兒童獲得性再生障礙性貧血的臨床特征及療效分析.pdf

1、[研究背景] 再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA，再障)是一組由化學(xué)物質(zhì)、生物因素、放射線或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損傷、骨髓脂肪化、外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。臨床表現(xiàn)以貧血，出血，感染為主。再障呈散發(fā)趨勢，其發(fā)病率各國報道不一，在1.5／108～2.4／106之間，我國1986～1988年全國21個省再障的年發(fā)病率為7.4／105。目前多數(shù)研究認(rèn)為T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的造血干細(xì)胞免疫損傷是

2、再障發(fā)生的最主要病理基礎(chǔ)。國際上診斷再障常參照Camitta分型標(biāo)準(zhǔn)，將其分為重型再障(severe aplastic anemia，sAA)和輕型再障(moderate aplastic anemia，MAA)，SAA指外周血改變至少符合下列3項中的2項：①ANC<0.5×108／L；②PLT<20×109/L；③Ret<1％，伴骨髓增生極度減低或增生減低伴造血細(xì)胞<30％，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者稱為MAA。近來又將ANC<0.2×109／

3、L的SAA又稱為極重型再障(very SAA，vSAA)。兒童再障的治療主要包括造血干細(xì)胞移植和免疫抑制治療(immunosuppressive therapy，IST)。HLA全相合的骨髓移植是根治S從的有效方法，兒童患者長期生存率可達(dá)90％。以抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白(antithymocyte globulin，ATG)和環(huán)孢菌素A(cyclosporine，CSA)為主的IST已成為我國治療兒童S從的主要方法，治療緩解率可達(dá)60％～

4、80％，長期存活率及生存質(zhì)量與骨髓相當(dāng)。國際上評價再障的療效常參照1998年Santa Marghetita Ligure國際會議制定的標(biāo)準(zhǔn)。即根據(jù)患者治療后外周血象的反應(yīng)程度分為：完全緩解、部分緩解及無效。完全緩解和部分緩解又稱完全反應(yīng)和部分反應(yīng)，二者均為治療有效。 [研究目的] 1.了解兒童SAA發(fā)病時的臨床特征。 2.分析比較兒童SAA采用IST與單用CSA間療效差異，并觀察IST前患兒對粒細(xì)胞集落刺激因

5、子(granulocyte-colony stimulating factot，G-CSF)反應(yīng)程度與療效的關(guān)系。 3.探討異基因造血干細(xì)胞移植治療兒童再障的療效。 [研究方法] 1.對2000年1月～2007年11月在我院兒科住院確診為SAA的76例兒童患者進(jìn)行分析，研究患者發(fā)病時的性別、發(fā)病年齡、病程及臨床表現(xiàn)，分析初診時病原學(xué)方面檢查、血象、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查特點(diǎn)及誤診病例的臨床資料。 2.分析68

6、例2000年1月～2007年11月在我院兒科住院的SAA患兒，其中實行IST的SAA患兒55例(IST組)，因經(jīng)濟(jì)原因單用CSA治療的SAA患兒13例(CSA組)，分析比較兩組間療效差異。55例IST再障患兒中有24例在IST前做G-CSF試驗性治療，根據(jù)患兒對G-CSF的反應(yīng)程度將其分為兩組：G-CSF反應(yīng)組及G-CSF無反應(yīng)組，分析比較兩組問IST治療后6個月及長期療效差異。 3.5例再障患兒中，4例行G-CSF動員的HLA

7、全相合同胞供體骨髓聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞移植，1例實行無關(guān)供體HLA全相合骨髓移植。平均輸入骨髓單個核細(xì)胞數(shù)7.47(1.5～16.8)×108／kg，平均輸入外周血單個核細(xì)胞數(shù)10.6(2.05～16.75)×108／kg。預(yù)處理方案：4例采用氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+ATG方案，1例采用氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+全身放療方案。GVHD預(yù)防：4例采用CSA+甲氨蝶呤+嗎替麥考酚酯，1例采用CSA+甲氨蝶呤。分析5例再障患兒移植治療療效。 [

