重癥肌無力的麻醉

1、重癥肌無力的麻醉,陳知進 滿元元,重癥肌無力(myasthenia gravis),1672年，Thomas Willis首先描述了MG。MG是一種由AchR -Ab介導的主要累及神經肌肉接頭（NMJ突觸后膜上AchR的自身免疫性疾病, 發(fā)病率為1/1.5-3萬。特點： NMJ傳導障礙引起的骨骼肌無力和易疲勞性； 患者多合并胸腺瘤或胸腺增生； 可產生針對骨骼肌的自身抗體或致敏淋巴細胞， 血中有AchR –Ab；

2、 突觸后膜損害導致功能性AchR數(shù)目減少，患者對箭毒類非去極化肌松藥異常高敏，對去極化肌松藥表現(xiàn)出耐藥或早期II相阻滯。,病因和發(fā)病機制,病因 內因：遺傳 外因：胸腺的慢性病毒感染 發(fā)病機制 AchR–Ab的作用機制 a.使AchR正常代謝失平衡，降解加速，合成減慢。 b.與受體結合形成復合物，在補體參與下引起突觸后膜溶解破壞。 c.阻止AchR活性部位與Ach結合。

3、 細胞免疫機制 胸腺因素 MG患者中80%有胸腺組織病理學改變，其中15%為胸腺瘤，其余為胸腺組織增生。,病理改變,病理 肌纖維 本身病變不明顯，有時呈局灶性炎性變。纖維間、小血管周圍可見淋巴細胞聚集。 神經肌肉接頭處 終板柵變細、水腫和萎縮。 胸腺 淋巴小結生發(fā)中心增生，部分合并胸腺瘤。,臨床表現(xiàn),女性多于男性，1.5:1，20-40歲多見，主要表現(xiàn)為骨骼肌的無力和易疲勞性。癥狀常波動起伏，

4、呈現(xiàn)“朝輕暮重”、重復活動后加重、休息后減輕的臨床特征。以眼外肌為首發(fā)癥狀者最常見，其次為延髓肌和肢帶肌。眼外肌受累表現(xiàn)為眼瞼下垂、復視、斜視；咀嚼肌和咽喉肌受累出現(xiàn)咀嚼、進食和吞咽困難，飲水嗆咳，構音不清；面肌受累則表情缺乏，閉目無力；胸鎖乳突肌及斜方肌受累則出現(xiàn)轉頭和聳肩無力；四肢肌受累時以近端無力為重，表現(xiàn)為易跌，上樓困難等。如侵犯呼吸肌則早期表現(xiàn)用力活動后氣短，嚴重時靜坐、靜臥也覺氣短、紫紺甚至出現(xiàn)呼吸麻痹。偶有影響心肌，可引起

5、突然死亡。本病多數(shù)起病隱襲，常以一組肌肉開始，逐步累及其他組，少數(shù)病人出現(xiàn)肌肉萎縮。,改良Osserman分型,I型（眼肌型） 只有眼肌的癥狀和體癥，無死亡。IIA型（輕度全身型） 發(fā)作慢，常累及眼肌，逐漸影響骨骼肌和延髓肌。無呼吸困難，對藥物反應好，病死率低。IIB型（中度全身型）累及延髓肌，呼吸尚好，對藥物反應差?；顒邮芟?，病死率低。III型（重度激進型） 急性起病，進展快，多于起病數(shù)周或數(shù)月內出現(xiàn)球麻痹，呼吸麻痹。胸腺瘤發(fā)生

6、率最高。活動受限，對藥物治療療效差，但病死率低。IV型（遲發(fā)重癥型） 多在兩年內由I型、IIA型、IIB型發(fā)展到球麻痹，呼吸麻痹。對藥物反應差，預后不佳。V型（肌萎縮型） 起病半年后，出現(xiàn)肌委瑣。,實驗室檢查,肌電圖檢查 重復電刺激試驗 單纖維肌電圖 微小板終電位 終板電位血液檢查 AchR-Ab(+) (IL-2R) 免疫病理學檢查 神經-肌

