重癥肌無(wú)力1520例臨床資料初步分析.pdf

1、研究目的近年來(lái)，人們對(duì)重癥肌無(wú)力(MyastheniaGravis，MG)的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療中的問(wèn)題進(jìn)行大量的研究，取得很大進(jìn)展。但是，關(guān)于重癥肌無(wú)力的發(fā)病率、性別、年齡分布各國(guó)報(bào)道不一。重癥肌無(wú)力患者除了合并胸腺異常外，常伴有其他自身免疫性疾病，并且患者親屬的自身免疫性疾病的患病率也高。我國(guó)華南地區(qū)重癥肌無(wú)力的大宗臨床資料報(bào)道尚不多見(jiàn)；查閱文獻(xiàn)，重癥肌無(wú)力的誤診雖有報(bào)道，但大多以個(gè)例的方式報(bào)道，尤其是重癥肌無(wú)力非骨骼肌受累而引起的

2、誤診尚未見(jiàn)系統(tǒng)地報(bào)道。 因此本文研究的主要目的是：①探討我國(guó)華南地區(qū)重癥肌無(wú)力(MG)的臨床特點(diǎn)；②總結(jié)重癥肌無(wú)力的病程特點(diǎn)；③對(duì)重癥肌無(wú)力誤診病例進(jìn)行分析，提出診斷及鑒別診斷的方法；④對(duì)IgG、IgA、IgM、CD3、CD4、CD8免疫指標(biāo)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)；⑤對(duì)影響胸腺擴(kuò)大切除術(shù)療效的相關(guān)因素進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，并探討全身型重癥肌無(wú)力患者術(shù)后危象的影響因素。 對(duì)象和方法1.利用MicrosoftExcel2003，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，輸

3、入收集的臨床資料?；仡櫺苑治鑫以?987年3月～2006年1月確診的1520例重癥肌無(wú)力患者的臨床資料。 2.家族性重癥肌無(wú)力是指：一個(gè)家族中有2個(gè)或2個(gè)以上成員患重癥肌無(wú)力，不包括重癥肌無(wú)力母親所生新生兒—過(guò)性重癥肌無(wú)力。 3.自發(fā)病開(kāi)始至隨訪終止(2006年3月)為全病程，觀察重癥肌無(wú)力患者的臨床過(guò)程，總結(jié)規(guī)律。 4.對(duì)我院采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)的CD3、CD4和CD8及比濁法檢測(cè)的IgG、IgA和IgM進(jìn)行分類

4、比較，并比較他們?cè)谥委熐昂蟮淖兓?5.對(duì)176例全身型MG患者術(shù)后危象的影響因素采用病例-對(duì)照研究的方法。研究項(xiàng)目包括：性別、手術(shù)時(shí)年齡、手術(shù)時(shí)病程、胸腺病理類型、手術(shù)時(shí)受累部位、手術(shù)時(shí)臨床分型(Osserman分型)、術(shù)前感染史(術(shù)前1個(gè)月內(nèi))、術(shù)前危象史(術(shù)前1個(gè)月內(nèi))、術(shù)前吡啶斯的明用量(mg/d)、術(shù)前激素使用情況、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min)、手術(shù)過(guò)程的出血量(m1)、手術(shù)時(shí)胸膜破損情況。 6.臨床療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：

5、Osserman臨床相對(duì)記分法≥95％者為痊愈，80～95％為基本痊愈，50～80％為顯效，25～50％為好轉(zhuǎn)，≤25％為無(wú)效。臨床相對(duì)記分≥95％為緩解，＞25％為有效。 7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)或單向方差分析，治療前后的計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率及構(gòu)成比的比較采用X2檢驗(yàn)。手術(shù)療效的影響因素及術(shù)后危象的影響因素采用Logistic回歸進(jìn)行單因素和多因素分析。P＜0.0

6、5認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有統(tǒng)計(jì)分析在SPSS13.0軟件程序下操作。 研究結(jié)果一、臨床特點(diǎn)1.一般情況1520例MG患者中男698例，女822例(男∶女=1∶1.18)。14歲以下發(fā)病的有714例(47.0％)。以眼瞼下垂首發(fā)者有931例(61.3％)。Osserman分型Ⅰ型有1020例(67.1％)。 2.危象情況共有165例240次危象，危象發(fā)生率10.86％(165/1520)，危象死亡率5.45％(1998年之后

7、危象無(wú)1例死亡)。Ⅲ、Ⅳ型危象的發(fā)生率較Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型高，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3.合并其他自身免疫性疾病MG患者合并其他自身免疫性疾病的發(fā)病率為(177/1520)11.64％，其中以甲亢最多104例，占58.76％。MG患者家屬患其他自身免疫性疾病有13個(gè)家族，占0.86％。 4.家族性重癥肌無(wú)力有14家族29例患者，占本組資料的1.91％。二、病程特點(diǎn) 在1520例患者的中，單純眼肌受累占68.5

8、％，其次是全身受累12.8％。僅累及四肢或延髓肌分別為1.3％、1.5％。 本組資料中以眼肌為首發(fā)的1247例患者中，其中始終為單純眼肌型有1020例，有227例患者轉(zhuǎn)為全身型(11.04％)，占全身型的45.4％(227/500)，約2年內(nèi)發(fā)展至全身型的占59.9％(136/227)，10年以上發(fā)展至全身型的占14.1％(32/227)。 在1520例患者的隨訪中，全程隨訪到的患者959例，隨訪率63.09％，從發(fā)病至

