大劑量萬汶用于大量失血手術患者的安全性與有效性評價.pdf

1、一、研究背景 血液稀釋是血液保護的重要途徑。目前常用的血液稀釋方法為術前急性等容性血液稀釋(ANH)。血液稀釋的方法推動了容量替代治療的研究。選擇什么樣的液體來進行血液稀釋成為爭論的焦點。目前的觀點認為膠體液的使用不僅可以滿足血流動力學的需要，而且能改善組織氧合，是一種安全有效的替代液。 二、研究的目 評價大劑量使用萬汶(50ml／kg／d)進行急性等容性血液稀釋時的臨床安全性和有效性，從而為節(jié)約血源以及減少輸異

2、體血的潛在危險提供一種安全、有效、便于實施推廣的方法。 三、資料與方法 (一)病例選擇 擇期非心臟手術患者，年齡在18～65歲之間；適合實施術前自體血液采集回輸技術；預計術中急性失血量(包括術前自體血液采集量)≥30ml／kg；體重在45～80 kg之間：ASA Ⅰ～Ⅱ級，心、肝、腎等重要臟器及凝血功能正常；Hct≥35％，Hb>12g／dl。樣本量120例(60對)。隨機分為兩組，研究組：萬汶(羥乙基淀粉130

3、／0.4)，術中最大用量50ml／kg；對照組：萬汶(羥乙基淀粉130／0.4)，術中最大用量33ml／kg。 (二)研究過程 1．靜脈通道與循環(huán)監(jiān)測 符合條件的患者，進入手術室后，行橈動脈穿刺，用于監(jiān)測動脈血壓及方便動脈血氣分析采血；行中心靜脈置管，以監(jiān)測中心靜脈壓并輸注膠體溶液；另外建立靜脈輸液通路，以輸注乳酸林格氏晶體溶液。 2．麻醉誘導及維持 丙泊酚1～2mg／kg+維庫溴銨0.1～0.

4、2mg／kg+芬太尼2～3μg／kg靜脈誘導，經口氣管插管。插管后術中按以下方法維持：異氟烷+氧化亞氮吸(或+丙泊酚1～4mg／kg／h)；間斷給予維庫溴銨、芬太尼。 3．自體血液采集 麻醉誘導后，所有患者行術前白體血液采集(PDA)，血液采集量參照下述公式進行：(有化學方程式)要求自體血液采集后，血紅蛋白不低于10g／dl或細胞壓積(HCT)不低于30％。自體血液采集同時，給患者輸入等量的萬汶溶液。 4．膠

5、體輸注 研究組：萬汶溶液輸注自麻醉誘導后開始進行，根據血液動力學變化，調整輸液速度，以保持血液動力學穩(wěn)定(中心靜脈壓≤12cmH<,2>O；收縮壓波動在基礎值的±20％)。自體血液采集期間，輸注等量的萬汶溶液，以彌補血容量的減少。手術期間萬汶的輸注根據血液動力學需要進行調整。當萬汶溶液總輸注量達到50ml/kg時，視為用藥結束。 對照組：萬汶溶液輸注自麻醉誘導后開始進行，根據血液動力學變化，調整輸液速度，以保持血液動力

6、學穩(wěn)定(中心靜脈壓≤12cmH<,2>O；收縮壓波動在基礎值的±20％)。自體血液采集期間，輸注等量的萬汶溶液，以彌補血容量的減少。手術期間萬汶的輸注根據血液動力學需要進行調整。當萬汶溶液總輸注量達到33ml/kg時，改輸佳樂施溶液。當萬汶溶液+佳樂施溶液總輸注量達到50ml/kg時，視為用藥結束。若患者需要繼續(xù)使用膠體溶液，則繼續(xù)補充佳樂施溶液。5.晶體輸注 手術期間，兩組患者均持續(xù)輸注4～6ml/kg/h的乳酸林格氏溶液

7、，以補充部分液體丟失。6.血液輸注 (三)觀測指標 1.一般資料 2.研究期間液體出入量 3.安全性指標 (1)凝血指標：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，手術前1天、用藥結束后30分鐘分別測定。 (2)血液學生化：丙氨酸氨基轉移酶(ALT,U/L)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST,U/L)、血肌酐(Scr,μmol/L)總膽紅素(TBIL,μmol/L)、血鈉(Na<'

8、+>，mmol/L)、血鉀(K<'+>,mmol/L)、血氯(Cl<'->,mmol／L)、血糖(Glu,mmol/L)，手術前1天、術后第1天凌晨分別測定。 (3)血液學常規(guī)：紅細胞計數(RBC)、白細胞計數(WBC)、血小板計數(PLAT)、血紅蛋白(Hgb)，手術前、自體采血后(僅Hgb)、術中2小時(僅Hgb)、用藥結束后30分鐘(僅Hgb)及術后第1天凌晨分別測定。 (4)尿常規(guī)：包括尿比重(SG)、酸堿度(p

