放射治療對(duì)頸闊肌皮瓣修復(fù)食管后的影響研究.pdf

1、背景和目的：肌皮瓣在食管外科中應(yīng)用日益廣泛，其中以胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣和頸闊肌皮瓣較多，但胸大肌皮瓣和背闊肌皮瓣由于組織臃腫和毛發(fā)生長(zhǎng)，修復(fù)或重建食管后易發(fā)生肌皮瓣壞死和吻合口瘺，而頸闊肌皮瓣肌質(zhì)菲薄，血供豐富，帶蒂移植組織不臃腫，成功率高，用于口腔、頜面部組織缺損及頸部食管狹窄及缺損的修復(fù)，具有取材方便，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在下咽、頜面以及食管外科中已得到較多應(yīng)用。下咽及頸段食管癌切除后若采用頸闊肌皮瓣修復(fù)或重建，由于

2、惡性腫瘤具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性，因此術(shù)后常常需要配合放射治療等綜合治療，以提高療效。放射治療對(duì)肌皮瓣的影響研究較少，王中和在術(shù)后放射治療對(duì)口腔頜面部組織瓣修復(fù)的影響研究后認(rèn)為，頭頸部腫瘤在切除后應(yīng)用于修復(fù)重建的皮瓣有良好的放射耐受性，但目前對(duì)頸闊肌皮瓣重建食管后的放射耐受性研究尚未見(jiàn)報(bào)告。本研究采用家犬行頸闊肌皮瓣修復(fù)頸段食管缺損，觀察放射治療對(duì)頸闊肌皮瓣修復(fù)食管后的影響，以明確頸闊肌皮瓣重建食管術(shù)后對(duì)放射治療的耐受性。 方

3、法：健康成年家犬12只，氣管插管全身麻醉后，縱行切除頸段食管左側(cè)壁制作成約3×4cm的食管缺損，于切口后側(cè)設(shè)計(jì)切取稍大于食管缺損的頸闊肌皮瓣內(nèi)翻修復(fù)食管缺損。術(shù)后隨機(jī)分為：對(duì)照組(Ⅰ組)、預(yù)防放射劑量組(Ⅱ組)以及根治性放射劑量組(Ⅲ組)三組，放射治療兩組均于術(shù)后正常飼養(yǎng)第4周末接受放射治療，采用8MV直線加速器，行400cGy分割劑量治療，隔日一次。放射參數(shù)為：放射野X×Y=6x7cm，靶皮距100cm，穿透深度為全穿透，劑量率200

4、cGy/min。預(yù)防照射劑量組放射總量為4800cGy，根治劑量組放射總量6400cGy。放射治療前后觀察犬體重、飲食情況、食管鏡觀察后對(duì)肌皮瓣及黏膜早期放射反應(yīng)分別分級(jí)，放射治療前后行稀鋇X線攝片了解吻合口通暢情況，放射治療完畢繼續(xù)飼養(yǎng)12周，觀察頸部皮膚傷口的愈合和毛發(fā)生長(zhǎng)情況，活殺觀察比較肌皮瓣愈合情況及病理學(xué)變化，參照中心靜脈壓測(cè)定方法測(cè)定肌皮瓣處食管腔內(nèi)壓力(cmH2O)、食管周徑(cm)與食管擴(kuò)張容積的關(guān)系；測(cè)定食管順應(yīng)性、

5、食管狹窄指數(shù)；采用RGl-5A型微機(jī)控制電子萬(wàn)能實(shí)驗(yàn)機(jī)測(cè)定肌皮瓣段食管組織的屈服強(qiáng)度及抗拉強(qiáng)度、最大載荷及彈性模量、斷裂強(qiáng)度等生物力學(xué)指標(biāo)，化學(xué)比色法測(cè)定肌皮瓣中羥脯氨酸含量，作HE和VansGieons膠原染色，光學(xué)顯微鏡觀察肌皮瓣結(jié)構(gòu)及膠原排列變化，飛利普TECNI-10型透射電子顯微鏡觀察肌皮瓣吻合部的角化情況、細(xì)胞核及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與線粒體等細(xì)胞器改變。 結(jié)果：1、實(shí)驗(yàn)犬在放射治療第1天無(wú)明顯異常，第2天精神差，食欲不振，吞咽緩