9、隨訪終點(diǎn)，總病程6月～52年。根據(jù)總病程中有無(wú)復(fù)發(fā)，藥物敏感性及預(yù)后可以分以下幾類： a.自發(fā)緩解復(fù)發(fā)至少有1次或1次以上緩解復(fù)發(fā)，但不需要藥物可自行緩解，占7.8％(75/959)。 b.繼發(fā)緩解復(fù)發(fā)至少有1次以上緩解復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)多數(shù)有誘因，需要藥物緩解，對(duì)藥物比較敏感，占27％(259/959)。 c.單時(shí)相經(jīng)正規(guī)治療癥狀基本消失，病程中無(wú)緩解復(fù)發(fā)，占38.8％(372/959)。 d.自限型發(fā)病后

10、一般在1～6個(gè)月內(nèi)緩解，不需要藥物，或僅服吡啶斯的明即可，病程中無(wú)緩解復(fù)發(fā)，占9.9％(95/959)。 e.癥狀固定型無(wú)治療癥狀穩(wěn)定，或經(jīng)過(guò)治療癥狀無(wú)改善但不繼續(xù)惡化的，占15.3％(147/959)。 f.惡化型不治療病情惡化，或經(jīng)過(guò)治療仍然進(jìn)展的，占1.2％(11/959)。 三、誤診特點(diǎn)本組資料中，有52例誤診為其他疾病，誤診的發(fā)生率3.42％(52/1520)。重癥肌無(wú)力可誤診的疾病有19種。先天性眼瞼

11、下垂11例，眼肌麻痹8例，近視1例，斜視3例，青光眼1例，弱視2例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例，炎性假瘤1例，腸梗阻1例，腸炎1例，胃腸動(dòng)力不足2例，咽喉炎7例，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位1例，環(huán)杓關(guān)節(jié)炎1例，多顱神經(jīng)炎1例，多發(fā)性硬化2例，多發(fā)性肌炎1例，腦血管病3例，頸椎病4例。 四、血清免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)的評(píng)價(jià)全身型重癥肌無(wú)力患者的IgG、IgA較眼肌型高，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在體液免疫低下組中，用丙球治療的緩解率為95.2％，僅用吡啶斯的明

12、組緩解率為28.8％，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。根據(jù)CD4/CD8比值分類，比值降低占48％，比值升高占24.4％，比值正常占27.6％。根據(jù)IgG、IgA、IgM的值進(jìn)行分類，低下組占48.9％，升高組占20.4％，紊亂組占9.7％，正常組占21％。各免疫指標(biāo)在治療前后的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各免疫分組的臨床資料比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 五、胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的總體評(píng)價(jià)與全身型MG患者術(shù)后危象發(fā)生的影響因素非胸腺瘤組(346

13、例)在術(shù)后1周、1月、2月、3月、6月、1年、2年、3年、4年的緩解率分別為21.6％、25.6％、29.5％、36.3％、49.5％、59.0％、69.3％、75.9％、74.1％。胸腺瘤組(64例)在術(shù)后1周、1月、2月、3月、6月、1年、2年、3年、4年的緩解率分別為17.6％、17.6％、14.3％、20.4％、41.3％、66.7％、58.8％、75％、72.7％。多因素分析顯示，術(shù)前病程小于等于1年的術(shù)后療效較病程大于1年的

14、好(OR=0.310，P=0.006)。單因素分析顯示：術(shù)前吞咽肌受累(OR=8.494，P=0.001)，術(shù)前危象史(5.667，0.000)，胸腺瘤(2.147，0.047)，Ⅲ、Ⅳ型(4.549，0.000)，術(shù)前感染史(3.30，0.038)，術(shù)前吡啶斯的明用量大(1.019，0.001)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(1.012，0.034)，出血量多(1.004，0.012)為術(shù)后發(fā)生危象的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行Logistic回歸模型多因素分析

15、顯示：術(shù)前吞咽肌受累(7.709，0.003)、術(shù)前感染史(4.582，0.037)、危象史(4.526，0.001)、術(shù)前吡啶斯的明用量越大(1.016，0.01)是術(shù)后發(fā)生危象的獨(dú)立影響因素。 結(jié)論1.我國(guó)華南地區(qū)的重癥肌無(wú)力的發(fā)病年齡以兒童期、眼肌型多見(jiàn)。11.64％的重癥肌無(wú)力患者合并有其他自身免疫性疾病，以甲亢居多。親屬患其他自身免疫性疾病的發(fā)病率為0.86％。家族性重癥肌無(wú)力有遺傳易患性。 2.病程分類中只是

16、相對(duì)而言的，各型之間可以轉(zhuǎn)化，自限性或單時(shí)相的患者可以向緩解復(fù)發(fā)型轉(zhuǎn)化；惡化型，癥狀固定型的患者隨著醫(yī)療條件及治療方法的改進(jìn)，可能會(huì)有明顯改善。 3.誤診的發(fā)生率3.42％，因首發(fā)癥狀，年齡的不同可誤診為相應(yīng)科室的疾病。新斯的明試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)便，快速的診斷和鑒別診斷方法。 4.重癥肌無(wú)力患者的免疫狀態(tài)比較復(fù)雜，以低下或抑制為主，還有相當(dāng)比例在正常范圍，與以往報(bào)道的結(jié)果不一致。IgG、IgA、IgM、CD3、CD4、CD8不