9、H)手術前1天、術后第1天凌晨分別測定。 4．有效性指標 (1)血液動力學：橈動脈血壓(收縮壓／舒張壓)、中心靜脈壓、心率，誘導后、自體采血后、術中每30分鐘及用藥結束后30分鐘分別記錄。 (2)血細胞壓積：血細胞壓積(HCT)，手術前、誘導后、自體采血后、術中每1小時及用藥結束后30分鐘分別測定。 (3)血氣分析：PaO<,2>、PaCO<,2>、SaO<,2>、pH、HCO<,3><'->、BE，誘導

10、后、自體采血后、術中每1小時及用藥結束后30分鐘分別測定。 (四)統(tǒng)計分析 數據統(tǒng)計采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差( x±s)表示，組內治療前后比較采用差值t檢驗，組間比較采用組間t檢驗或t′檢驗。P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。 四、結果 (一)一般資料 研究組與對照組平均年齡、身高、體重、性別分布、手術種類分布及平均手術持續(xù)時間的組間比較無統(tǒng)計學差異(均有P>

11、0.05)。 (二)研究期間液體出入量 研究組萬汶用量高于對照組(P<0.001)。輸血量、其它液體入量及總液體入量，研究組與對照組比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 (三)安全性指標 1.凝血指標 PT：研究組用藥后30分鐘比術前延長(P<0.001)；對照組用藥后30分鐘比術前延長(P<0.001)。用藥前、用藥后及用藥后減用藥前的平均PT值，研究組與對照組組間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0

12、.05)。 APTT：研究組用藥后30分鐘比術前延長(P<0.001)。對照組用藥后30分鐘比術前延長(P<0.001)。用藥前、用藥后及用藥后減用藥前的平均APTT值，研究組與對照組組間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 盡管研究組與對照組用藥后凝血功能指標出現延長，但兩組均未發(fā)生臨床異常出血現象。 2.血液學生化指標 肝功能指標(ALT、AST、TBIL)，研究組與對照組手術前、手術后及手術前后變化

13、的組間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組術后肝功能指標與術前相比升高(P<0.01)。研究組與對照組術后血肌酐無變化，術前、術后及手術前后變化兩組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。血糖水平研究組與對照組術后均升高(P<0.01)，但兩組病例升高幅度及手術前后的血糖水平組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。血鈉、血鉀水平研究組與對照組術后均下降(P<0.01)，但兩組血鈉、血鉀下降幅度及手術前后測定值的組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0

14、.05)。血氯水平研究組與對照組手術前后組內及組間比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 3.血液學常規(guī) RBC：研究組術后1天RBC較術前下降(P<0.001)。對照組術后1天RBC較術前下降(P<0.001)。研究組與對照組RBC的組間比較，在術前、術后及術后減去基礎值均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 WBC：研究組術后1天WBC較術前升高(P<0.001)。對照組術后1天WBC較術前升高(P<0.001)。研

15、究組與對照組WBC的組間比較，在術前、術后及術后減去基礎值均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。 PLAT：研究組術后1天PLAT較術前下降(P<0.001)。對照組術后1天PLAT較術前下降(P<0.001)。研究組與對照組PLAT的組間比較，在術前、術后及術后減去基礎值均無統(tǒng)計學差異(均有P>0.05)。 4．尿常規(guī)： 研究組與對照組手術前后尿液比重及尿液pH值均無統(tǒng)計學差異(均有P>0.05)。 (四)

16、有效性指標 1．血液動力學： 研究期間，研究組與對照組血液動力學指標平均值均維持在正常范圍，各觀測時點動脈血收縮壓、舒張壓、中心靜脈壓及心率的組間均值比較均無統(tǒng)計學差異(均有P>0.05)。 2．血細胞壓積： 研究期間受試者血液學指標包括血細胞壓積、血紅蛋白含量平均值呈下降趨勢(P<0.05)，并于術后1天逐漸上升。但研究組與對照組在各觀測時點血細胞壓積及血紅蛋白含量的組間比較無統(tǒng)計學差異(均

17、有P>0.05)。 3．血氣分析： 研究期間各觀測時點所有受試者動脈血氣分析指標，包括PaO<,2>、PaCO<,2>、SaO<,2>、pH、HCO<,3><'->、BE，研究組與對照組平均值均維持在正常范圍，各觀測時點各指標的平均值比較均無統(tǒng)計學差異(均有P>0.05)。 五、結論 1．大量失血的手術患者使用大劑量萬汶(50ml／kg)進行急性等容性血液稀釋是安全有效的。 2．臨床可接受的萬