6、慢，攝食降低1～2級(jí)，第3天開(kāi)始逐漸恢復(fù)正常，直至實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)攝食及體重?zé)o明顯下降。2、放射治療早期食管粘膜與肌皮瓣表面皮膚均出現(xiàn)輕度紅腫、充血，皮膚輕度脫屑，吻合口周?chē)彻苷衬こ溲[明顯，無(wú)肌皮瓣壞死、穿孔，肌皮瓣明顯較周?chē)彻莛つし派浞磻?yīng)出現(xiàn)晚、程度輕，放射治療結(jié)束后可恢復(fù)；皮瓣有毛發(fā)生長(zhǎng)。3、放射治療前后食管灌鋇攝片均提示肌皮瓣段食管吻合口無(wú)明顯狹窄，鋇劑通過(guò)順暢，食管壁稍僵硬，蠕動(dòng)降低及擴(kuò)張受限。4、在零壓力條件下充水可見(jiàn)修復(fù)的

7、肌皮瓣局部呈輕度囊狀擴(kuò)張，放射治療兩組的肌皮瓣擴(kuò)張程度與未放射治療組相似。5、活殺后見(jiàn)頸闊肌皮瓣食管吻合口完全愈合，但仍然可見(jiàn)明確的分界線。6、放射治療兩組與對(duì)照組比較，肌皮瓣段食管順應(yīng)性、食管周徑及食管腔壓力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；肌皮瓣羥脯氨酸含量、屈服強(qiáng)度及抗拉強(qiáng)度、最大載荷及彈性模量、斷裂強(qiáng)度等生物力學(xué)指標(biāo)均無(wú)顯著差異。7、光鏡下見(jiàn)放射治療兩組與對(duì)照組肌皮瓣組織結(jié)構(gòu)無(wú)明顯差別，吻合口兩側(cè)無(wú)明顯炎性細(xì)胞，移植肌皮瓣皮膚結(jié)構(gòu)無(wú)顯著改變，仍然保

8、持角化，成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及棘細(xì)胞、基底細(xì)胞形態(tài)均無(wú)特殊改變，皮肽附屬結(jié)構(gòu)、毛囊分布未發(fā)生顯著變化。肌皮瓣成纖維細(xì)胞及膠原纖維增生，放射兩組犬頸闊肌皮瓣膠原分布較對(duì)照組無(wú)明顯差異，排列均較整齊，但較皮膚膠原少而粗大。8、電子顯微鏡下肌皮瓣組織均可見(jiàn)大量張力微絲和黑素小體。表皮層仍保持角化，細(xì)胞間連接緊密，仍然可見(jiàn)連接復(fù)合體，放射治療兩組成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)較對(duì)照組無(wú)顯著差異。 結(jié)論：1、修復(fù)食管的頸闊肌皮瓣放療

9、后較鄰近食管組織以及體表放射區(qū)皮膚的急性放射反應(yīng)發(fā)生率低，出現(xiàn)較晚、程度較輕，放射治療結(jié)束后可完全消退，有較好的放射耐受性；2、放射治療后頸闊肌皮瓣仍保持角化及毛發(fā)生長(zhǎng)，肌皮瓣無(wú)明顯孿縮及擴(kuò)張，亦無(wú)潰瘍、壞死及穿孔；3、放射治療后肌皮瓣段食管順應(yīng)性、生物力學(xué)特性以及羥脯氨基酸水平均未受到放射治療的明顯影響；4、放射治療后頸闊肌皮瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與超微結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常改變。上述說(shuō)明，頸闊肌皮瓣修復(fù)頸段食管后能耐受預(yù)防劑量和根治劑量的放射治療