8、研究結(jié)果] 1.兒童SAA以學(xué)齡前期及學(xué)齡期多見，男女之比為1.53。多數(shù)患兒有面色蒼白、乏力、皮膚粘膜紫癜及發(fā)熱等典型表現(xiàn)，出現(xiàn)血尿及月經(jīng)出血量多者少見；10.5％患兒有淺表淋巴結(jié)腫大，6.6％患兒初診時觸及肝臟腫大，無脾臟腫大患者。73.7％忠兒外周血呈一系或三系減少，71％患兒淋巴細(xì)胞比例增高。患兒骨髓增生減低，粒細(xì)胞見中毒性顆粒，紅細(xì)胞見"碳核"，巨核細(xì)胞減少或缺如，所有患兒骨髓可見以非造血組織為主的骨髓小粒。初診時誤診

9、有12例(15.8％)，均為院外誤診病例，患者僅表現(xiàn)為外周血血小板減少，均誤診為特發(fā)性血小板減少性紫癜。 2.IST組和CSA組患兒治療后平均起效時間分別為3.4個月(1月～13月)和4.5個月。IST組患兒治療后1、3、6、9及12個月的有效率分別為70.9％、58.2％、79.5％、87.2％、89.7％，CSA組患兒治療后1、3、6、9及12個月的有效率分別為46.2％、38.5％、46.2％、61.5％、61.5％。I

10、ST組與CSA組患兒治療后3個月與1個月相比有效率均有所降低(P>0.05)。39例IST。組患兒隨訪至1年以上，其中PRl7例，CRl8例，NR4例，有效率為89.7％，13例CSA組患兒隨訪1年以上，其中PR8例，CR1例，NR4例，有效率為61.5％，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.419，p<0.05)。 3.G-CSF反應(yīng)組與無反應(yīng)組患兒治療后6個月有效率分別為76.9％和45.6％，二者無統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05)。

11、G-CSF反應(yīng)組患兒總有效率(92.3％)較無反應(yīng)組患兒(54.5％)高(P<0.05)。13例G-CSF反應(yīng)組患兒PR 8例，CR 4例，NR 1例；11例G-CSF無反應(yīng)組患兒PR 5例，CR1例，NR5例，兩組均無復(fù)發(fā)和死亡病例。 4.68例SAA患兒在治療的2個月內(nèi)，發(fā)生院內(nèi)感染66例(97.1％)，以上呼吸道感染多見為67.3％，其次為口腔黏膜16.3％，肺部感染10.2％，胃腸道感染4.1％，肛周皮膚感染2.1％，各

12、部位感染率差異有顯著性(P<0.05)。66例感染患兒經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，無致死性感染發(fā)生。 5.5例移植患兒中有1例移植失敗，未植入，移植后第23天自體造血功能恢復(fù)。其余4例均植入，中位植入時間16d(12～29d)，中性粒細(xì)胞>0.5×109／L的中位時間16d(12～18d)，血小板>20×109/L幾的中位時間23d(14～29d)。所有患者均無GVHD的發(fā)生。1例病史4年的再障患兒在移植后1年4個月時移植排斥，再障復(fù)發(fā)合并

13、重癥感染治療無效死亡；余4例隨訪至2008年4月均無病存活。 [研究結(jié)論] 1.兒童SAA以學(xué)齡前期及學(xué)齡期多見，男女之比為1.53。初診時誤診有12例(15.8％)，患兒僅表現(xiàn)為外周血血小板減少，均誤診為特發(fā)性血小板減少性紫癜。 2.IST療效明顯優(yōu)于單用CSA，起效時間分別為3.4個月和4.5個月，1年有效率分別為89.7％和61.5％。 3.G-CSF反應(yīng)組與無反應(yīng)組總有效率分別為92.3％和54