經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)治療44例賁門失弛緩癥臨床療效觀察.pdf

1、賁門失弛緩癥(achalasia，AC)是一種食管下段括約肌(Lower esophagealsphincter, LES)運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，病因尚不明確。該病的病理生理特征是食管下段括約肌松弛障礙。因食管下段括約肌松弛障礙，導(dǎo)致食物不能順利通過賁門進(jìn)入胃內(nèi)，進(jìn)而出現(xiàn)一系列相關(guān)癥狀。賁門失弛緩癥的主要癥狀有吞咽困難、胸痛、反流、嘔吐等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡液質(zhì)。該病的治療方法主要有內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、肉毒素注射、食管支架及外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡下球

2、囊擴(kuò)張術(shù)療效肯定，治療時(shí)間短，顯效快，但遠(yuǎn)期療效欠佳，部分患者需多次擴(kuò)張，存在穿孔等并發(fā)癥;肉毒素注射操作簡(jiǎn)單，耐受性好，并發(fā)癥少，但有效期短，需重復(fù)注射。臨時(shí)食管支架治療存在支架移位或脫落的并發(fā)癥，術(shù)后胸痛、反流等發(fā)生率也較高，多作為一種過渡性治療手段。手術(shù)治療雖療效肯定，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，費(fèi)用較高，患者常難以接受。自2010年日本學(xué)者Inoue等[1]報(bào)道經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic my

3、otomy, POEM)以來，POEM以其創(chuàng)傷小，媲美手術(shù)治療的療效被越來越多的臨床醫(yī)生所采用。但國內(nèi)外對(duì)其中、長期療效及療效評(píng)價(jià)方法報(bào)道較少。
　　目的:
　　探討POEM治療AC的療效、并發(fā)癥及療效評(píng)價(jià)方法等。
　　方法:
　　對(duì)2012年6月至2016年5月之間，根據(jù)臨床表現(xiàn)、食管造影、胃鏡等檢查診斷為AC的44例患者行POEM治療?；颊吣挲g11～82歲，平均年齡（46.9±16.1）歲，病程最短者1月，最

4、長者40年，平均病程（99.5±102.8）月。POEM手術(shù)步驟如下:(1)切開食管黏膜層建立隧道入口;(2)分離黏膜下層，建立黏膜下隧道;(3)胃鏡直視下切開環(huán)形肌，賁門附近切開全層肌層;(4)金屬鈦夾夾閉黏膜層切口。統(tǒng)計(jì)分析術(shù)前、術(shù)后患者Eckardt評(píng)分、胸部CT食管最大徑、食管X線造影食管最大徑、體重等變化，評(píng)估手術(shù)療效。
　　結(jié)果:
　　44例患者全部成功完成POEM，手術(shù)時(shí)間（從黏膜下注射開始至完全封閉隧道開口結(jié)

5、束）45min～311min，平均手術(shù)時(shí)間（118.9±65.7）min，黏膜下隧道長度（12.9±1.1）cm，肌切開長度（9.6±2.4）cm。術(shù)后住院時(shí)間最長14d，最短2d。術(shù)后住院平均天數(shù)為6.05d。44患者術(shù)后經(jīng)1～39（9.3±9.2）月隨訪，吞咽困難、胸骨后疼痛、反流均較前緩解，術(shù)后1月、3月、6月的Eckardt評(píng)分由術(shù)前的（6.6±2.0）分分別下降至（1.2±1.1）分、（1.1±1.1）分和（1.2±1.2）分

6、。其中32例患者術(shù)后1月、3月、6月、1年的Eckardt評(píng)分由術(shù)前的（6.5±2.0）分分別降至（1.3±1.2）分、（1.3±1.1）分、（1.4±1.3）分和（1.2±1.1）分，14例患者術(shù)后1月、3月、6月、1年、2年的Eckardt評(píng)分由術(shù)前的（6.2±2.4）分分別降至（0.8±0.9）分、（0.9±0.9）分、（0.9±0.9）分、（0.9±1.0）分和（0.9±1.0）分。術(shù)后體重由術(shù)前（53.2±10.9）kg上升到

7、（58.3±11.7）kg。其中10例患者的術(shù)后胸部CT食管最大徑均值由術(shù)前的（41.5±14.9）mm下降到（25.7±8.5）mm。10例患者術(shù)后X線造影食管最大徑較術(shù)前減小了（29.3±16.8）％。術(shù)后發(fā)現(xiàn)食管瘺、縱隔氣腫1例，未予特殊處理自行好轉(zhuǎn)。術(shù)后伴發(fā)熱27例，占61.4％(27/44)。體溫≥38.5℃7例，其中2例因咳嗽、發(fā)熱行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部感染、胸腔積液，經(jīng)抗感染、胸腔置管等治療4d后體溫恢復(fù)正常;余5例患者體

8、溫均在4d內(nèi)恢復(fù)正常。體溫37.2～38.5℃患者20例，其中1例因劇烈腹痛行全腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，考慮繼發(fā)消化道穿孔，予加強(qiáng)抗感染、持續(xù)胃腸減壓等治療后好轉(zhuǎn);余19例患者中有4例行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)雙肺感染1例，加強(qiáng)抗感染等治療后感染得到控制，19例患者體溫均在4d內(nèi)恢復(fù)正常，圍手術(shù)期及隨訪期內(nèi)無患者死亡。
　　結(jié)論:
　　POEM治療賁門失弛緩癥安全、高效。評(píng)價(jià)手術(shù)療效有Eckardt癥狀評(píng)分，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)等主