重癥肌無(wú)力的麻醉

1、重癥肌無(wú)力的麻醉,陳知進(jìn) 滿(mǎn)元元,重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis),1672年，Thomas Willis首先描述了MG。MG是一種由AchR -Ab介導(dǎo)的主要累及神經(jīng)肌肉接頭（NMJ突觸后膜上AchR的自身免疫性疾病, 發(fā)病率為1/1.5-3萬(wàn)。特點(diǎn)： NMJ傳導(dǎo)障礙引起的骨骼肌無(wú)力和易疲勞性； 患者多合并胸腺瘤或胸腺增生； 可產(chǎn)生針對(duì)骨骼肌的自身抗體或致敏淋巴細(xì)胞， 血中有AchR –Ab；

2、 突觸后膜損害導(dǎo)致功能性AchR數(shù)目減少，患者對(duì)箭毒類(lèi)非去極化肌松藥異常高敏，對(duì)去極化肌松藥表現(xiàn)出耐藥或早期II相阻滯。,病因和發(fā)病機(jī)制,病因 內(nèi)因：遺傳 外因：胸腺的慢性病毒感染 發(fā)病機(jī)制 AchR–Ab的作用機(jī)制 a.使AchR正常代謝失平衡，降解加速，合成減慢。 b.與受體結(jié)合形成復(fù)合物，在補(bǔ)體參與下引起突觸后膜溶解破壞。 c.阻止AchR活性部位與Ach結(jié)合。

3、 細(xì)胞免疫機(jī)制 胸腺因素 MG患者中80%有胸腺組織病理學(xué)改變，其中15%為胸腺瘤，其余為胸腺組織增生。,病理改變,病理 肌纖維 本身病變不明顯，有時(shí)呈局灶性炎性變。纖維間、小血管周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞聚集。 神經(jīng)肌肉接頭處 終板柵變細(xì)、水腫和萎縮。 胸腺 淋巴小結(jié)生發(fā)中心增生，部分合并胸腺瘤。,臨床表現(xiàn),女性多于男性，1.5:1，20-40歲多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為骨骼肌的無(wú)力和易疲勞性。癥狀常波動(dòng)起伏，

4、呈現(xiàn)“朝輕暮重”、重復(fù)活動(dòng)后加重、休息后減輕的臨床特征。以眼外肌為首發(fā)癥狀者最常見(jiàn)，其次為延髓肌和肢帶肌。眼外肌受累表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、斜視；咀嚼肌和咽喉肌受累出現(xiàn)咀嚼、進(jìn)食和吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音不清；面肌受累則表情缺乏，閉目無(wú)力；胸鎖乳突肌及斜方肌受累則出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭和聳肩無(wú)力；四肢肌受累時(shí)以近端無(wú)力為重，表現(xiàn)為易跌，上樓困難等。如侵犯呼吸肌則早期表現(xiàn)用力活動(dòng)后氣短，嚴(yán)重時(shí)靜坐、靜臥也覺(jué)氣短、紫紺甚至出現(xiàn)呼吸麻痹。偶有影響心肌，可引起

5、突然死亡。本病多數(shù)起病隱襲，常以一組肌肉開(kāi)始，逐步累及其他組，少數(shù)病人出現(xiàn)肌肉萎縮。,改良Osserman分型,I型（眼肌型） 只有眼肌的癥狀和體癥，無(wú)死亡。IIA型（輕度全身型） 發(fā)作慢，常累及眼肌，逐漸影響骨骼肌和延髓肌。無(wú)呼吸困難，對(duì)藥物反應(yīng)好，病死率低。IIB型（中度全身型）累及延髓肌，呼吸尚好，對(duì)藥物反應(yīng)差。活動(dòng)受限，病死率低。III型（重度激進(jìn)型） 急性起病，進(jìn)展快，多于起病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)球麻痹，呼吸麻痹。胸腺瘤發(fā)生

6、率最高?；顒?dòng)受限，對(duì)藥物治療療效差，但病死率低。IV型（遲發(fā)重癥型） 多在兩年內(nèi)由I型、IIA型、IIB型發(fā)展到球麻痹，呼吸麻痹。對(duì)藥物反應(yīng)差，預(yù)后不佳。V型（肌萎縮型） 起病半年后，出現(xiàn)肌委瑣。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌電圖檢查 重復(fù)電刺激試驗(yàn) 單纖維肌電圖 微小板終電位 終板電位血液檢查 AchR-Ab(+) (IL-2R) 免疫病理學(xué)檢查 神經(jīng)-肌

7、肉接頭活檢胸腺的影象學(xué)檢查 5-18%有胸腺腫瘤，70-80%有胸腺增生。,,,,診斷,根據(jù)臨床上好發(fā)肌群的無(wú)力現(xiàn)象，同時(shí)有晨清暮重，休息后減輕，活動(dòng)后加重的特點(diǎn)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)其他陽(yáng)性體征，可考慮此診斷。騰喜龍?jiān)囼?yàn)新斯的明試驗(yàn)鑒別診斷 腦干或顱神經(jīng)病變 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎 突眼性眼肌麻痹 Lambert-Eaton綜合征,治療,治療原則 1、提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)的安全性 2