7、肉接頭活檢胸腺的影象學檢查 5-18%有胸腺腫瘤，70-80%有胸腺增生。,,,,診斷,根據(jù)臨床上好發(fā)肌群的無力現(xiàn)象，同時有晨清暮重，休息后減輕，活動后加重的特點，無神經系統(tǒng)其他陽性體征，可考慮此診斷。騰喜龍試驗新斯的明試驗鑒別診斷 腦干或顱神經病變 急性感染性多發(fā)性神經根神經炎 突眼性眼肌麻痹 Lambert-Eaton綜合征,治療,治療原則 1、提高神經-肌肉接頭處傳導的安全性 2

8、、免疫治療：胸腺摘除，胸腺放療和抗胸腺淋巴細胞血清等。 3、危象的處理 保持呼吸道通暢，控制肺部感染。 4、避免使用產生和釋放乙酰膽堿的抑制劑，阻滯乙酰膽堿受體和肌肉反應的藥物，以避免降低安全系數(shù)。內科治療 1、膽堿酯酶抑制劑（ChEI）如吡啶斯的明、新斯的明。 2、腎上腺皮質激素 抑制自身免疫反應。 3、免疫抑制劑 4、血液療法：血漿交換療法或大劑量注射免疫球蛋白。,外科治療

9、 1、手術適應癥 成人一旦發(fā)展為全身型，應盡快手術治療。兒童因擔心胸腺切除后免疫缺陷，故應謹慎，但兒童眼型肌無力藥物治療無效也應考慮手術切除。 2、術前準備 應盡量改善患者一般情況。 3、胸腺切除術 原則是盡可能完全切除胸腺組織。 1）經頸部胸腺切除術 切口美觀，但縱隔易殘留胸腺組織，易復發(fā)，現(xiàn)已少用。 2）經胸骨正中切口胸腺切除術 早期手術，切除完全，術后肺部并發(fā)癥少。

10、 4、術后處理 當天肌注新斯的明10mg 術后第一天口服術前半量 術后第三天恢復術前全量 2-4周逐步減量 5、手術療效 半年內波動較大，2-4年逐漸穩(wěn)定，5年后57-96%有效，其中20-46%完全康復，50%繼續(xù)用藥后無癥狀或改善，4%無效。,麻醉中所面臨的主要問題,全身肌無力可能合并心肌病變可能合并胸腺瘤或胸腺增生可能合并其他自身免疫性疾病,麻醉管理,重點：維護殘存的肌力，避免各種可能誘發(fā)或加重肌無

11、力及抑制呼吸功能的因素，防止肌無力危象和呼吸衰竭的產生。術前應注意以下方面： 1、是否發(fā)生過肌無力危象，是否合并心肌病變、胸腺瘤以及其他自身免疫性疾病，是否合并肺部感染。 2、全面掌握患者治療經過和用藥情況。 3、了解四肢肌力，以便與術后對照。糾正水電異常，避開月經期，緩解病人緊張情緒。 4、術前用藥：減少鎮(zhèn)靜藥用量，避免麻醉鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)應用阿托品，以對抗新斯的明的毒覃堿樣作用。使用最小有效劑量的抗膽堿酯酶藥以

12、維持足夠的通氣功能和吞咽咳嗽能力。,麻醉藥物的選擇,肌松劑：去極化肌松劑 抵抗作用，效果減弱或易移行于雙相阻滯。 非去極化肌松劑 敏感性高，小劑量可引起長時、嚴重的作用。醚類吸入麻醉藥可增加肌松作用。靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥常不表現(xiàn)肌松作用，但應注意此類藥物均有不同程度的呼吸抑制作用。異丙酚可在麻醉誘導時有效抑制咽喉與氣道反射，有利于氣管插管，且蘇醒迅速，藥物殘留少。,重癥肌無力患者慎用的藥物,MG患者在術中使用具有神

13、經肌肉阻滯作用的藥物應謹慎：1）抗心律失常藥 奎寧、喹尼丁可抑制纖維沖動 普魯卡因酰胺減少節(jié)后神經末梢Ach的釋放。2）抗生素 鏈霉素、新霉素、慶大霉素、腸黏菌素阻礙Ach釋放加重肌無力。3）降壓藥 胍乙啶、六羥季胺、單胺氧化酶抑制劑可增強非去極化肌松劑的作用。4）利尿藥 噻嗪類和速尿可導致低血鉀而加重癥狀。術后腎上腺皮質類固醇和甲狀腺素可使病情惡化，應慎用。嗎啡和鎮(zhèn)靜劑對呼吸有抑制作用，應慎用，但地西泮相對安全。,麻醉

