體位,,麻醉,術中護理（9.27）,47,,,,,,,,,,無壓瘡風險,中度疼痛,墜床評分2分,ADL55分,術后評估(9.27),18:30 患者麻醉清醒返回病房，訴喘憋，T36.2℃，R26次/分,P118次/分， BP112/71mmHg,頸部腫脹，觸診頸部及前胸區(qū)有捻發(fā)感，口唇、四肢末端無發(fā)紺。,48,術后護理---護理問題,疼痛 呼吸困難

13、 感染的風險 焦慮 潛在并發(fā)癥 出血、消化道瘺等,49,,,,,,,,吸氧、心電監(jiān)測,?？谱o理8小時,體位,安全護理,藥物治療:消炎、抑酸、補液,病情觀察,術后護理,50,,51,5厘米,,30度,52,,,,,,,,吸氧、心電監(jiān)測,特級護理8小時,體位,安全護理,藥物治療,病情護理,術后護理,53,1.疼痛評估。2.心理護理。3.藥物治療曲馬多0.1g,im。,術后護理（術日）,54,0級：無疼痛。

14、I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,疼痛分級,55,處理：患者呼吸困難,用 24號靜脈留置針進行皮下穿刺放氣來改善癥狀；持續(xù)高流量吸氧，囑患者避免用力咳嗽。觀察：患者呼吸、血氧飽和度;頸部、胸前區(qū)腫脹范圍逐漸縮小,術后12小時心電監(jiān)測,術后護理（術日）,56,,

15、,,,,術日,術后第一天,術后第二日,麻醉清醒后在床上翻身，握拳放松、踝關節(jié)屈伸練習連續(xù)5-10分鐘，每日四次，每次10分鐘。,下床室內(nèi)活動，室外陽臺、走廊走50-150米，以后活動量可逐漸增加。,早上病人坐起，移至床邊，扶病人下床，在床旁凳上坐5分鐘，最后上床休息，輸液完畢在床邊走15分鐘。,術后護理—功能鍛煉,57,術后禁食禁飲72小時，3天給予患者飲少量溫開水,無不適的癥狀后進食清淡流質(zhì)飲食（米湯、藕粉）少食多餐，1周后給予患者半

16、流質(zhì)飲食（稀粥、雞蛋羹）2周后進軟食物，2月后過渡到普食;禁食粗纖維蔬菜及辛辣刺激及堅硬食物.由于肌層切開,術后3周黏膜層與周圍組織層易形成瘢痕如不進行飲食訓練,賁門部可能會形成瘢痕性狹窄,所以術后3周每天盡可能多喝水,餐后適當步行.,術后護理—飲食指導,58,并發(fā)癥還有哪些？,59,觀察：監(jiān)測體溫變化，4次/日；關注血常規(guī)，C反應蛋白結(jié)果。處理：無菌操作;定時通風，紫外線消毒；物理降溫;藥物治療,并發(fā)癥的觀察與護理,60,觀察

17、：患者有無嘔血、便血及生命體征變化及失血性休克的臨床表現(xiàn)，引流液的色、質(zhì)、量。處理：按消化道出血護理常規(guī),并發(fā)癥的觀察與護理,61,觀察：腹脹的程度。處理：給予灌腸或肛管排氣促進胃腸蠕動的恢復。排除穿孔后，給予腹部熱敷，促進腹腔內(nèi)彌散氣體的吸收。,并發(fā)癥的觀察與護理,62,,觀察:有無腹痛、反跳痛及肌緊張腹膜炎的體征，飲水有無嗆咳。處理：胃腸減壓+外科修補,并發(fā)癥的觀察與護理,63,遠期并發(fā)癥 反流性食管炎