8、、免疫治療：胸腺摘除，胸腺放療和抗胸腺淋巴細(xì)胞血清等。 3、危象的處理 保持呼吸道通暢，控制肺部感染。 4、避免使用產(chǎn)生和釋放乙酰膽堿的抑制劑，阻滯乙酰膽堿受體和肌肉反應(yīng)的藥物，以避免降低安全系數(shù)。內(nèi)科治療 1、膽堿酯酶抑制劑（ChEI）如吡啶斯的明、新斯的明。 2、腎上腺皮質(zhì)激素 抑制自身免疫反應(yīng)。 3、免疫抑制劑 4、血液療法：血漿交換療法或大劑量注射免疫球蛋白。,外科治療

9、 1、手術(shù)適應(yīng)癥 成人一旦發(fā)展為全身型，應(yīng)盡快手術(shù)治療。兒童因擔(dān)心胸腺切除后免疫缺陷，故應(yīng)謹(jǐn)慎，但兒童眼型肌無(wú)力藥物治療無(wú)效也應(yīng)考慮手術(shù)切除。 2、術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)盡量改善患者一般情況。 3、胸腺切除術(shù) 原則是盡可能完全切除胸腺組織。 1）經(jīng)頸部胸腺切除術(shù) 切口美觀，但縱隔易殘留胸腺組織，易復(fù)發(fā)，現(xiàn)已少用。 2）經(jīng)胸骨正中切口胸腺切除術(shù) 早期手術(shù)，切除完全，術(shù)后肺部并發(fā)癥少。

10、 4、術(shù)后處理 當(dāng)天肌注新斯的明10mg 術(shù)后第一天口服術(shù)前半量 術(shù)后第三天恢復(fù)術(shù)前全量 2-4周逐步減量 5、手術(shù)療效 半年內(nèi)波動(dòng)較大，2-4年逐漸穩(wěn)定，5年后57-96%有效，其中20-46%完全康復(fù)，50%繼續(xù)用藥后無(wú)癥狀或改善，4%無(wú)效。,麻醉中所面臨的主要問(wèn)題,全身肌無(wú)力可能合并心肌病變可能合并胸腺瘤或胸腺增生可能合并其他自身免疫性疾病,麻醉管理,重點(diǎn)：維護(hù)殘存的肌力，避免各種可能誘發(fā)或加重肌無(wú)

11、力及抑制呼吸功能的因素，防止肌無(wú)力危象和呼吸衰竭的產(chǎn)生。術(shù)前應(yīng)注意以下方面： 1、是否發(fā)生過(guò)肌無(wú)力危象，是否合并心肌病變、胸腺瘤以及其他自身免疫性疾病，是否合并肺部感染。 2、全面掌握患者治療經(jīng)過(guò)和用藥情況。 3、了解四肢肌力，以便與術(shù)后對(duì)照。糾正水電異常，避開(kāi)月經(jīng)期，緩解病人緊張情緒。 4、術(shù)前用藥：減少鎮(zhèn)靜藥用量，避免麻醉鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)應(yīng)用阿托品，以對(duì)抗新斯的明的毒覃堿樣作用。使用最小有效劑量的抗膽堿酯酶藥以

12、維持足夠的通氣功能和吞咽咳嗽能力。,麻醉藥物的選擇,肌松劑：去極化肌松劑 抵抗作用，效果減弱或易移行于雙相阻滯。 非去極化肌松劑 敏感性高，小劑量可引起長(zhǎng)時(shí)、嚴(yán)重的作用。醚類(lèi)吸入麻醉藥可增加肌松作用。靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥常不表現(xiàn)肌松作用，但應(yīng)注意此類(lèi)藥物均有不同程度的呼吸抑制作用。異丙酚可在麻醉誘導(dǎo)時(shí)有效抑制咽喉與氣道反射，有利于氣管插管，且蘇醒迅速，藥物殘留少。,重癥肌無(wú)力患者慎用的藥物,MG患者在術(shù)中使用具有神

13、經(jīng)肌肉阻滯作用的藥物應(yīng)謹(jǐn)慎：1）抗心律失常藥 奎寧、喹尼丁可抑制纖維沖動(dòng) 普魯卡因酰胺減少節(jié)后神經(jīng)末梢Ach的釋放。2）抗生素 鏈霉素、新霉素、慶大霉素、腸黏菌素阻礙Ach釋放加重肌無(wú)力。3）降壓藥 胍乙啶、六羥季胺、單胺氧化酶抑制劑可增強(qiáng)非去極化肌松劑的作用。4）利尿藥 噻嗪類(lèi)和速尿可導(dǎo)致低血鉀而加重癥狀。術(shù)后腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇和甲狀腺素可使病情惡化，應(yīng)慎用。嗎啡和鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸有抑制作用，應(yīng)慎用，但地西泮相對(duì)安全。,麻醉