14、誘導及維持,誘導盡量采用清醒插管，也可采用小劑量鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥配合表面麻醉下完成插管。若快誘導插管，應采取最小劑量的藥物，盡量避免用肌松劑，若肌松不滿意，可在嚴密肌松監(jiān)測下給予最低必要劑量非去極化肌松劑 。麻醉維持：胸腺切除術可不用肌松劑，腹部等需要肌松的手術，揮發(fā)性吸入麻醉劑或加上硬膜外阻滯常能達到充分肌松，必要時亦可在嚴密肌松監(jiān)測下給予小劑量非去極化肌松劑 。術畢待肌松與咽喉反射恢復后方可拔除氣管導管，并送入ICU嚴密監(jiān)測，制定

15、合理術后呼管理計劃。若剖宮產產婦合并肌無力，嬰兒可從胎盤獲取AchR抗體而出現(xiàn)暫時重癥肌無力癥狀，必須配備專門的新生兒醫(yī)生搶救，新生兒癥狀多于出生后六周左右消失。,重癥肌無力術后呼吸管理預測評分,肺活量占預測值% > 80%/ 60-70% 0/2（%VC ） 300mg/d

16、 1合計 19(總分大于6分時術后常需呼吸機治療),,,,重癥肌無力危象,重癥肌無力危象指急驟發(fā)生呼吸肌嚴重無力，出現(xiàn)呼吸麻痹，不能維持正常換氣功能，并可危及病人生命，是該病死亡的常見原因。可分為： 肌無力危象 膽堿能

17、危象 反拗危象,重癥肌無力危象的急救,肌無力危象 疾病發(fā)展的表現(xiàn)。多由感染、漏服或停用抗膽堿酯酶藥物、月經、分娩、應用呼吸抑制劑、情緒抑郁等誘因引起。騰喜龍試驗癥狀短暫而明顯好轉。膽堿能危象 過量引起，多在一小時內有應用抗膽堿酯酶藥物史，除肌無力癥狀外，尚有膽堿能中毒癥狀，表現(xiàn)為瞳孔縮小、出汗、唾液增多、肌顫等M和N樣副作用。騰喜龍試驗癥狀加重或無變化。阿托品0.5mg靜注，癥狀好轉。反拗危象 見于嚴重全身型患者，

18、多在胸腺手術后、感染、電解質紊亂或其他原因引起。表現(xiàn)為藥物劑量未變，但突然失效。檢查無膽堿能副作用，騰喜龍試驗無變化。,確診立即給予新斯的明1mg，接下來0.5mg/0.5h，好轉后改口服適當劑量。治療肺部感染等并發(fā)癥。靜脈注射阿托品1-2mg，根據(jù)病情每小時可重復一次，直至出現(xiàn)輕度阿托品化。再根據(jù)騰喜龍試驗的反應，給予新斯的明，并謹慎調整用量。立即停用有關藥物，給予人工呼吸和靜脈補液。穩(wěn)定生命體征，保持水電解質平衡。2-3天后

19、，重新確立抗膽堿酯酶藥物用量。,,肌無力危象與膽堿能危象的鑒別,肌無力危象 膽堿能危象原因 Ach分泌過少 膽堿酯酶不足,Ach作用過度臨床表現(xiàn) 眼瞼下垂,發(fā)音 毒覃堿樣癥狀:出汗,流淚,流涎 障礙,呼吸困難, 痙攣性腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐, 面肌,咬肌及呼 尿頻,大小便失禁

20、,氣道分泌物 吸肌肌力低下, 增多等。 煙堿樣癥狀:肌 口腔內與氣道 纖維束性痙攣,發(fā)音障礙,吞咽 內分泌物咳出 困難,中樞神經癥狀等 困難,全身衰弱 瞳孔 正?；蛏⒋?縮小用膽堿酯 改善