上胸段硬膜外麻醉對(duì)體外循環(huán)換瓣病人血流動(dòng)力學(xué)和心功能的影響.pdf

1、目的： 1.對(duì)比觀察上胸段硬膜外復(fù)合全麻與單純?nèi)樾畜w外循環(huán)換瓣手術(shù)病人圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和心功能變化。 2.探討上胸段硬膜外麻醉的心臟保護(hù)作用及其原因和潛在的臨床效益，為臨床心血管麻醉提供更多的麻醉選擇。 方法： 選擇20例風(fēng)濕性心臟病患者，均擬在體外循環(huán)下行擇期雙瓣置換術(shù)，分為全麻組(GA組，n=10)和上胸段硬膜外復(fù)合全麻組(GEA組，n=10)。GEA組病人于術(shù)前一天晚上，在T3-4間隙行硬膜外腔穿

2、刺置管保留。手術(shù)當(dāng)天入室后在局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管和經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺放置Swan-Ganz導(dǎo)管。在GEA組硬膜外腔予首次劑量羅哌卡因有效，阻滯平面達(dá)T1-T6且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，兩組均以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、維庫溴胺行全麻誘導(dǎo)，以芬太尼和丙泊酚維持麻醉。術(shù)后GA組行病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛，GEA組行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛。記錄兩組病人麻醉前(T0)、誘導(dǎo)插管后(T1)、劈胸骨時(shí)(T2)、轉(zhuǎn)流30分鐘(T3)、停機(jī)30分鐘(T4)、停機(jī)2

3、小時(shí)(T5)、停機(jī)4小時(shí)(T6)和停機(jī)24小時(shí)(T7)的HR和MAP，并通過Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測T0、T1、T4、T5、T6、T7的CVP、MPAP、PCWP以及CO的變化，并計(jì)算相應(yīng)的CI、SVI、SVR和PVR值。分別測T0、T1、T3、T5、T6、T7的血漿皮質(zhì)醇濃度和T0、T5、T6、T7的血漿cTn-I濃度。記錄兩組病人圍術(shù)期血管活性藥物(硝普鈉和多巴胺)的用量以及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)新發(fā)生的室性心律失常。記錄兩組病例的拔管時(shí)

4、間并對(duì)術(shù)后24小時(shí)的鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行VAS評(píng)分。 結(jié)果： 1.兩組在T0時(shí)的所有血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GEA組HR在麻醉開始后均顯著低于GA組(T4、T5、T7;T1、T2、T6)，MAP在T1、T2、T3、T5、T6、17均明顯低于GA組。GEA組與GA組相比，MPAP在T5、T6、T7有顯著性差異，GEA組明顯高于GA組。GEA組PCWP在T6、T7明顯高于GA組。GEA組CO和CI在T6較GA組更高，SVI

5、在T5、T6、T7明顯高于GEA組。 2.兩組病人手術(shù)開始前的血漿皮質(zhì)醇濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(T0、T1)，且均從T3開始出現(xiàn)顯著升高；GEA組在T3、T5、T6、T7均明顯低于GEA組。兩組病人T0的血漿肌鈣蛋白I濃度無顯著性差異，且T6、T7時(shí)均高于T0；GEA組在T6、T7均明顯低于GA組。 3.兩組病人圍術(shù)期使用硝普鈉的總量GEA組明顯少于GA組，而多巴胺總量兩組間無顯著差別。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)GA組觀察到三個(gè)病例發(fā)生

6、了新出現(xiàn)的可逆的室性心律失常，而在GEA組則沒有觀察到室性心律失常的發(fā)生。GEA組拔管時(shí)間明顯比GA組提前，兩組病人術(shù)后24小時(shí)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分GEA組明顯低于GA組。 結(jié)論： 上胸段硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛通過降低術(shù)中和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)能改善體外循環(huán)換瓣手術(shù)病人圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)和心功能，對(duì)心臟有一定的保護(hù)作用，降低了術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。上胸段硬膜外復(fù)合全麻還縮短了術(shù)后拔管時(shí)間并加強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛。這些潛在的有益效應(yīng)對(duì)心臟手術(shù)