14、誘導(dǎo)及維持,誘導(dǎo)盡量采用清醒插管，也可采用小劑量鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥配合表面麻醉下完成插管。若快誘導(dǎo)插管，應(yīng)采取最小劑量的藥物，盡量避免用肌松劑，若肌松不滿(mǎn)意，可在嚴(yán)密肌松監(jiān)測(cè)下給予最低必要?jiǎng)┝糠侨O化肌松劑 。麻醉維持：胸腺切除術(shù)可不用肌松劑，腹部等需要肌松的手術(shù)，揮發(fā)性吸入麻醉劑或加上硬膜外阻滯常能達(dá)到充分肌松，必要時(shí)亦可在嚴(yán)密肌松監(jiān)測(cè)下給予小劑量非去極化肌松劑 。術(shù)畢待肌松與咽喉反射恢復(fù)后方可拔除氣管導(dǎo)管，并送入ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，制定

15、合理術(shù)后呼管理計(jì)劃。若剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦合并肌無(wú)力，嬰兒可從胎盤(pán)獲取AchR抗體而出現(xiàn)暫時(shí)重癥肌無(wú)力癥狀，必須配備專(zhuān)門(mén)的新生兒醫(yī)生搶救，新生兒癥狀多于出生后六周左右消失。,重癥肌無(wú)力術(shù)后呼吸管理預(yù)測(cè)評(píng)分,肺活量占預(yù)測(cè)值% > 80%/ 60-70% 0/2（%VC ） 300mg/d

16、 1合計(jì) 19(總分大于6分時(shí)術(shù)后常需呼吸機(jī)治療),,,,重癥肌無(wú)力危象,重癥肌無(wú)力危象指急驟發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，出現(xiàn)呼吸麻痹，不能維持正常換氣功能，并可危及病人生命，是該病死亡的常見(jiàn)原因?？煞譃椋?肌無(wú)力危象 膽堿能

17、危象 反拗危象,重癥肌無(wú)力危象的急救,肌無(wú)力危象 疾病發(fā)展的表現(xiàn)。多由感染、漏服或停用抗膽堿酯酶藥物、月經(jīng)、分娩、應(yīng)用呼吸抑制劑、情緒抑郁等誘因引起。騰喜龍?jiān)囼?yàn)癥狀短暫而明顯好轉(zhuǎn)。膽堿能危象 過(guò)量引起，多在一小時(shí)內(nèi)有應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物史，除肌無(wú)力癥狀外，尚有膽堿能中毒癥狀，表現(xiàn)為瞳孔縮小、出汗、唾液增多、肌顫等M和N樣副作用。騰喜龍?jiān)囼?yàn)癥狀加重或無(wú)變化。阿托品0.5mg靜注，癥狀好轉(zhuǎn)。反拗危象 見(jiàn)于嚴(yán)重全身型患者，

18、多在胸腺手術(shù)后、感染、電解質(zhì)紊亂或其他原因引起。表現(xiàn)為藥物劑量未變，但突然失效。檢查無(wú)膽堿能副作用，騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)變化。,確診立即給予新斯的明1mg，接下來(lái)0.5mg/0.5h，好轉(zhuǎn)后改口服適當(dāng)劑量。治療肺部感染等并發(fā)癥。靜脈注射阿托品1-2mg，根據(jù)病情每小時(shí)可重復(fù)一次，直至出現(xiàn)輕度阿托品化。再根據(jù)騰喜龍?jiān)囼?yàn)的反應(yīng)，給予新斯的明，并謹(jǐn)慎調(diào)整用量。立即停用有關(guān)藥物，給予人工呼吸和靜脈補(bǔ)液。穩(wěn)定生命體征，保持水電解質(zhì)平衡。2-3天后

19、，重新確立抗膽堿酯酶藥物用量。,,肌無(wú)力危象與膽堿能危象的鑒別,肌無(wú)力危象 膽堿能危象原因 Ach分泌過(guò)少 膽堿酯酶不足,Ach作用過(guò)度臨床表現(xiàn) 眼瞼下垂,發(fā)音 毒覃堿樣癥狀:出汗,流淚,流涎 障礙,呼吸困難, 痙攣性腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐, 面肌,咬肌及呼 尿頻,大小便失禁

20、,氣道分泌物 吸肌肌力低下, 增多等。 煙堿樣癥狀:肌 口腔內(nèi)與氣道 纖維束性痙攣,發(fā)音障礙,吞咽 內(nèi)分泌物咳出 困難,中樞神經(jīng)癥狀等 困難,全身衰弱 瞳孔 正?；蛏⒋?縮小用膽堿酯 改善